颅脑损伤的护理查房

意识障碍：与重度颅脑损伤有关
（1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。 定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理
（2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的 反应。
（4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮 肤情况。
患者仍处于昏迷状态
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气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢 受损有关
• 当日在气静全麻下行“颅内血肿清除术+去 骨瓣减压术”。
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病史汇报
• 术后第一天复查头颅谁能C告T诉示我颅，他脑到底损怎么伤啦术后， 右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下 行右侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术， 留硬膜外引流管一根。
• 9月23日给予在局麻下气管切开术。患者处
于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳3mm，对
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• 气道通畅无积痰
体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体 温调节中枢障碍有关
• 护理措施：
• 1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱 给与物理或药物降温，并观察降温效果。
颅脑损伤的护理查房
淮南朝阳医院 ICU 孙静
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主要内容
1、病情介绍
2、颅脑损伤相关知识
3、护理诊断
4、护理措施
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病史汇报
• 患者：刘奇，男，20岁。因“车祸致伤头部 等多处1小时余。”入院。患者因车祸致伤 头部等多处，伤后立即昏迷。至我院后， 急诊立即予气管插管，人工呼吸。骨科予 手法复位右股骨骨折
• 2.右股骨干骨折
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治疗措施
1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循 环系统的稳定；
2.呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气分析调整 呼吸机参数，加强气道湿化，辅助吸痰；
3.冰帽脑保护； 4.加强抗感染治疗， 5.营养神经、营养支持、 6.维持水电解酸碱平衡。
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相关知识
• 定义 • 颅脑损伤（head injury）指暴力作用
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三种颅内血肿示意图
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护理诊断
• 1.意识障碍
• 2.气体交换受损
• 2.清理呼吸道无效
• 3.体温调节无效：体温过高
• 4.营养失调：低于机体需要量
• 5.肢体废用综合征的危险
• 6.皮肤完整性受损的危险
• 7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑
疝、便秘
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护理
基础护理 专科护理
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颅颅脑脑损损伤伤的约分占类全身损伤的15%
急性颅脑损伤
颅伤
脑伤
开放性
闭合性
开放性
闭合性
头皮损伤
颅骨损伤
头皮血肿
颅骨骨折 颅骨与脑损伤 颅底骨折 原发性脑损伤 继发性脑损伤
非火器伤
火器伤
非火器性颅脑穿通伤
前窝骨折
原发性脑受压
脑水肿肿胀 颅内血肿
火器性颅脑穿通伤
中窝骨折
脑震荡、 脑挫裂伤、 弥漫性轴索损伤
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临床表现
• 1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为
持续性昏迷或植物生存者。
• 2.生命体征变化较明显，体温多在３８℃ 左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高
。
• 3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记
忆力减退和定向力障碍。
• 4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏
侧感觉障碍、偏盲和局a 灶性癫痫等。
于头颅引起的损伤。包括头部软组织 损伤、颅骨骨折和脑损伤。
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损伤机制
• ① 强力移动与旋转时的剪力变形； ② 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅 骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开 所产生的负压吸引作用； ③ 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直 径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲； ④ 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑， 传递波通过脑组织，使之产生直线加速运 动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。
• 刺痛睁眼 2 言语不清 3 肢体回缩 4
• 无反应 1 只能发音 2 肢体屈曲 3
• 无反应 1
无反应 a 1
肢体过伸 2 14
脑挫裂伤
定义
主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的 可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。 脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚 完整的损伤;
脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破 裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。 脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形 成
单发血肿
多发血肿
后窝骨折
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迟发性血肿Hale Waihona Puke 12颅脑损伤分类：
• 轻度 COMA〈0.5小时 头痛 无神经系统阳性体征
中度COMA〈12小时 轻度阳性体征 T,P,R,BP改变
重度 ： COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP
明显改变
特重度：COMA〉12小时 明显阳性体征 T,P,R,BP 明显改变，合并脑疝
• 10.1:体温 39.2℃, •
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辅助检查
• 头颅CT示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜 下腔出血 ，广泛脑挫裂伤 多发颅骨 骨折 ，环池消失.
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实验室检查
治疗：
9.20输入红悬500ml，血浆400ml 9.22输入红悬300ml
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患者诊断
• 1、特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网 膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬 膜外血肿 多发颅骨骨折，原发性脑干伤 右侧迟发性硬膜外血肿
• 1、观察动脉血气的改变 • 2、观察呼吸音，呼吸频率，节律 • 3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出 • 4、吸痰刺激患者咳嗽。 • 5、观察呼吸机各参数。
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清理呼吸道无效:痰液无法自主排出
保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。
• 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱 ，便于引流。 3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸 痰时间<15秒，防止脑缺氧。 4、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时 1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。
光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼
吸机辅助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，
低钾。经我科会诊后，转入我科继续治疗
。
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病史汇报
• 入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机辅助 呼吸，体温 37.1℃，心室率 111次/分， 血压 133/101mmHg，指测脉氧 100%，双侧 瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧瞳孔散大， 光反应消失。右下肢皮牵引，四肢肌力无 法检测。GCS评分（1-1-2）计4分。
特 急 型 颅 内 血 肿 ： ：颅内急性出血〈3小时，合
并脑疝
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GCS（Glasgow Coma Scale）
特重〈5分 ，重6-8分 ，中9-12分，轻13-15分， 昏迷<8 分
• eye
Scal verbal scale move scal
正常
4 回答正确 5 遵嘱活动 6
• 呼之睁眼 3 回答错乱 4 定位动作 5