杂物电梯验收检验报告(空白)
杂物电梯自检报告
受控文件号：
曳引式杂物电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯(de)年度自行检查.
2、检验依据
TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1号修改单
TSG T5001-2009 电梯使用管理与维护保养规则
杂物维护说明书
3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”.要求测试
数据(de)项目应填写实测数据.
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内.
5、检验条件应符合TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1
号修改单(de)规定.
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章(de)自检报告无
效.
7、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,如作修改,
修改处应有修改人员(de)签章.
8、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存.
注：对于按照JG135-2000及更早期标准生产得电梯,条文序号为(de)项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为（2）(de)项目,间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检验；其他标有★(de)项目,可以不检验.
年度自检报告
自检项目与结果。
杂物电梯定期检验自检报告1
NO.杂物电梯定期检验自检报告使用单位：设备代码：设备名称：设备类型：设备型式： _ 自检单位：检验日期：注意事项1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）制定，2、本报告书适用于杂物电梯定期检验自检。
3、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。
4、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
5、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
6、自检记录（报告）中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
7、记录（报告）中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
8、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；9、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
10、自检单位应在定期检验前，向执行电梯定期检验的检验机构提供本报告副本备存。
11、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其他标有★的项目，可以不检验- 1 -- 2 -杂物电梯定期检验自检报告- 3 -- 4 -- 5 -- 6 -- 7 -。
杂物电梯自检报告
杂物电梯监督检验自检报告书建筑名称电梯编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号安装单位施工队组安装资质证书号开工日期开工告知书编号竣工日期注册代码（改造/重大维修）_______________________________________施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月填写说明1、“控制方式” 填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“J”、不合格项填写“义”、无此项填/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。
8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。
9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。
10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。
11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
12、本报告书原件交检验机构存档。
注：改造或重大维修检验时，应对标有▲的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。
表 1 层门安装质量自检记录杂物电梯监督检验自检结论整改意见整改期限：请施工人员于年月日前完成上述整改工作，并通知质检员。
质检员: 施工人员: 检查日期:整改工作完成情况质检员: 施工人员: 检查日期:自检结论施工单位（盖章）：技术负责人（签字）年月日。
杂物电梯自检报告--年检(2023版)
XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 报告编号：(公司如果有规定填写，没有的取消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX公司XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 说明1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据TSGT7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》TSGT5002《电梯维护保养规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSGT7006《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距边界页眉15毫米页脚17.5毫米XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX XXXXXXXXX公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX 信息表。
杂物电梯-自检报告--年检(2017版)
报告编号： ( 企业假若有规定填写，没有的撤消）曳引驱动杂物电梯年度自检报告使用单位名称使用登记证编号自检日期年月日XXXXXXXXXXX企业说明1、本报告合用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。
2、查验依照TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》TSG T5002 《电梯保护养护规则》3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应依据设备实质状况分别填写“切合”、“不切合”和“无此项”。
4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、查验条件应切合TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定。
6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或许用黑色钢笔、署名笔填写，笔迹应工整，如作改正，改正处应有改正人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。
本报告格式为介绍格式，维保单位也可自行编制，可是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。
为保证每页内容的完好性，建议进行以下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米版式距界限页眉15毫米页脚毫米信息表设备品种产品编号制造单位名称使用单位名称使用单位代码设备使用地址单位内编号改造单位名称重要维修单位名称保护养护单位名称应抢营救电话额定载重量kg层站门数层站型号制造日期使用登记证编号需填写详尽，如： XXX路 XX号 XXXX酒店安全管理人员及其联系电话改造日期年月日重要维修日期年月日资质同意证明文件TS33资质有效期年月日维保联系人及其联系电话额定速度m/s 门开门方式□自动；□手动开门方向□中；□左；□右；□垂直设备控制方式技术参数开门方向控制柜型号限速器型号安全钳型号□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动驱动主机型号门锁型号悬挂装置□钢丝绳；□ 钢带根数× 直径×（mm）备注使用单位技术资料审察项目文件资料内容目睹资料审查结果(1)使用登记资料，内容与实物符合(2) 安全技术档案，起码包含 1.1 、 1.2 、项所述文件资料〔 1.2 的(3) 项和 1.3 的(4) 项除外〕，以及监察查验报告、按期查验报告、平时检查与使用状况记录、平时保护养护记录、年度自行检查记录或许报告、运行故障和使事故记录等，保留完满（ 2012 年 7 月 1 日前已用1.1 、 1.2 、经达成安装、改造或重要维修的，单项所述文件资料若出缺点，应该由使用单位位联系有关单位予以完美，可不作为本项审察特种设备使用登记证（ 2017 年 8 月 1 日前投入使用的设备为使用注册登记表）制造资料（制造同意证明文件；整机型式试考证书；产质量量证明文件；各样主要安全零件的型式试验合格证书以及限速器的调试证书 ( 假若有）；电气原理图；安装使用保护说明书；其余必需的资料）安装资料（安装同意证明文件和安装见告书；施工方案；机房及井道的部署图或许土建工程勘察图；施工过程记录及自检报告；更改设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重要维修资料（改造或重要维修同意证明文件和见告书；改造或重要维修的清单及施工方案；加装或许改换的安全保护装置或许主要零件产质量量证明文件、型式试考证书以及限速器的调试证书 ( 如发生改换 ) ；施工过程记录以及自检报告；改造或许重要维修质量证明文件等）资料结论的反对内容）；监察查验报告和按期查验报告平时检查与使用状况记录；平时保护养护记录；年度自行检查记录或许报告运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包含事故与故障的应急举措和营救预电梯运行管理规章制度案、电梯钥匙使用管理制度等(4)与获得相应资格单位签署的平时保护养护合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)依照规定装备的电梯安全管理人员的特种管理人员资格证明设备作业人员证自查结论经自查，本电梯的使用资料完齐整全，切合 TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。
杂物电梯年度自检报告
杂物电梯年度自检报告尊敬的业主：为了确保杂物电梯的安全运行，提供一个安全舒适的乘梯环境，根据相关法规要求，我公司在每年的年度自检中对杂物电梯进行了全面检查和评估。
