NCCN食管癌中文版指南2018.v2
食管癌诊疗规范(2018年版)
规范 标准 指南食管癌诊疗规范(２０１８年版)国家卫生健康委员会ＤＯＩ:１０.３８７７/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.２０９５￣２０１５.２０１９.０４.００５㊀㊀一㊁概述我国食管癌发病虽有明显的地区差异ꎬ但食管癌的病死率均较高ꎮ据报道ꎬ预计２０１２年全世界食管癌新发患者数４５５８００例ꎬ死亡人数达４００２００例ꎮ在中国ꎬ近年来食管癌的发病率有所下降ꎬ但死亡率一直位居第四位ꎮ２０１７年陈万青等报道ꎬ２０１３年我国食管癌新发病例２７ ７万ꎬ死亡人数为２０ ６万ꎬ我国食管癌粗发病率为２０ ３５/１０万ꎬ城市粗发病率为１５ ０３/１０万ꎬ农村为３０ ７３/１０万ꎻ我国食管癌粗死亡率为１５ １７/１０万ꎬ城市粗发病率为１４ ４１/１０万ꎬ农村为２１ ０５/１０万ꎻ发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位ꎮ因此ꎬ食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤ꎮ我国食管癌高发地区山西阳城县㊁江苏扬中县和山西磁县的食管癌粗发病率高达１０９ ５/１０万㊁１０９ ３/１０万和１０３ ５/１０万(２００３年)ꎬ我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性ꎬ农村高于城市ꎬ高发区主要集中在太行山脉附近区域(河南㊁河北㊁山西㊁山东泰安㊁山东济宁㊁山东菏泽㊁安徽㊁江苏苏北区域)ꎮ其他高发区域与中原移民有关ꎬ包括四川南充㊁四川盐亭㊁广东汕头㊁福建福州等地区ꎮ因此ꎬ对高危人群和高发地区人群的筛查ꎬ早期发现和早期治疗阻断早期食管癌发展成为中晚期食管癌是提高食管癌生存效果和保证患者生活质量的根本出路ꎮ也是减轻我国政府和民众医疗负担的长期有效措施ꎮ另外ꎬ对于中晚期食管癌的规范诊断和治疗也是改善中晚期食管癌效果的有效措施ꎬ可使众多的食管癌患者受益ꎬ因此ꎬ食管癌筛查㊁早诊早治和规范化诊治是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务ꎮ组织学类型上ꎬ我国食管癌以鳞状细胞癌为主ꎬ占９０％以上ꎬ而美国和欧洲以腺癌为主ꎬ占７０％左右ꎮ吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素ꎮ流行病学研究显示:吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素ꎮ国外研究显示:对于食管鳞癌ꎬ吸烟者的发生率增加３~８倍ꎬ而饮酒者增加７~５０倍ꎮ在我国食管癌高发区ꎬ主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些真菌及其毒素ꎮ而对于食管腺癌ꎬ主要的危险因素包括胃食管反流和巴雷特食管(Ｂａｒｒｅｔｔｅｓｏｐｈａｇｕｓ)ꎮ食管癌的高危人群指居住生活在食管癌高发区ꎬ年龄在４５岁以上ꎬ有直系家属食管癌或消化道恶性肿瘤病史或其他恶性肿瘤病史ꎬ有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群ꎮ对高危人群的筛查是防治食管癌的重点ꎮ食管癌的预防措施主要包括避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒ꎬ防霉ꎬ去除亚硝胺ꎬ改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生ꎮ另外ꎬ对高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌或癌前病变ꎬ起到早诊早治和预防的作用ꎬ改善食管癌患者的生存质量和提高治疗效果ꎮ对于食管癌的治疗主要依据食管癌的分期早晚给予不同的治疗方法ꎬ早期位于黏膜层内的肿瘤主要应用腔镜下黏膜切除或黏膜剥离术治疗ꎬ而对于超出黏膜层侵及黏膜下层的早中期食管癌主要选择外科手术治疗为主ꎮ术后必要时给予辅助化疗或放疗ꎬ对于中晚期食管癌主要以手术为主的综合治疗为主ꎮ切除有困难或有２个以上肿大转移淋巴结者通常给予术前放化疗或放疗或化疗ꎬ然后给予手术治疗ꎬ术后必要时再给予化疗或放疗ꎮ二㊁食管癌诊疗流程食管癌诊断与治疗的一般流程见图１ꎮ三㊁食管癌诊断规范(一)临床诊断１.食管癌高危因素和高危人群高危因素:年龄４０岁以上ꎬ长期饮酒吸烟㊁直系家属有食管癌或恶性肿瘤病史㊁具有上述癌前疾病或癌前病变者ꎮ高危人群:具有上述高危因素的人群ꎬ尤其是生活在食管癌高发区ꎬ年龄在４０岁以上ꎬ有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者㊁长期饮酒和吸烟者ꎮ２.食管癌的临床表现(１)症状:吞咽食物时有哽咽感㊁异物感㊁胸骨㊀图１ 食管癌规范化诊疗流程后疼痛ꎬ或明显的吞咽困难等ꎬ考虑有食管癌的可能ꎬ应进一步检查ꎮ早期食管癌的症状一般不明显ꎬ常表现为反复出现的吞咽食物时有异物感或哽咽感ꎬ或胸骨后疼痛ꎮ一旦上述症状持续出现或吞咽食物有明显的吞咽哽咽感或困难时提示食管癌已为中晚期ꎮ当患者患者出现胸痛㊁咳嗽㊁发热等ꎬ应考虑有食管穿孔的可能ꎮ当患者出现声音嘶哑㊁吞咽梗阻㊁明显消瘦㊁锁骨上淋巴结肿大或呼吸困难时常提示为食管癌晚期ꎮ(２)体征:查体时大多数食管癌患者无明显相关阳性体征ꎮ当患者出现有头痛㊁恶心或其他神经系统症状和体征ꎬ骨痛㊁肝大㊁胸腹腔积液㊁体重明显下降㊁皮下结节ꎬ颈部淋巴结肿大等提示有远处转移的可能ꎬ需要进一步检查确诊ꎮ有上述症状和体征者需进一步进行以下检查进行确诊和鉴别诊断ꎮ(二)辅助检查１.血液生化检查食管癌患者实验室常规检查的目的是为了评估患者的一般状况以及是否适于采取相应的治疗措施ꎬ包括血常规㊁肝肾功能㊁肝炎㊁梅毒㊁艾滋病等抗原抗体检查㊁凝血功能等其他必要的实验室检查ꎮ食管癌患者血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能ꎻ血液谷氨酰转肽酶㊁碱性磷酸酶㊁谷草转氨酶㊁乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能ꎮ进食不适感ꎬ特别是晚期吞咽困难的食管癌患者ꎬ可用前白蛋白和白蛋白水平评估患者营养状况ꎮ２.