病危病重告知书

病危(重)告知书

泉塘社区卫生服务中心
病危（重）告知书
姓名______性别：____年龄：____科别：_____病室：_____床号：_____ 临床诊断：__________________________________________________ ____________________________________________________________ __________________________________________________________
目前患者病情危重,且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或多种危及生命的并发症:
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象。

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝。

3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克。

4、弥漫性血管内凝血（DIC）。

5、多器官功能衰竭，导致死亡。

6、糖尿病酮症、酸中毒，低血糖性昏迷、高渗性昏迷。

7、其他未能预料之疾病。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员会全力抢救，如发生意外或死亡，院方不承担任何责任，家属表示理解，签字代表法律效应。

患者或法定代理人签名________________ 医师签名_____________ 与患者本人关系______________________ 谈话地点_____________ 联系人电话__________________________ 医师电话____________ 年月日时分年月日时分。

病情通知书

病情通知书篇一：病情危重通知书XX医院装订线篇二：病情告知书病情告知书姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：一、目前主要诊断：二、简要病情分析：三、治疗方案及依据：四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：五、需要进行的重要特殊检查：六、疾病转归情况：七、个人需要注意事项：八、医生承诺1、证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。

2、持三级检诊制度，住院医生每日查看病人不低于二次。

3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。

4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员保持着装整洁，态度和蔼，务热情，精心诊治，杜绝使用不文明用语。

5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人宴请。

患者或家属签名：医师签名：日期：日期：安场镇中心卫生院安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表（医院留存医院社会发展部回访核对）转诊日期：年月日签章：安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表（医院留存医院社会发展部回访核对）安场镇卫生院长期医嘱单姓名年龄科室床号住院号安场镇卫生院护理记录单科室姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断：二、皮肤：1、正常2、压疮3、破损4、出血点5、红肿6、水肿7、三、管路护理：1、静脉置管2、胃管3、导尿管4、腹腔引流管5、盆腔引流管6、四、伤口敷料：1、干燥2、胃管3、渗液4、五、体位：1、平卧位2、半卧位3、仰卧位4、左侧卧位5、右侧卧位6、强迫体位7、六、处置：1、导尿2、灌肠3、吸痰4、药物外敷5、口服给药6、胃管注入7、抬高臂部8、七、安全措施：1、床栏2、药束带3、八、基础护理：1、会阴护理2、洗脸和梳头3、口腔护理4、尿道护理5、皮肤护理6、指/趾甲护理7、床上擦浴8、床上洗头9、九、入。

病人病危通知书范文5篇

病人病危通知书范文5篇通知事项的文书是以书面告知的形式，送达到被告知人的手里和关于某事物的正式或非正式的警告或告知书。

下面是小编为大家整理的病人病危通知书范文，希望能帮助到大家!病人病危通知书范文1________亲属：患者_________同志(先生、女士)，身份证号码：_____________，现在我院_______科住院治疗，诊断为____________________，虽经积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。

同时向您告知：为抢救患者，医院在不能事先征得您的同意的情况下，将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，请在接到“病危通知书”后立即告诉我科。

主治医生或获得授权的医务人员签字：_____________患者家属/监护人签字：_____________ 与患者关系：_____________ 签字时间：_____ 年_____月_____日_____ 时_____分_______医院__________科(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)病人病危通知书范文2卫生院病危通知书姓名：性别：年龄病历号尊敬的患者家属或患者法定监护人及授权委托人：您好!您的家人现在我院科治疗。

目前诊断为：虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：①肺性脑病、严重心律失常、心衰、心肌梗死、高血压危象;②上消化道出血导致的出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝;③感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克;④弥散性血管内凝血(DIC);⑤多器官功能衰竭⑥糖尿病酮症酸中毒，低血糖昏迷、高渗性昏迷;⑦其他难以预料的意外情况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

病重告知书

病重告知书
姓名: 性别: 年龄: 岁
科别:心病科病室:心病科病区床号:
住院号:
临床诊断：
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、心跳骤停、猝死、高血压危象。