现将本次年度自检报告如下：一、检查总结杂物电梯自检工作于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日进行。
自检过程中，我公司派出专业技术人员对杂物电梯进行了仔细检查，包括电气系统、机械系统、安全装置等方面的功能和性能。
通过检查，我们发现并纠正了一些问题，同时也发现了一些潜在风险，并采取适当的措施进行了处理。
二、检查内容1. 电气系统在电气系统检查中，我们对电梯驱动系统、控制系统、照明系统和报警系统等进行了细致的检查。
通过测试，我们确认电梯的各项电气设备工作正常，符合相关标准和规范要求。
2. 机械系统机械系统是保证电梯正常运行的关键部分。
我们对电梯的轿厢、导轨、绳吊系统以及紧急制动装置等机械部件进行了全面检查。
结果显示，电梯机械系统无异常，各项部件工作正常。
3. 安全装置安全装置是保障乘客安全的重要措施，我们对安全装置的正常运行进行了检验。
包括安全门、限速器、过载保护装置、紧急停止装置等。
经过测试，所有的安全装置均工作正常，可以确保乘客在乘梯过程中的安全。
三、问题及处理措施在本次年度自检中，我们发现并纠正了一些问题，同时对潜在风险采取了适当的预防措施。
具体情况如下：1. 问题处理a. 发现了一处机房内电缆接线松动的情况，存在一定的安全隐患。
我们立即对该处电缆进行了维修和固定。
b. 发现轿厢照明灯泡亮度不足，无法提供充足的照明，我们及时更换了灯泡，确保轿厢内照明明亮。
c. 发现驱动系统的一处轴承磨损严重，导致噪音较大。
我们立即更换了该处轴承，确保电梯的正常运行和乘客的安全。
2. 预防措施针对潜在风险，我们采取了以下预防措施，以提升电梯的性能和安全性：a. 加强定期维护保养工作，包括润滑轴承、调整导轨等，确保各项部件的正常运行。
b. 提供详细的乘梯安全须知，加强用户的安全意识，避免不当操作造成的事故发生。
杂物电梯施工检验报告
杂物电梯施工自检报告
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。
2、检验依据
TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
杂物电梯设计文件
3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合
格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
的规定。
6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按
照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
共7页第7页
共7页第7页
技术资料审查
共7页第7页
共7页第7页
共7页第7页
注：
共7页第7页。
杂物电梯验收报告
C
力的170％，此时应当提供液压设备(包括液压缸)的计算说明；
(4)破裂阀应当设有铭牌，标明制造商名称、型式试验标志及其试验单 位和已调节好的触发流量
2.8
(1)对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装 上杂物电梯驱动主机时动作；
电力驱
动杂物
(2)松闸扳手涂成红色，盘车手轮应是无辐条并应涂成黄色，可拆卸盘
C
可靠连接
3
井道
3.1
井道
及相
封闭
除必要的开口外，井道应当由无孔的墙、井道底板和顶板完全封闭
关设
C
备
项目及类别
检验内容与要求
检验结果
结论
(1)顶部间距应当满足下述要求：
①对于曳引式杂物电梯，当轿厢或者对重停在其限位挡块上或者其完全压在缓冲器上时，对重或者轿厢导轨的进一步制导行程不小于0.1m；
②对于强制式杂物电梯：
2
2.7
弯曲半径不应小于制造商标明的弯曲半径；
机房
液压杂
物电梯
(2)承受压力的管路和附件(管接头、阀等)，应当适当固定；如果管路 穿过墙或者地面，应当使用套管保护，套管内不得有管路的接头；
及相
关设
驱动主 机
(3)溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力的140％。由于管路较 高的内部损耗，必要时溢流阀可调节到较高的压力值；但不大于满载压
项目及类别
检验内容与要求
检验结果
结论
制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：
（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；
（1）
（2）杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书， 其内容能够覆盖所提供 杂物电梯的相应参数；
TSGT7006-2012杂物电梯监督检验报告
报告编号:杂物电梯监督检验报告（格式）使用单位：设备代码：设备名称：设备类型：杂物电梯设备型式：施工类别：（安装、改造、重大维修）施工单位：检验机构：检验日期：（印制检验机构名称）注意事项1.本报告依据《杂物电梯监督检验和定期检验规则》( TSGT7006-201)2 制定，适用于杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验。
2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起 15日内，向检验机构提出书面意见。
检验机构地址：邮政编码：联系电话：杂物电梯监督检验报告报告编号:共页第页注B—1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号〔如1、1.1、(1)丨与《杂物电梯监督检验和定期检验规则》(TSG T7006-2012)附件A《杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法》中的条文序号一致。
