病危病重告知书

人民医院急诊科

患者病重/病危告知书

患者姓名: ___________ 性别: ______ 年龄：____ 岁门诊号：_________

目前诊断:__________________________________________________________

尊敬的患者家属/授权委托人：______________

您好！你的家人目前在我院急诊科治疗，虽然经医护人员积极救治，但目前患者病情仍然极其危重，并且可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及生命的情况：

1、呼吸心跳骤停。

2、严重的脏器功能损伤乃至多脏器功能衰竭。

3、各种原因导致的休克。

4、严重的电解质紊乱及酸碱平衡失调。

5、各种病因所致的昏迷。

6、其他导致病情进一步恶化的状况。

上述情况发生会严重威胁患者生命，医护人员将竭尽全力抢救，在我国法律中规定，为抢救患者生命，医师可以在不征得您的同意，依据救治需要对患者进行抢救，并使用必需的药品和医疗仪器，然后履行告知义务，请您理解并积极配合医院的抢救工作。

如果您有需要了解的问题，请您在接到此通知后主动向医生询问;此外，尽管我院医护人员已全力抢救患者，但是由于目前医学科学技术条件的限制，患者仍然存在因疾病原因不幸死亡的可能，请家属予以理解。

患者家属/授权委托人签字：

与患者关系：

医师签字：

上级医师签字：

日期：年月日时分