肿瘤标志物检查目前常用于食管癌辅助诊断㊁预后判断㊁放疗敏感度预测和疗效监测的肿瘤标志物有细胞角蛋白片段１９(ｃｙｔｏｋｅｒａｔｉｎ￣１９￣ｆｒａｇｍｅｎｔꎬＣＹＦＲＡ２１￣１)㊁癌胚抗原(ｃａｒｃｉｎｏｅｍｂｒｙｏｎｉｃａｎｔｉｇｅｎꎬＣＥＡ)㊁鳞状上皮细胞癌抗原(ｓｑｕａｒｍｏｕｓｃｅｌｌｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｔｉｇｅｎꎬＳＣＣ)和组织多肽特异性抗原(ｔｉｓｓｕｅｐｏｌｙｐｅｐｔｉｄｅｓｐｅｃｉｆｉｃａｎｔｉｇｅｎꎬＴＰＳ)等ꎮ上述标志物联合应用可提高中晚期食管癌诊断和预后判断及随访观察的准确度ꎮ目前应用于食管癌早期诊断的肿瘤标志物尚不成熟ꎮ３.影像学检查(１)气钡双重对比造影:它是目前诊断食管癌最直接㊁最简便㊁最经济而且较为可靠的影像学方法ꎬ食管气钡双重对比造影可发现早期黏膜表浅病变ꎬ对中晚期食管癌诊断价值更大ꎬ对于食管癌的位置和长度判断较直观ꎮ但对食管外侵诊断正确率较低ꎬ对纵隔淋巴结转移不能诊断ꎮ(２)电子计算机断层成像(ＣＴ):作为一种非创伤性检查手段ꎬＣＴ被认为是对食管癌分期及预后判断较好的方法之一ꎬ在了解食管癌外侵程度ꎬ是否有纵隔淋巴结转移及判断肿瘤可切除性等方面具有重要意义ꎬＣＴ的分辨率高ꎬ特别是多排螺旋ＣＴꎬ扫描速度极快ꎬ数秒内即可完成全食管扫描ꎬ避免了呼吸及心跳等运动伪影ꎻ进行多期动态增强扫描ꎬ最小扫描层厚为０.５ｍｍꎬ用于判断食管癌位置㊁肿瘤浸润深度㊁肿瘤与周围结构及器官的相对关系㊁区域淋巴结转移以及周围血管肿瘤侵犯ꎬ为临床上准确分期提供可靠的依据ꎮ推荐检查胸部＋上腹部增强ＣＴ扫描ꎬ如果病变位于颈部或胸段食管癌距环咽肌<５ｃｍꎬ建议行颈部＋胸部＋上腹部ＣＴ扫描ꎬ如果患者有ＣＴ静脉造影的禁忌证ꎬ可以考虑(颈部)胸部/上腹腔平扫ＣＴ㊁颈部及腹部超声ꎮＣＴ检查特点ꎬ可以在术前明确病变范围㊁淋巴结有无转移㊁远处有无转移等情况ꎬ也可用于术后(放化疗后)疗效评价ꎬ不足之处有组织分辨率不高ꎬ无法准确评估肿瘤外侵情况及小淋巴结转移情况ꎮ关于临床分期ꎬＣＴ判断Ｔ分级的准确度５８％左右ꎬ判断淋巴结转移的准确度５４％左右ꎬ判断远隔部位如肝㊁肺等处转移的准确度３７％~６６％ꎮ(３)磁共振成像:无放射性辐射ꎬ组织分辨率高ꎬ可以多方位㊁多序列成像ꎬ对食管癌病灶局部组织结构显示优于ＣＴꎮ特别是高场强磁共振设备的不断普及和发展ꎬ使磁共振扫描速度大大加快ꎬ可以和ＣＴ一样完成薄层㊁多期相动态增强扫描ꎬ对病变侵犯范围㊁与周围器官的关系及淋巴结的检出率均有提高ꎮ另外ꎬ功能成像技术(如弥散加权成像㊁灌注加权成像和波谱分析)均可为病变的检出和定性提供有价值的补充信息ꎮ磁共振检查组织分辨率高ꎬ多平面㊁多参数扫描ꎬ可以比ＣＴ更有效评估肿瘤分期