教学药历的书写培训讲义实用PPT(51页)

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卫生部临床药师培训
教学药历
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教学药历首页
（一般项目）
• 药历建立日期，建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/
体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历：
• P(Patient Introduetion):包含药历书写时间 ，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期 以及病人主诉等基本情况。
• H(Health Problems):包含①医学诊断、精神病 学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症 状。②物理和心理学检查及病人的既往治疗史 。
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • H(Health Problems):③病人的药物过敏史。④
病人药物史。 • M（Medications):包括详细的给药方案。 • D(Pharmaceutical Diagnoses):即药学诊断，
Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病 人特异性的和药物相关的问题”的诊断。
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教学药历首页（一般项目）
• 治疗原则：指本次入院诊断所设计的治疗原则。
关于治疗过程中新发现的临床诊断及治疗原则分析，在 “药物治疗日志”中记录。
• 主要治疗药物：按类别填写，应随时填写
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上呼吸道病毒感染的治疗原则
• 目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、 保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主。
教学药历的书写
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药历的定义
• 药历是药师在临床药学实践中形成的一种药物 治疗过程记录；
• 是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的 全面、客观记录和评价；
• 应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与 指导，以及对药物治疗过程的干预等。
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药历的作用
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
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教学药历首页（一般项目）
• 血型 • 入院血压（mmHg） • 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） • 既往病史 • 既往用药史
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既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸， 应着重记载药物过敏史、药物不良事件 以及既往病史所记述疾病的药物选择及 疗效分析
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国外药历发展史
• 以问题为线索的药历： 既临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关
结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出 相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题 。
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国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记来自百度文库药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
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教学药历的目的
• 培养临床药师个人能力（临床思维与能 力）是现阶段试行教学药历的主要目的。
• 对症治疗：可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血和分泌物的抗感 冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。
• 抗菌药物治疗：如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药 物。经验用药，常选青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹 诺酮类。
• 抗病毒药物治疗：早期应用抗病毒药有一定效果。利巴韦林、奥 司他韦；金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药也可选用。
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国外药历发展史
• A（analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分 析评价；
• P（plan)即治疗方案：选择具体的药物名称、 给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指 导相关建议。
• 优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用 药的全部过程。
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • M(Monitoring):监测指标包括实验室结果、临
床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题 和药学诊断的反馈结果。 • E(Patient Counseling and Education):药师 要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合和认 识、处理药物相关的不良反应。
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教学药历首页（一般项目）
• 家族史； • 过敏史（含药物、食物、保健品和家族过敏史）； • 药物不良反应及处置史； • 入院诊断； • 出院诊断； • 临床诊断要点：包括主诉、现病史；相关医学检验、检查
项目的报告分析。治疗过程中新发现的临床诊断及要点分析在“药 物治疗日志”中记录。
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药历形式和内容
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形式
• 与病例相似，是动态、综合性、全面的 过程记录
• 基本模式是SOAP药历
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国外药历发展史
SOAP药历模式
• S（subjective)即主观性资料：病人的主诉、 病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；
• O（objective)即客观性资料：病人的生命体 征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血 /尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；
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国外药历发展史
PH-MD-ROME药历： • R(Recommended Orders):即推荐治疗方案，应
包括药物和非药物以及其他服务。 • O(Desired Outcomes):精确观察是否达到了恰
当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良 反应。
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国外药历发展史
• 以药物治疗为主的药历： 即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接 受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、 整理、归纳而形成的药历。
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国外药历发展史
• 以促进合理用药为主的药历： 即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效
性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综 合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药 历。