注B—2:条文序号为 1.1 〜1.4、2.1 〜2.5、2.6、2.8、2.10、2.11 > 3.1 〜3.8、4.1 〜4.7、5.1、5.2、 5.5、6.1〜6.9、7.1〜7.5的检验项目(共45项)，适用于曳引驱动杂物电梯；条文序号为1.1〜1.4、2.1 〜2.5、2.6、2.8、2.10、2.11、3.1 〜3.8、4.1 〜4.7、5.1 〜5.3、5.5、6.1 〜6.9、7.1、7.2、7.4、7.5 (1)的检验项目(共45项)，适用于强制驱动杂物电梯；条文序号为1.1〜1.4、2.1〜2.5、2.7、2.9、2.10、2.11、3.1 〜3.8、4.1 〜4.7、5.1、5.2、5.4、5.5、6.1 〜6.9、7.1、7.2、7.4、7.6、7.7的检验项目(共46项)，适用于液压杂物电梯。
杂物电梯验收检验自检报告
设备地点：报告编号：杂物电梯安装验收自检报告使用登记证号使用单位整机编号设备名称设备类型检验类型安装验收检验自检日期xxxxxxxxx电梯有限公司说明1.本报告依据国家质量监督检验检疫总局《杂物电梯监督检验规程》[2003版]制定，适用于各电梯公司监督检验后验收自检使用。
2. 本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。
3.使用本报告时，可打印填，也可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。
报告项目填写不得涂改，涂改三处以上报告无效。
4.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。
5.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由电梯维修人员负责填写。
结论用语“合格”、“不合格”。
6.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。
凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。
7.自检报告检验合格：杂物电梯检验项目全部符合检验要求。
8.不合格的杂物电梯，须经施工单位整改。
自检或复检合格方能申报验收检验。
9.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报检验”，“同意检验结论，需要整改”。
10.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
注：本报告由保定市特种设备监督检验所统一编制，各电梯公司可参考选择使用。
续报告№：共4 页第1 页续报告№：共4 页第2 页续报告№：共4 页第3 页续报告№：共4 页第4 页。
7001-2023杂物电梯定期检验自检报告
电梯维护保养年度自检报告 --曳引驱动杂物电梯
使用单位名称：
设备档案号：
单位内编号：
设备使用地点：
填写说明及要点
1.“控制方式”填写可以使用的代号：
2.自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”,不得空项。
有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明；
3.近一年度修理情况栏填写上一年内发生的修理行为，未发生的填“/”，若发生修理的用简单文字说明，如：“更换控制柜、驱动主机”；
4.杠改时应由自检人员或审核人员在杠改附近空白处签名并标注杠改日期（应为自检日期）或加盖维保单位公章（不需标注日期），不得使用涂改液进行涂改。
5.自检报告必须有自检结论，维护保养单位自检人员和审核人员的签字，并加盖维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告书无效。
6.本报告可以打印或采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
曳引驱动杂物电梯年度自检报告。
杂物电梯年度自检报告模板
杂物电梯
年度自检报告
使用单位名称：
设备注册代码：
使用登记证编号：
单位内编号：
自检日期：年月日
设备二维码编号：
公司
说明
1、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（含第1、2、3号修改单）
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》
的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签字和修改日期。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
9、本报告为推荐性报告，采用本报告的公司可以根据自身实际情况增加相应的项目。
信息表
使用单位资料自查表
维保单位年度自检报告表
附录1 层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
附录2 钢丝绳直径变化百分比。
杂物货梯自检报告范本2020年
施工单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按施工单位质保手册规定编写）杂物电梯施工自检报告使用单位名称：设备代码：设备类别：其它类型电梯设备品种：杂物电梯设备型式：□曳引式□强制式□液压式施工类别：□安装□改造□重大修理自检日期：**********公司第1 页共15页注意事项1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012）（含第1号、第2号、第3号修改单）、《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）和电梯使用维护说明书，适用于杂物电梯安装、改造、重大修理的自行检查；2、安装自检按本报告序号1至52项目进行检验；重大修理或改造的杂物电梯按修理或改造涉及的有关项目、本报告有“▲”的项目及序号53至54项目进行检验；4、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。