2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝。

3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克、肺性脑病、昏迷。

4.弥散性血管内凝血（DIC）。

5.多器官功能衰竭。

6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗透性昏迷。

7.其他。

住院期间请24小时留陪护，避免私自外出，预防跌倒，以防出现一起意外。

根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

患者或法定代理人签名：医师签名：唐芳
与患者本人关系：关系谈话地点：医师办公室
联系人电话：
年月日时分年月日时分。

病危告知(脑出血)

鞍山市长大医院重症医学科危重病人告知书姓名性别年龄科别ICU 床号住院号入院时间：入院诊断：急性左侧丘脑出血破入脑室高血压病患者因“突发右侧肢体活动不灵伴呕吐0.5小时”入院，发病伴呕吐，呕吐物为咖啡样胃内容物。

现查体：P 77次/分，BP214/106mmHg,SPO2 99%.嗜睡状态，呼唤睁眼，不能言语，左侧肢体可配合握手，右侧肢体刺痛伸直，双侧瞳孔等大，直径约 2.5mm，,对光反射存在，颈强，呼吸节律齐，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心率77次/分，心律齐，心音可，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌张力可，肌力检查不合作，右侧Babinski 征阳性。

本院头CT：左侧丘脑片状高密度影，双侧侧脑室、第三、四脑室内见大量高密度影，中线无明显移位。

目前状况及抢救治疗意见：患者出血量大，脑室铸型，请脑外科看患者，目前可保守治疗，动态观察神志、瞳孔变化，适时复查CT，必要时手术治疗，手术事宜由脑外科另行详细交代。

非手术治疗包括降颅压、止血、控制血压、控制血糖、神经保护、自由基清除、吸氧、监测生命体征、镇静、镇痛、抗炎等，必要时机械通气治疗。

脑出血不仅能够带来神经功能缺失（意识障碍、呕吐、抽搐发作、偏瘫失语、中枢性高热、呼吸不规则等生命体征变化），还可能合并其他系统损伤，糖代谢异常、离子紊乱、心功能不全、肺部感染等、甚至危及生命。

病情极其危重，随时有生命危险。

治疗期间可能因再出血、脑水肿、脑积水、脑梗塞、肺栓塞、多器官功能衰竭等致病情加重甚至危及生命。

治疗费用高，预后差。

交代医生签字：上级医生签字：年月日患者签字：年月日代理人签字：与患者关系年月日医院意见：（必要时批示）年月日。

医疗卫生机构统一标准版医疗文书

4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
（2）血型：___________________________________________________________________
（3）输血史：________________________妊娠史：
（4）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV
□HBsAg□HBsAb□HBeAg
医护人员签名签名日期年月日
中江县医疗卫生机构统一标准版医疗文书
病危病重通知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为。
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、多器官功能衰竭；
6、糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

