住院核对表
住院床号登记核对表
住院床号核对表
床号16 3月28日 3月29日 3月30日 3月31日 4月1日 4月2日 4月3日 4月4日 4月5日 4月6日 4月7日 4月8日 4月9日 4月10日 4月11日 4月12日 4月13日 4月14日 4月15日 4月16日 4月17日 4月18日 4月19日 4月20日 4月21日 4月22日 (注：在院打√，出院打× ，做好出入院床号登记、核对，切记不可一张床同时住两个患者情况！及时做好病例书写工作，切记！切记！切记！) 床号17 床号18 床号19 床号20 床号21 床号22 床号23 床号24 床号25 床号26 床号27 床号28 床号29 床号30
住院医疗费核报表
附件三
昆明市离休干部医疗保障住院医疗费核报表
单位名称（盖章)： 单位编码： 住院核报人数： 200 年 季度 (包留小数点后两位)
经办人: 审核人: 报表时间：200 年 月 日
填表说明：
1、单位核报时应提供的材料：住院发票、出院证原件及复印件、住院明细单及相关审批单。
(住院明细单使用《昆明市城镇职工基本医疗保险住院药品费用明细单》、《昆明市城镇职工基本医疗保险住院检查治疗费用明细单》）
2、就诊医院应填写的全称（以住院发票图章名称为准）。
3、主要诊断以出院证为准。
宁德基本医疗保险参保人员异地医疗住院核对表.doc
宁德市基本医疗保险参保人员异地医疗住院核对表
姓名性别年龄参保类别城镇职工□城乡居民□
此次异地就医医院医院等级病区床号住院号
居民身份证号码
电话1、（手机）2、
入院诊断出院诊断
病情摘要
经治医师签名：科室主任签名：
年月日年月日
经核对确认，左边身份证复印件与
住院患者一致，经治医生（或科主任）
签名：
身份证（或医疗保险卡）复印粘贴处
年月日
经治医院医保办（医务科）确认盖章（压
左边身份证复印件）
年月日
说异地医疗参保人员住院应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医管经办机构方予受理此次住院费用结算。
明
异地医疗参保人员住住院医疗费用报销：参保人员在异地（不含境外）所发生的医疗费用在费用发生后原则上在一个月内持以下材料到参保地
医管中心报销（报销受理终结日为次年的 3 月 31 日）。
□1. 《宁德市基本医疗保险转诊转院申请表》；
□2. 医疗费用发票；
□3. 医疗费用汇总清单；
□4. 疾病诊断证明书；
□5. 出院小结（出院记录）；
报
□6. 长短医嘱复印件 ;
销
所□7. 如有手术治疗，需提供手术记录单；如有放射治疗，需提供放疗记录需单；
材
□8. 《宁德市基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表》；
料
□9. 城乡居民参保人员应提供医疗保险证及参保发票；
□10. 本人工作单位的开户银行及账号（即对公账号），若无单位则提交本
人身份证复印件与参保地农业银行或兴业银行账号复印件（注明户名、开户
行、账号）。
手术患者交接核对单
平武县中医医院手术患者交接核对单患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：诊断：手术名称：病房护士/手术室护士核对内容患者核对内容带入物品口姓名口性别口年龄口病室口床号口住院号口诊断口手术时间口手术名称口手术部位口病历口检查患者皮肤准备情况口术前用清洁剂和温水彻底进行皮肤清洁(包括脐部) 口皮肤完整口破损部位/面积口术前用药：口特殊用药：口更衣口戴手术帽口腕带下列物品是否除去：口内衣裤口假牙口眼镜口金属物品口首饰X片张口术前医嘱执行情况口禁食小时口药物过敏试验口备血口术前四项化验单CT片张静脉通路部位：口上肢口下肢口颈内外口股静脉MRI片张其它：病房护士签名/日期时间签名：年月日手术室护士签名/日期时间签名：年月日手术室护士核对内容病房护士核对内容口核对患者身份正确口核对患者身份正确未用完的药：口有口无药名：未用完的药：口有口无药名：未用完的血制品：口有口无口未输血剩余量：红细胞( )u 血浆( )m1 未用完的血制品：口有口无口未输血剩余量：红细胞( )u 血浆( )m1术中用药有无过敏：口无口有术中输血有无过敏：口有口无病室用药有无过敏：口无口有病室输血有无过敏：口有口无口皮肤完整口破损口皮肤完整口破损手术带回：X片 CT MRI 手术带回：X片 CT MRI 止痛泵：口硬膜外口静脉止痛泵：口硬膜外口静脉静脉通路部位：口上肢口下肢口颈内外口股静脉静脉通路部位：口上肢口下肢口颈内外口股静脉其它：其它：手术室护士签名：年月日病房护士签名：年月日注：医务人员要认真核对，手术患者病区、床号、住院号、手术日期、手术间、术前诊断、手术名称、手术部位和麻醉方式，并签字确认；病人送回病房交接班要做好床边交接班，并签字确认。
在口内打钩以示执行或所在部位。
福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表
签名:
年月 日
参保地(或就医地)医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见
部门负责人:经办人:
年 月 日 年 月 日
说 明
1.参保人员住院治疗的,应在住院之日起三个工作日内填写本表,报参保地医保经办机构备案核查。
2.在本省医保联网地区持异地就医卡住院结算者,本表由收治医院报医疗地医保经办机构备案,作为医疗费用结算的依据。
福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表
姓名
性别
年龄
单位
就医医院名称
医院级别
入院日期
病区
床号
住院号
出院日期
医疗保险卡号或
有效身份证明号码
电话(手机)
1.