5、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。
杂物电梯施工自检报告注：一般情况下条文序号为1.1~1.4、2.1~2.5、2.7~2.9、3.1~3.10、4.1~4.8、5.1、5.2、5.5、6.1~6.9、7.1(1)、7.2、7.5、8~17适用于曳引驱动杂物电梯；条文序号为1.1~1.4、2.1~2.5、2.7~2.9、3.1~3.10、4.1~4.8、5.1~5.5、6.1~6.9、7.1（1）、7.2、7.4、7.5（1）、8~17适用于强制驱动杂物电梯；条文序号为1.1~1.4、2.1~2.4、2.6~2.9、3.1~3.10、4.1~4.8、5.1、5.2、5.4、5.5、6.1~6.9、7.1（1）、7.2、7.4、7.6、7.7、11~17适用于液压杂物电梯；限速器校验报告。
杂物电梯监督检验自检报告书
杂物电梯监督检验自检报告书(曳引式)建筑名称电梯编号工程地点安装合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号安装单位施工队组安装资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZ SS AZ AS XH JX BL QK 3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。
9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。
11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。
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WORD格式杂物电梯验收检验报告
设备代码;
使用单位;
检验单位;
检验日期;
电梯有限公司
注意事项
1、本报告书适用于杂物电梯验收检验。
2、本报告书应由计算机打印输出或用钢笔填写，字迹应工整，涂改无效。
3、本报告书一式三份，由检验机构、安装（或修理、改造）单位和使用单位分别保存。
4、本报告书无检验、审核、批准的人员签字检验专用章或公章无效。
5、受检单位对检验结论如有异议，应在收到检验报告之日起15日内，以书面形式向检验机构提出。
杂物电梯验收检验报告
使用单位施工性质
设备注册代码规格型号
额定载重量额定速度
轿厢尺寸控制方式
层站数开门方向
制造单位产品出厂编号
施工单位安装地点
用户设备编号验收检验日期
检验依据：
1、《杂物电梯监督检验规程》
2、《杂物电梯》（JG135-2000）
3、《电梯安装验收规范》（GB10060-1993）
主要检验仪器设备；
检验结论；
（检验机构检验专用章）
签发日期：年月日
批准：审核：检验：
续报告NO ：共3页第2页
序号项类项目编号检验项目检验结果结论 1 ※ 1.1 制造相关资料 ※ 21、技术1.2 安装相关资料 ※ 3资料1.3 改造（大修）相关资料 ※ 41.4 使用相关资料
52.1通道
62.2门窗、消防设施、固定照明、电源插座 72.3安全间距
※ 82.4 断相、错相保护
92.5电气元件标志及导线端子编号
102.6主电源开关
112.7.1曳引机工作状态
2、机房※
122.7.2
制动器工作状
态或机
※ 132.7.3
主电源电气控
制罩
142.7.4轮槽磨损
152.7.5运动部件的防护措施
162.8.1慢速移动轿厢
172.8.2松闸扳手、盘车轮、飞轮方向标志 182.9.1限速器可接近性 ※ 192.9.2
限速器选型 ※ 202.9.3
限速器铅封、校验周期 ※ 212.10.1
接地型式 222.10.2接地连通性 ※ 232.11
电气绝缘 243.1井道封闭
253.2.1检修门、活板门、清洁门 ※ 263.2.2 检修门、活板门、清洁门开启或锁闭
3、井道
273.3井道隔障
283.4顶部间距
※ 293.5
极限开关
※ 303.6 下行防障碍装置
313.7线管、线槽的敷设 32 ※ 4.1
主参数及轿厢面积
334.2轿顶停止开关及照明装置
※
4、轿厢
344.3 单入口等无轿门轿厢的入口保护装置
※
与对重
354.4.1 安全钳设置
※
364.4.2 井道底部空间设
计
※
375、5.1 悬挂钢丝绳或链条选用及钢丝绳磨损情
况
385.2.1绳端固定
续报告NO ：共3页第3页
序号项类项目编号检验项目检验结果结论 395.2.2链条与链轮啮合 ※ 405、5.3
卷筒上钢丝绳保留长度及绳槽偏角 ※ 415.4
钢丝绳直径比 425.5钢丝绳张力调节
436.1层、轿门地坎距离
446.2门扇与门扇、门套间隙
456.3层门运行状况
※ 466.4.1
门锁及啮合 ※ 6、层门
476.4.2 紧急开锁装置 ※ 486.5
层门联锁保护 496.6悬挂机构
506.7呼梯按钮、楼层显示、到站钟 516.8铭牌及标志
527.1底坑环境
※ 537.2 底坑停止开关和电源插座
547.3.1附加缓冲器
7、底坑
557.3.2轿厢、对重缓冲装置
567.4限速器绳的张紧轮 57 ※ 8.1 曳引试验 ※ 588、功能8.2
安全钳试验 ※ 598.3 试验 制动试验 ※ 608.4
超载试验
9、其它 注：带“※”项为重要项目。