骨科围手术期镇痛进展

骨科围手术期镇痛进展

作者：王锋,翁文杰作者单位：南京大学医学院附属鼓楼医院骨科，江苏南京210008

关键词：骨科,阵痛

骨科手术后病人的镇痛治疗有重要临床意义。一般来说，麻醉医生负责术中的镇痛，而术前、术后的镇痛则主要由骨科医生来完成。积极的围手术期镇痛可以降低心血管系统并发症、肺不张、肺部感染，以及降低下肢静脉血栓形成和肺栓塞的发生，促进功能锻炼，加快康复。

1 疼痛机制

各种化学、机械、或者热刺激能激活外周的伤害感受器，激活形成的冲动通过神经纤维传到脊髓背根神经节，然后由脊髓背角传向丘脑，经丘脑皮质束到达中央后回感觉区，产生疼痛感觉。因此，要达到镇痛目的，可通过以下三种方式：a)减少周围致敏;b)阻滞伤害感受传入;c)降低中枢兴奋性。

2 围手术期镇痛常用药物

2.1 非甾体类抗炎药(non steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs主要通过抑制环氧化物酶(cyclooxygenase，COX)，减少花生四烯酸向前列腺素转化，从而减少周围致敏而达到镇痛作用。COX有COX1和COX2两种同工酶，传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林等同时抑制COX1和COX2，而COX1主要分布在胃肠道，故易引起消化道副反应;目前选择性COX2抑制剂效果较好，副反应少，已成为临床医生的常用选择。Beck等[1]发现非甾体类抗炎药在治疗创伤后和术后水肿中有着优秀的镇痛效果和抗炎效果，在髋关节置换术后能抑制异位骨的形成，但是动物试验已经表明NSAIDs 会引起骨折延迟愈合。Hofmann等发现运用COX2抑制剂对膝关节置换术后患者疼痛控制较好，且对骨组织的血运及骨组织与假体的整合没有抑制[2]。

2.2 局部麻醉药局麻药主要通过阻断伤害性感受向中枢神经系统的传导，从而防止中枢致敏而发挥其镇痛作用。用于围手术期镇痛的局麻药主要包括布比卡因和罗哌卡因，其中罗哌卡因在产生有效镇痛时的药物浓度对运动神经无阻滞作用，可使感觉和运动神经阻滞分离，且毒副作用小，是用于镇痛的最佳局麻药。动物实验证明在伤害性感受传入前予以局麻药阻滞能减轻动物异常行为反应及背角神经元致敏。马平等[3]将拟行骨科下肢手术的病人随机分成两组，实验组术前用0.375%的布比卡因在切口处行皮下阻滞，而对照组术后予静脉病人自控镇痛，发现两组镇痛效果相似，证明了局麻药在超前镇痛中的作用。研究认为[4]运用导管技术持续地局部浸润麻醉可以提供不间断的术后镇痛，而将局麻和全麻联合运用能减少麻醉剂的消耗，从而减少阿片类药物治疗的副反应。Vendittoli等[5]将42个全膝关节置换术的病人分成两组，发现局部注射麻醉药组吗啡需求量比对照组低，且恶心等副反应少。对关节镜手术的患者，局部麻醉给药能提供优秀的手术环境并延长术后镇痛，而且避免了许多全麻、脊麻和硬膜外麻醉的副反应[6]。

2.3 阿片类药物阿片类药物有镇痛效果好、作用时间长的优点，常用的主要有吗啡、芬太尼和舒芬太尼等，其中吗啡虽然是最古老的镇痛药，但由于其价格低廉，且剂量与时间效应成正相关关系，仍是临床医生的常用选择。口服阿片类药物对中到重度疼痛也有效果，曲马多效果与吗啡相似，但是严重的副作用少，用于控制骨科术后中到重度疼痛是不错的选择[7]。新型阿片类药物舒芬太尼的镇痛效果是吗啡的1 000倍，能迅速进入脑髓和其他组织，且在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除，它的镇痛强度为芬太尼的7～10倍，非常适用于围手术期镇痛。

2.4 甾体类药物皮质激素虽然在临床上运用广泛，但由于副作用较大，尤其是肾上腺抑制、骨坏死、伤口不愈合等，其用于围手术期镇痛的可行性需要进一步的认可。医学文献证明，短时间、小剂量地运用糖皮质激素能安全有效地缓解术后疼痛，而在多元化镇痛中使用糖皮质激素能使阿片类药物及其副反应降到最低，从而促进患者术后康复[8]。但是最佳的给药方式、剂量和时间尚有待进一步确定。