2.
入院诊断பைடு நூலகம்
出院诊断
身份证(或医疗保险异地就医卡) 复印件粘贴处
经核对,身份证件与住院患者一致。
经治医生(或科主任)签名:
年月 日
经治医院医保办(医务科)盖章
基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表,住院核对表
经核实，住院参保人提供的户口本、身份证、社会保障卡及其父母或 监护人身份证（随母报销另需审核出生医学证明）原件内容一致。 科室核对 主管医 签字 生： 年 月 日 护士 长： 年 月 日
参保人员住院身份核对表
姓名 参保类型 住院诊断 住院号 社保卡号 口城乡居民 性别 口城镇职工 医院名称 住院科室 住院时间 电话 （手 机） 患者（监护人）承诺书 年龄
郑重承诺本人提供的患者身份资料、证件 与本人一致，如有冒名、造假等情况，费用 自理，愿承担相应的法律责任。
身份证复印件粘贴区
承诺人（监护人）签名： 日期：
手术患者及物品交接核查表
手术安全核查表 全身皮肤情况 完整 破损 c㎡ c㎡ 度
ห้องสมุดไป่ตู้
支/瓶 胃管 留置针
O型 尿管
AB型 营养管
红细胞悬液： 无） 有创血压
单位
手术切口情况 敷料包扎：良好 差 渗血：有 无 引流条：有 无 / 腹腔引流管（ 个）
置管情况（有
深静脉置管
胸引管
压疮/破损：面积 灼伤：面积
其他：
核对者签名：手术室：
病区护士：
手术患者及物品交接核查表
科室： 接患者时间： 腕带信息 准确 相符 患者姓名： 年 月 病历资料 体温单 医嘱单 完整 压疮/破损：面积 c㎡ CT片 X线片 破损 度 压疮 部位： 性别： 日 时 病员服 有 无 年龄： 分 静脉输液 有 无 住院号： 床号： 诊断： 患者意识：清醒 血液制品（有 A型 支/瓶 手术区皮肤情况 皮肤准备： 良 差 切口定位标示：有 无 胃管 O型 B型 AB型 全血： 红细胞悬液： 置管情况（有 留置针 尿管 无） ml 血浆： 单位 无） ml 昏迷 拟行手术名称： 术中带药（有 无） 名称：
输液泵：有 无
全身皮肤情况
其他：
核对者签名：手术室： 送患者时间： 腕带信息 准确 年 月 病历资料 体温单 医嘱单 相符 CT片 X线片 有 无 输液泵：有 压疮 部位： 度 部位： 无 日 时 病员服 分 静脉输液 液体 血液制品
/ 已行手术名称： 带回药品（有 无） 名称： A型
病区护士： 患者意识：清醒 血液制品（有 B型 全血： 无） ml 血浆： ml 未清醒 昏迷
三明市基本医疗保险人员异地住院核对表
(1)因病情需要转外就医的,须提供《三明市基本医疗保险分级诊疗转诊证明》；(2)自行转外就医人员需提供《三明市基本医疗保险参保人员异地就医住院核对表》；(3)外伤患者需提供书面的受伤情况说明、《外伤性疾病确认书》、《保证书》、入院记录及门急诊病历。
报销类型（由报销人员确认）：□异地安置□转院转诊□自行转院□其他
附：参保人员报销须提供以下相关材料：
1、基本材料：
(1)患者本人的社会保障卡或新农合参合证原件；(2)住院医疗费用发票原件；(3)住院费用汇总明细清单；(4)疾病诊断证明书；(5)出院记录（即出院小结）；(6)患者本人银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印；(7)患者本人及代办人身份证复印件。
三明市基本医疗保险人员异地住院核对表
姓名
性别
年龄
身份证号
单位或参保地
电话
就诊医院名称ຫໍສະໝຸດ 电话医院级别病区（科室）
床号
住院号
入院诊断
出院诊断
身份证复印件粘贴处
经核对确认左边身份证件与住院患者一
致，本次住院医疗费用元。经治医
生（或科主任）签名
年月日
经治医院医保办（医务科）盖章
（压左边证件复印件）
签名：
年月日
手术安全核对表
全血 □ ml
其它：有□ 无□
内容
手术医师、麻醉医师及护士共同确认：
术后诊断
实施手术名称
手术切口部位、长度
清点手术用物
数量正确 □
数量不正确 □
（X-ray和签名 ）
手术标本确认
患者姓名
病案号
标本名称
数量、大小
送检组织学是□ 否□
引流管有□ 无□
部位
尿管有□ 无□
其它医用管道
病人去向
回病房 □
手术医师陈述：
预计手术时间 min
预计失血量 ml