ꎻ不足之处在于扫描时间较长ꎬ受呼吸及心跳伪影干扰较多ꎬ一般不用于疗效评价ꎮ(４)超声检查:超声通常并不能显示食管病灶ꎬ食管癌患者的超声检查主要应用于颈部淋巴结㊁肝脏㊁肾脏等部位及脏器转移瘤的观察ꎬ为肿瘤分期提供信息ꎮ超声还可用于胸腔㊁心包腔积液的检查及抽液体前的定位ꎮ超声引导下穿刺可对颈部淋巴结㊁实质脏器的转移瘤进行穿刺活检获得标本进行组织学检查ꎮ(５)正电子发射计算机断层显像(ＰＥＴ￣ＣＴ)检查:正电子发射计算机断层显像(ＰＥＴ￣ＣＴ)可确定食管癌原发灶的范围ꎬ了解周围淋巴结有否转移及转移的范围ꎬ准确判断肿瘤分期ꎮ与胃镜及螺旋ＣＴ相比ꎬ１８Ｆ￣ＦＤＧＰＥＴ￣ＣＴ在食管癌病灶检测方面有更高的敏感度及特异度ꎬ因而能更精确地进行ＴＮＭ分期ꎮＰＥＴ检查较胸部ＣＴ能发现更多的远处转移ꎮ在常规检查阴性的患者中ꎬＰＥＴ可以发现１５％~２０％的患者存在远处转移ꎮ另外ＰＥＴ￣ＣＴ还可用于食管癌的疗效评价ꎬ术前放疗及化疗均推荐应用ＰＥＴ￣ＣＴ检查ꎬ目前认为ＰＥＴ￣ＣＴ是用于评估治疗效果和预后指标前景发展很好的检查工具ꎮ建议局部进展期食管癌在手术前㊁术前治疗时㊁根治性放化疗时ꎬ应用ＰＥＴ￣ＣＴ或ＰＥＴ提高分期检查的准确度ꎬ和作为术前治疗㊁根治性放化疗后常规评价疗效手段的补充ꎮ但ＳＵＶ的临界值和治疗后行ＰＥＴ￣ＣＴ的时间尚没有统一标准化ꎬ治疗后行ＰＥＴ￣ＣＴ的时间可能会影响ＰＥＴ￣ＣＴ判断的准确度ꎮ因为在某些情况下如放射性食管炎和与活检相关的炎症发生时实施ＰＥＴ￣ＣＴ可能影响对于病灶的判读ꎮ因此ꎬ建议在治疗后２周ꎬ且无任何活检检查的情况下进行ＰＥＴ￣ＣＴ检查ꎮ对于无远处转移的患者来说ꎬＰＥＴ￣ＣＴ评估范围为颅底至大腿根部ꎮ对于怀疑远处转移者应考虑全身检查ꎮ上述几种重要的影像学检查技术ꎬ各有特点ꎬ优势互补ꎬ应该强调综合检查运用ꎬ全面评估ꎮ４.内镜检查(１)普通白光纤维胃镜:在普通胃镜观察下ꎬ早期食管癌可以表现为食管黏膜病灶ꎬ有以下几种状态:①红区ꎬ即边界清楚的红色灶区ꎬ底部平坦ꎻ②糜烂灶ꎬ多为边界清楚㊁稍凹陷的红色糜烂状病灶ꎻ③斑块ꎬ多为类白色㊁边界清楚㊁稍隆起的斑块状病灶ꎻ④结节ꎬ直径在１ｃｍ以内ꎬ隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶ꎻ⑤黏膜粗糙ꎬ指局部黏膜粗糙不规则㊁无明确边界的状态ꎻ⑥局部黏膜上皮增厚的病灶ꎬ常遮盖其下的血管纹理ꎬ显示黏膜血管网紊乱㊁缺失或截断等特点ꎮ内镜医师应提高对上述形态特征的认识ꎬ在检查时注意观察黏膜的细微变化ꎬ对可疑病灶多点活检是提高早癌检出率的关键ꎮ然而ꎬ多数早期食管癌在普通内镜下表现不典型ꎬ可能会被漏诊ꎬ病灶范围亦不清晰ꎬ因而检查中结合色素或电子染色的方法进行观察有助于提高病变检出率ꎮ中晚期食管癌的内镜下所见比较明确且容易辨认ꎬ主要表现为结节状或菜花样肿物ꎬ食管黏膜充血水肿㊁糜烂或苍白发僵ꎬ触之易出血ꎬ还可见溃疡ꎬ部分有不同程度的管腔狭窄ꎮ如ＣＴ显示食管病变位于胸中上段或颈段ꎬ与气管膜部或左主支气管关系密切ꎬ应同时作纤维支气管镜检查ꎬ以观察气管㊁支气管是否受