病危病重通知书范文

病危病重通知书范文尊敬的家属：非常抱歉地告诉您，您的亲人最近的病情非常严重，已经进入了病危或者病重的状态。

他/她的身体功能已经受到了严重的损害，生命危险非常高。

在这个非常艰难和痛苦的时刻，我们必须向您提供这份病危或者病重通知书。

首先，我们需要明确病危和病重的定义。

病危指的是患者的病情已经非常严重，生命危险高于90%。

病重则是指患者的病情严重，但是生命危险在50%至90%之间。

在这两种情况下，患者需要得到及时的治疗和关怀。

根据我们的观察和分析，您的亲人的病情属于病危或者病重。

他/她已经出现了多个重要器官功能衰竭的症状，如呼吸衰竭、循环衰竭等。

多次的精密监测和检查结果显示，他/她的身体机能已经严重受损，治疗的效果也非常有限。

在这样的情况下，我们建议您和家庭成员能够尽早与病人进行积极的沟通与交流。

首先，尽可能详细地向患者讲解他/她目前的病情和病情的严重性。

确保患者和家人之间能够建立起开放和真实的沟通，使患者能够理解自己的病情，并能够对接下来的治疗和护理做出明智的决策。

同时，我们建议您与家庭成员一起制定一个全面的治疗计划和护理方案。

与医护人员一起讨论，了解当前治疗措施的效果以及可能的治疗选择。

考虑到患者的病情和个人意愿，制定一个适合患者的治疗方案，以提供最佳的治疗效果和生命质量。

此外，我们也希望您和家人能够密切关注患者的各项生活指标和身体状况的变化。

及时向医护人员汇报患者的病情变化，以便随时进行必要的治疗调整。

在这个过程中，我们鼓励您积极参与医疗团队的讨论和决策，以确保患者得到最佳的护理和治疗。

最后，我们希望您能够坚强面对这个艰难的时刻，并尽量保持积极乐观的态度。

我们理解您的内心可能充满了忧愁和不安，但我们也相信，在科学治疗和精心护理的支持下，患者有机会战胜病魔，重回健康的轨道。

非常感谢您对我们医院的信任和支持。

我们将竭尽全力为您的亲人提供最好的医疗和护理。

同时，也请您理解，病危或病重的状态给患者和家人都带来了巨大的心理和生理压力。

感染性疾病科多种知情同意书

病危病重告知书注：病危病重告知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。

自动出院或转院告知书回绝或放弃医学治疗告知书胸腔穿刺术知情同意书输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/ 血液制品治疗。

输血治疗是确保临床有效治疗得以顺利进行的重要方法之一，亦是急救急、危、重症患者生命的必要手段。

⒈患者基本状况：诊疗：血型：输血史：妊娠史：.输血前检查：□ALT U/L □抗-HCV □HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBcAb□梅毒□HBeAb⒉拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其它：治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确阐明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽通过采供血机构按国标进行严格检测，但受到现在科技水平的限制，现有的检查手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此输入通过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传输传染性疾病；同时，可能发生不良反映。

医生告知我，以下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的状况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.我理解任何所用药品都可能产生副作用，涉及发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反映；严重时可引发休克；2)发热反映；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB 病毒感染；7)其它输血不良反映及潜在血源感染；除上述状况外，本医疗方法尚有可能发生的其它并发症或者需要提请患者及家眷特别注意的其它事项，如3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

商丘市中医院病重告知书

商丘市中医院病重告知书姓名：性别：年龄：岁科别：急诊科床号：初步诊断：尊敬的患者及家属：您好!您的家人现在我科住院治疗，目前病情危重，病情随时可能进一步恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，特此告知，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

上述情况一旦发生，我们将会尽我科的医疗措施、规范全力抢救。

同时向您告知：根据我国法律规定，如果患者病情突变，为抢救患者，医生可以先行采取抢救措施，然后履行告知义务，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持。

如您还有其他要求，请在接到本通知后立即告诉医生。

医师签名：年月日时分家属签名：年月日时分家属与患者关系：地点：医生办公室商丘市中医院急诊留观病历病历号：床号：商丘市中医院急诊科授权委托书商丘市中医院自动出院同意书姓名性别年龄岁住院号兹证明患者(或法定监护人／委托代理人)已年满18周岁，将拒绝医院的医疗服务，并在违背医务人员意见的情况下离开医院。

已被告知自动出院可能对病人健康甚至生命安全造成危险及不良后果，危险及不良后果包括但不限于：1．对病人的生命安全构成严重危害，有可能导致或促进死亡；2．使病人原有疾病的治疗中断，病情可能出现反复，甚至有可能进行性加重，使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；3．有可能导致病人出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、痛疼等各种症状加重或存在时间较长；4．有可能导致病人某个或多个器官功能减退，部分或全部功能丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能出现障碍，诱发其他疾病、出血、休克等；5．有可能导致病人外貌的变化，且这种变化无法预料；6.有可能使原来各项治疗的花费变成浪费；医务人员已经详细介绍病人自动出院或转院后可能出现的问题。