强调关注点及对策
麻醉医师陈述：
强调关注点
应对方案
手术护士陈述：
物品灭菌合格是□ 否□
仪器设备完好是□ 否□
应对方案
术前60分钟内给予预防性抗生素
是□ 否□
相关影像资料准备完善
是□ 否□
计划成分输血
红细胞□ 白细胞 □
血小板□ 血浆 □
白蛋白□ 凝血因子□
ICU □
其它：有□ 无□
内容
手术医师签名：
麻醉医师签名：
巡回、器械护士签名：
手术安全核对表
患者姓名性别 年龄 住院号 科室
日期
术前诊断
拟实施手术名称
1.麻醉术前（开始）
2.手术（皮肤）切开之前
3.手术结束时
麻醉医师及护士共同确认：
患者身份 □
手术部位 □
手术方式 □
麻醉知情同意 □
手术知情同意 □
手术部位标识
是□ 否□
生命体征监测建立
是□ 否□
静脉通道建立完成
是□ 否□
气道障碍或呼吸功能障碍
有□ 设备/提供支持□
入院患者信息核对表
会理成功医院入院患者信息核对
表特别说明：为适应全国联网结算的新形势，防止冒名顶替住
院的骗保行为发生，所有入院患者均应填此表，并由两名医务
人员签字确认，所有应填项目均应填写完整，确因患者无法提
供相关资料，项目无法填写完整的应在所在位置上写明原因，
此表应归入病历档案备查。
“”为勾选项。
患者：，性别：，民族：，
年龄：岁，居住地址:，身份
证号码：，参保性质：本县城镇
职工基本医保，本县城乡居民医保，统筹区内医保，异地医保，医保证卡号：；入院时间：，入住科室：，我科已对患者身份信息进行了核对，入院患者身份信息与身份证所示信息（相符，不相符）。
核对人（医生，护士）签名:核对人（医生，护
士）签名:会理成功医院
年月日。
三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表
(1)因病情需要转外就医的,须提供《三明市基本医疗保险分级诊疗转诊证明》；（2）、未经转院住院治疗的人员须在住院之日起10日内到参保地的医保经办机构办理异地住院登记报备手续（可由所在单位或社会化管理机构或委托他人代办），提供住院病案首页、入院记录及门急诊病历；（3）、外伤患者需提供书面的受伤情况说明、《外伤性疾病确认书》、《保证书》、入院记录及门急诊病历。
（三明市医疗保障基金管理中心待遇科）
三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表
三明市基本医疗保险参保人员异地住院核对表
姓名
性别
年龄
身份证号
单位或参保地
电话
就诊医院名称
电话
医院级别
病区（科室）
床号
住院号
入院诊断
出院诊断
身份证复印件粘贴处
经核对确认左边身份证件与住院患者一致，本次住院医疗费用___________元。经治医生（或科主任）签名
年月日
经治医
报销类型（由报销人员确认）：□异地安置□转院转诊□自行转院□其他
附：参保人员报销须提供以下相关材料：
1、基本材料：
(1)患者本人的社会保障卡或新农合参合证原件；(2)住院医疗费用发票原件；(3)住院费用汇总明细清单；(4)疾病诊断证明书；(5)出院记录（即出院小结）；(6)长短期医嘱；(7)患者本人银行存折账户复印件或卡正面与身份证并列复印；(8)患者本人及代办人身份证复印件;
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签名： 年 参保地医疗保险经办机构医疗管理部门核对意见 月 日
经办人： 年 说明 月 日
部门负责人： 年 月 日
1、此表应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医疗保险经办机构方予受理此次住 院医疗费用结算。 2、出院后持本表、住院发票、医疗费用总清单、住院医嘱单、出院小结（上述材料均须 加盖医院公章）、医保卡及本人农业银行帐号到市医保中心结算医疗费用。
福州市医疗保险管理中心 地址: 古田路12表时间： 姓名 异地就医医院名称 病区 身份证号码 医疗保险卡号码 入院诊断 出院诊断 经核对确认，左边身份证复印件住 院患者一致。 床号 性别 年龄 单位 医院级别 住院号 联系电话 手机 年 月 日
经治医生（或科主任）签名： 身份证（或医疗保险卡）复印件粘贴处 年 月 日 经治医院医保办（医务科）确认盖章 （压左边身份证复印件）