2.5 N甲基门冬氨酸(N methyld aspartate，NMDA)受体阻滞剂伤害性刺激使兴奋性氨基酸释放，作用于NMDA受体，导致神经元兴奋性持久性增高并产生可塑性变化。氯胺酮能阻断与NMDA受体相关的离子通道，抑制伤害性刺激在中枢的短暂积累，从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大，一般不单独用于围手术期镇痛，可与吗啡类或局麻药联合应用，增强镇痛效果并可减少各自的副反应。

3 围手术期镇痛常用方法

围手术期镇痛方法有口服、皮肤和黏膜粘剂、皮下注射、肌肉注射、静脉和椎管内用药等。骨科术后疼痛往往较剧烈，尽早并有效的镇痛能促进患者术后功能恢复。目前较常用的方法有局部神经阻滞、关节注射、硬膜外镇痛、病人自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)等。

3.1 局部神经阻滞常用于髋关节、膝关节手术后，在电刺激器的作用下，准确找到神经鞘膜，注入药物以达到神经分布区域阻滞的作用。使用的药物一般为局麻药，也可联合使用阿片类药物。Williams等[9]对前交叉韧带重建术后的病人实行股神经阻滞，发现术后4 d内，股神经阻滞能可靠地将疼痛强度控制在中到重度疼痛阈值以下。Snow Yeo等研究发现单侧全膝关节置换术后的病人运用持续股神经阻滞者比对照组吗啡需求量低，且恶心等副反应少[2]。Dorr等将全膝关节置换术后的病人分成两组，分别进行股神经阻滞和硬膜外神经阻滞，在术后36 h内持续股神经阻滞的病人比硬膜外神经阻滞者镇痛效果好，但是功能恢复较慢[2]。目前，神经阻滞已逐渐成为膝关节手术镇痛的主要选择。

3.2 关节注射关节注射主要用于膝关节，优点在于有明确的镇痛效果且全身副反应少。Marshall等发现全膝关节置换术后的病人进行关节周围注射的患者组比对照组术后吗啡需求量可降低大约30%[2]。洪正华等[10]将膝关节内骨折术后的病人分成两组，对照组予硬膜外置管镇痛，实验组予关节内置管镇痛，结果发现两组镇痛效果相似，但实验组恶心、呕吐、尿潴留等副反应的发生率明显低于对照组。关节注射最常使用的药物是吗啡，它镇痛时间长，关节内注射后可维持8～12 h。对于行关节镜的患者，目前主张将阿片类药物直接注射到滑膜和半月板外侧1/3处，有固定局部组织阿片受体的作用。其他药物有NSAIDs 及局麻药等，NSAIDs溶剂在局部组织容易产生耐受性，而局麻药作用时间较短，故常和吗啡等联合使用。

3.3 硬膜外镇痛在硬膜外给予适当剂量的阿片类药物，使之影响脊髓背侧胶质中的受体，有效的阻滞了疼痛的传导，又能保留本体感觉和运动功能。硬膜外镇痛阿片类镇痛药的起效时间与药物的脂溶性成正相关，维持时间取决于药物的亲水成分。吗啡脂溶性低，硬膜外给药后镇痛作用强，持续时间长，用药量小，是单次硬膜外注射的最佳药物。与其他镇痛方式相比，持续硬膜外镇痛比全麻能更好地提高术后肺功能，减少心血管系统并发症发生率，并能减少下肢深静脉血栓的形成。比肌肉或静脉注射镇痛效果更好，能使患者术后康复更快，住院时间更短。Foss NB等人[11]研究认为髋关节骨折术后患者持续硬膜外阻滞镇痛效果佳，对肢体主动活动影响小，有利于肢体功能康复。但对于儿童来说，阿片类药物和持续硬膜外阻滞本身的副反应限制了它的应用，因而并不被推荐[12]。

3.4 PCA PCA是近年来围手术期镇痛的主要进展，即病人感觉疼痛时按压启动键，通过微处理器控制的微量镇痛泵，向体内注入设定剂量的镇痛药物以消除疼痛。主要包括静脉PCA(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)和硬膜外PCA(patient controlled epidural analgesia，PCEA)。静脉PCA方法简便，起效快，适用范围广，但是用药量大，对全身影响也大。而硬膜外PCA用药量小，镇痛