家属或本人自愿承担病人自动出院或转院的所带来风险和后果，免除该医院及其医务人员对病人自动出院或转院产生的不良后果的一切责任。

下病危通知书规定

下病危通知书规定篇一：关于下达病危病重通知书的有关规定西安市第五医院关于下达病危、病重通知书的有关规定为了让危重病人在我院能够得到及时有效的救治，防范医患纠纷，根据卫生法律法规和医院相关管理规定，现就医师下达病危、病重通知书作出以下规定，请遵照执行。

第一条病危通知书是患者所患疾病可能危及生命时，由经治医师或值班医师向患者亲属或关系人告知所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，由患者亲属或关系人签署知情同意书。

第二条病危、病重通知书书写内容包括所患疾病的名称和风险程度、病情变化或发展出现危及生命的原因、通知日期和时间、患者亲属或关系人签名并注明与患者的关系、经治医师或值班医师签名并注明科室。

第三条病危、病重通知书必须由具有执业资格的医师签发，未取得执业医师资格的医师、进修医师和实习医师不得签发。

第四条下达病危、病重通知书时应进行有效沟通，及时告知家属患者所患疾病及其严重程度和危及生命的风险，并在长期医嘱和当日病程记录中记录。

第五条患者所患疾病或病情突然变化随时可能危及生命时，应立即下达病危通知书。

第六条患者所患疾病一般情况、生命体征比较稳定但随时可能发生病情变化时，应下达病重通知书。

第七条病人有如下情形在入院后应立即下达病危通知书，并至少经过72小时后方可撤销病危或改下病重通知书。

1、生命体征不平稳2、外伤（车祸、爆炸、高处坠落等）致重度颅脑损伤、胸部挫裂伤并内出血3、肺部感染并伴有高热的婴幼儿4、各种休克5、重要脏器出血、弥漫性血管内凝血（dic）6、意识障碍7、脑出血、脑梗塞8、急性心肌梗死、急性心衰、恶性心律失常9、全身多器官功能衰竭10、中、重度中毒11、肺栓塞12、急性、重症胰腺炎第八条病人如有以下情形入院后应下达病重通知书，并至少经过72小时后方可撤销病重。

1、有心脏病、高血压、冠心病及老慢支等陈旧性疾病并伴有心功能Ⅲ～Ⅳ级的六十岁以上老年人。

2、80岁以上老年人。

3、长期卧床的病人。

4、恶性肿瘤伴重要脏器转移。

看守所医务室病情告知书

看守所医务室病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：编号: 尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我医务室治疗。

目前诊断为：。

初步诊疗处理方案及意见如下：。

现将患者相关病情情况告知您如下1 、疾病存在不可控因素，预见性差，危害重；2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况：1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死；2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭；3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞；4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；5.感染中毒性休克、过敏性休克；6.弥漫性血管内凝血（DIC）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭；9.其他，。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救,但限于目前我医务室医疗技术条件，尽管我医务室医护人员会尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

请患者家属予以理解。

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。

我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。

患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。

医护人员签名：日期：年月日时分住院病人病情告知书。

病重(病危)患者离院承诺书

病重（病危）告知书及患者离院承诺书
患者黄方秀性别 :女男年龄:88岁入院诊断1、肺部感染 2、肝内外胆管结石3、梗阻性胆管炎 4、胆囊炎胆囊结石 5、高血压病3级极高危组 6、高血压心脏病7、肾结石 8、肺气肿 9、慢性胃炎由于患者病情危重医护人现在做如下相关风险讲解：
1、猝死、多器官功能衰竭、脑血管以外。

2、休克。

3、病情突发加重。

4、心功能不全。

5、治疗过程中突发死亡或效果及预后欠佳。

6、转运过程中及离院后可能发生呼吸、心跳骤停而死亡;
7、转运过程中及离院后可能发生呼吸衰竭、心功能不全、大出血、休克等严重并发症危及生命;
患方已充分理解患者病情及转运过程中、离院后的相关风险，患方自愿作如下承诺：离院之时起患方自愿承担离院所造成的一切不良后果。

病危病重通知书

病危病重通知书篇一：病重病危通知书病情告知书患者姓名：性别：年龄：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人现在我院骨一科住院治疗。

