前列腺增生

前列腺增生（BPH）是男性老年人常见疾病之一，随全球人口老年化发病日渐增多。前列腺增生的发病率随年龄递增，但有增生病变时不一定有临床症状。

一、临床表现：前列腺增生的早期由于代偿，症状不典型，随着下尿路梗阻加重，症状逐渐明显。由于病程进展缓慢，难以确定起病时间。

1.尿频

尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但每次尿量不多。下尿路梗阻时，50%～80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。膀胱逼尿肌失代偿后，发生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而减少，排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显，且伴有尿痛。

2.排尿困难

腺体增大，机械性梗阻加重，发现排尿困难症状，下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓。

残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道溢出，称充溢性尿失禁。夜间熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行流出，出现夜间遗尿。有的患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。

3.血尿

前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱摩擦，当膀胱收缩时，可以引起镜下或肉眼血尿，是男性老年人血尿常见原因之一。偶有大量血尿，膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压，均易引起严重血尿。

4.泌尿系感染

下尿路梗阻是由于小便潴留导致泌尿系感染，可出现尿急、尿频、排尿困难等症状，且伴有尿痛。继发上尿路感染时，出现发热、腰痛及全身中毒症状。平时患者虽无尿路感染症状，但尿中可有较多白细胞，或尿培养有细菌生长，手术前应治疗。

5.膀胱结石

下尿路梗阻，特别在有残余尿时，尿液在膀胱内停留时间延长，可逐渐形成结石。膀胱结石的并发率可达10%以上。可出现尿线中断，排尿末疼痛，改变体位后方可排尿等表现。

6.肾功能损害

由于输尿管反流，肾积水导致肾功能破坏，患者就诊时的主诉为食欲不振、贫血、血压升高，或嗜睡和意识迟钝。因此，对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状，应首先排除前列腺增生。

7.其他

由于长期下尿路梗阻，可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部肿块或肾积水引起的上腹部肿块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。

二、诊断：直肠指诊

直肠指诊为简单而重要的诊断方法，在膀胱排空后进行。应注意前列腺的界限、大小、质地。前列腺增生时，腺体可在长度或宽度上增大，或两者均有增大，表面光滑，边缘清楚，质地为中等硬度而有弹性，中央沟变浅或消失。直肠指诊如发现前列腺上有可疑硬结，应作针刺活检，以排除前列腺癌。同时应注意肛门括约肌收缩功能，以排除神经源性膀胱功能障碍。

3.超声波检查

用B型超声波检查，观察前列腺的形态、结构及前列腺癌。常用的方法有经直肠及经腹超声检查。前者较准确但设备要求高，后者简单可普及。

经直肠超声波检查时还可以从排尿期声像图，判断尿道的变形、移位，了解下尿路梗阻的动态变化，也可观察治疗后状态。

经腹超声波检查在国内应用较普遍，观察腺体内部结构不如经直肠超声波检查。

4.尿流动力学检查

尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价。其中，最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量意义较大。最大尿流率为重要的诊断指标。前列腺增生患者因排尿不畅、充血和炎症等原因，测尿流率时难以保持尿量在200ml以上。

6.泌尿系造影

前列腺增生时，膀胱底部可抬高、增宽，静脉尿路造影片上可见两侧输尿管口间距增大，输尿管下段呈钩形弯曲，如有肾和输尿管积水多为双侧性，但扩张程度也可能并不一致。膀胱区可见突出的充盈缺损，为前列腺突入所致。

7.膀胱镜检查

前列腺增生时后尿道延长，颈部形态随各叶增生程度而改变，自凹面消失至腺叶凸出。尿道受压变为裂缝。膀胱底部下陷，输尿管口间距及与膀胱颈距离增宽。

8.其他

磁共振成像对前列腺增生的诊断无特殊价值，但可协助鉴别早期前列腺癌。

临床中本症的诊断主要靠病史、直肠指诊及超声检查。膀胱镜检查在必要时施行。要进一步了解有无上尿路扩张及肾功能损害，有无神经性膀胱功能障碍、糖尿病所致的周围神经炎及心血管疾病。最后估计全身情况及决定治疗方案。

三、治疗：前列腺增生的危害性在于引起下尿路梗阻后所产生的病理生理改变。

药物治疗：

（1）5α-还原酶抑制剂研究发现5α-还原酶是睾酮向双氢睾酮转变的重要酶。双氢睾酮在前列腺增生中有一定的作用，因此采用5α-还原酶抑制剂可以对增生予以一定的抑制。

（2）α-受体阻滞剂前列腺及膀胱颈存在较多的α-受体，使用酚苄明有效率为80%。目前此类药物可以改善尿路动力性梗阻，使阻力下降以改善症状。

（3）抗雄激素药应用最广者为孕酮类药物。它能抑制雄激素的细胞结合和核摄取，或抑制5α-还原酶而干扰双氢睾酮的形成。抗雄激素药使用一段时间后能使症状及尿流率改善，残余尿减少，前列腺缩小，但停药后前列腺又增大，症状亦复发。

在进行药物治疗前对病情应有全面估计，对药物的副作用及长期用药的可能性等也应充分考虑。观察药物疗效应长期随访，定期行尿流动力学检查，以免延误手术时机。

四、手术方式：

1、经尿道前列腺电切术：电切镜从尿道内插入，直达前列腺部位进行切割。该手术有手术创伤小，操作时间短，病人恢复快等优点，为许多年老体衰，有心血管或者糖尿病等合并症，不能做开放性大手术的患者开辟了一种简单安全的手术方法。

2、耻骨上经膀胱前列腺切除术：经不断改进，已成为安全、简单的手术方法，虽然大多数前列腺增生都可采用这种手术方式，但以同时存在膀胱病变或者需要探查膀胱，以及筋关节强直或尿道狭窄不能经尿道手术者更为适宜。

3、耻骨后前列腺切除术：对突出于膀胱内或者过小的前列腺暴露均比较困难，因此，中等度大小的前列腺增生更适合于耻骨后经路切除。另外，对合并炎症、结石等病变者此手术应首选，可防止感染侵袭膀胱。

4、经会阴前列腺切除术：治疗前列腺增生应用较少，适应于尿道内前列腺侧叶增生，这种手术更常用于前列腺癌的治疗。

五、1、术前护理：

1、术前2周戒烟酒，避免劳累及情绪激动，预防尿潴留，有尿潴留者需通过导尿等解除。

2、应用雌激素目的是使腺体变硬、缩小，便于手术。

3、术前禁食10-12小时，以防止麻醉后呕吐物引起误吸。

4、肠道准备

5、进行皮肤准备，防止术后切口感染、导尿。