直肠息肉病历

第 1 次入院过敏史：无住院号：021

主诉：便血3年，加重1月。

现病史：患者肛门不适5年，便血3年，加重1月。门诊以‘直肠息肉',收住我科，发病以来，大便稀，睡眠差，体重减轻。

既往史：有便血史。

个人史：生于本地，长期外出。

家族史：无传染病史。

体格检查

生命体征： T37 ℃ P 70 次/分 R 18 次/分 BP 110 / 60mmHg

一般检查：

发育：发育正常，营养：营养一般，神志：神志清，体位：自动体位，面容与表情：面容与表情,慢性病荣。

对检查是否合作。合作。

皮肤、粘膜：无黄染。

淋巴结：无肿大。

头颅：无畸形。

口腔：无异常。

颈部：

头部检查体征，无肝静脉回流征，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张，气管位置。

胸部：胸部对称，无局部隆起、塌陷、压痛、无胸壁下皮下气肿、静脉曲张。

肺部：

听诊：肺部听诊结果，无语音传导(语音传导)、干湿性啰音、胸膜摩擦音。

心：

视诊：无心前区有隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、部位，范围，正常。

触诊：心尖搏动的性质，震颤，心包摩擦感。均正常。

叩诊：

听诊:心率: 70 次/秒,心律：心律，齐，无杂音，A2比较P2强。

周围血管征：毛细血管搏动，射枪音，水冲脉，动脉波动。

腹部：

视诊：形状，呼吸运动，增强。

触诊：腹肌紧张，压痛，无反跳痛，无液波震颤、肿块。

肝脏：无结点、压痛、搏动。

胆囊：，murphy征。《-》

脾脏：大小，正常。

肾脏：压痛。

膀胱：无膨胀、肾及输尿管压痛点，无压痛。

叩诊：无肝区叩击痛，无高度鼓音，无肝区叩击痛。

听诊：肠鸣音强，无震水音，血管杂音、。

肛门直肠：视病情需要检查。视诊：有肿块，裂痕，创面，糜烂。直肠指检括约肌紧张度，紧张，指诊：狭窄、疼痛、指套染血。

男性：无异常。

脊柱与四肢：

脊柱：无压痛、击痛，

四肢：无畸形。

专科情况：内镜下可见乳头状肿物，表面糜烂。有血性分泌物。直肠1.3.11点触及质软包块达粘膜区，指套染血。肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。

实验室及其他检查结果：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。

入院诊断：[]直肠息肉、痔疮

病史记录者：董文远

病史审阅者：董文远

记录日期： 20014.1.20