目前诊断为：。

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（dic）；5.多器官功能衰竭；6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7.其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。

请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。

请患者家属予以理解。

医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医师签名：签名日期：年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。

我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，不同意划×）：□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压□其他有创救治措施□药物性治疗对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。

病重病危告知书

2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
5、呼吸衰竭及多器官功能衰竭；6、糖尿病酮症ຫໍສະໝຸດ 酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；
7、其他。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我已了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：
玉山银康医院
病重、病危通知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为。虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医护人员签名签名日期年月日时分
（本通知书一式两份，医院、患者亲属各持一份）
□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤
□心脏按压 □临时起搏器 □其他有创救治措施。

病危通知书

患者家属或患者的法定监护人或授权委托人意见：
关于患者目前病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。当病情恶化需要紧急抢救时，我授权医务人员按照诊疗原则实施必要的抢救措施，包括药物抢救、紧急手术、气管插管、气管切开、心脏按压、电除颤、呼吸机辅助呼吸及其他有创救治措施。
医师签名：签名时间：年月日时分
本告知书一式三份，患者一份，病历中一份，科室存一份，由双方签名确认。
新化博翔医院病危□病重□通知书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别
年龄
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！
患者目前诊断为：（内容打印）
1、
经医护人员积极救治，病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的情况发生：（内容打印）
1、
2、
3、
4、
5、
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前医学技术条件，仍存在因疾病原因患者不幸死亡或致残的可能，请患者家属予以理解。
我拒绝接受的抢救措施和特殊要求如下（未填表示无）:
。
我了解患者病情危重，随时可能发生生命危险，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者方签名：。
与患者关系：签名时间：年月日时分
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

诊所危重病人告知书模板

诊所危重病人告知书模板尊敬的病人及家属：你好！根据我们医生团队对您目前的病情评估，我们不得不告知您一些严重的情况和相关建议。

以下是我们的观察结果和建议，请您仔细阅读和理解：1.病情评估：经过我们医生团队的全面评估，我们发现您的病情属于危重程度。

您目前的症状和体征明显反映了身体的紧急状况，需要及时的医疗干预和护理。

2.诊断结果：根据我们的初步诊断，你可能患有（疾病名称）或其他还未明确的疾病。

这些疾病对你的生命健康构成了严重威胁，需要立即采取措施进行治疗和护理。

3.医疗建议：作为医生，我们非常重视您的健康和生命安全。

为了彻底掌握和治疗您的疾病，我们建议您立即：1）住院治疗：根据病情的紧急性，我们建议您立即入院，并选择合适的医院进行治疗。

住院可以提供更全面和专业的医疗服务，以最大限度地降低风险和提高治疗效果。

2）遵循医嘱：请您严格遵循医生和护士的指导和建议，包括用药、饮食、休息等方面。

这些措施对您的康复起到至关重要的作用，我们希望您能积极配合。

3）监测病情：我们将密切观察您的病情变化，并随时调整治疗方案。

请您保持与医护人员的密切沟通，及时报告任何身体不适或症状变化。

4.家属关怀：我们了解这个消息对您和家人来说可能是个沉重的打击。

因此，我们将提供必要的心理支持和关怀，以帮助您度过这个困难的时刻。

同时，我们鼓励您向家人和朋友寻求支持和帮助，让他们陪伴您共同面对治疗过程。

请您相信，我们的医疗团队将尽全力为您提供最佳的医疗服务，并竭诚帮助您度过这个困难的阶段。

如果您对上述建议有任何疑虑或需要进一步解释，请随时与我们联系。

祝您早日康复！医生团队敬上。

危重病人外出检查告知书

危重病人外出检查告知书
姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
该患者在我科住院，目前病情危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，需离开病房行检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因（考虑辐射因素，气管插管患者在进行CT或MRI检查时须由家属手捏复苏球囊；在CT室及MRI室内无法进行心电监护等），亦无法挽救患者的生命。

已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。

患者（家属）意见：签名：
医师签名：
年月日。