侵ꎮ(２)色素内镜:将各种染料散布或喷洒在食管黏膜表面后ꎬ使病灶与正常黏膜在颜色上形成鲜明对比ꎬ更清晰地显示病灶范围ꎬ并指导指示性活检ꎬ以提高早期食管癌诊出率ꎮ色素内镜常用染料有碘液㊁甲苯胺蓝等ꎬ可单一染色ꎬ也可联合使用ꎮ(３)超声内镜(ＥｎｄｏｓｃｏｐｉｃｕｌｔｒａｓｏｕｎｄꎬＥＵＳ):ＥＵＳ下早期食管癌的典型表现为局限于黏膜层且不超过黏膜下层的低回声病灶ꎮＥＵＳ可清楚显示食管壁层次结构的改变㊁食管癌的浸润深度及病变与邻近脏器的关系ꎬＴ分期的准确度可达７４~８６％ꎬ但ＥＵＳ对病变浸润深度诊断的准确度易受病变大小及部位的影响ꎮＥＵＳ诊断局部淋巴结转移的敏感度为８０％ꎬ明显高于ＣＴ(５０％)及ＰＥＴ(５７％)ꎬ但特异度(７０％)略低于后二者(８３％和８５％)ꎮＥＵＳ对食管癌腹腔淋巴结转移的诊断敏感度和特异度分别为８５％和９６％ꎬ均高于ＣＴ(４２％和９３％)ꎮＥＵＳ联合ＦＮＡ可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断效能ꎮ由于超声波穿透力有限ꎬＥＵＳ难以用于远处转移的评估ꎬ应结合ＣＴ㊁ＭＲＩ或ＰＥＴ￣ＣＴ等影像学检查ꎮ５.其他检查(１)心电图:术前筛查患者是否有心律失常及心肌梗死史ꎮ(２)肺功能:术前筛查患者肺容量和肺通气功能及弥散功能ꎮ(３)运动心肺功能:当上述检查不能判断患者的心肺功能是否可以耐受手术时ꎬ推荐做运动心肺功能检查进一步判断ꎮ(４)超声心动图:对既往有心脏病史的患者推荐超声心动图检查ꎬ明确患者的心脏结构改变和功能状况ꎮ(５)心脏冠脉造影:对高龄和有冠心病史者推荐行心脏冠脉造影检查以明确患者的心脏供血状况和评估手术风险ꎮ(二)诊断１.临床诊断根据上述临床症状㊁体征及影像学和内镜检查ꎬ符合下列之一者可作为临床诊断依据ꎮ(１)吞咽食物时有哽咽感㊁异物感㊁胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难ꎬ食管造影发现食管黏膜局限性增粗㊁局部管壁僵硬㊁充盈缺损或龛影等表现ꎮ(２)吞咽食物时有哽咽感㊁异物感㊁胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难ꎬ胸部ＣＴ检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚ꎮ临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊ꎮ不宜依据临床诊断做放化疗ꎬ也不提倡进行试验性放化疗ꎮ２.病理诊断根据临床症状㊁体征及影像学和内镜检查ꎬ经细胞学或组织病理学检查ꎬ符合下列之一者可确诊为食管癌ꎮ(１)纤维食管镜检查刷片细胞学或活检为癌ꎮ(２)临床诊断为食管癌ꎬ食管外转移病变(锁骨上淋巴结㊁皮肤结节等)经活检或细胞学检查明确诊断为食管癌转移病灶ꎮ(三)鉴别诊断食管癌的诊断的主要手段为食管镜＋组织学活检/细胞学ꎬ食管镜检查加活检病理检查为食管癌诊断的 金标准 ꎮ其他手段均为辅助手段ꎬ主要为了解部位㊁大小㊁期别和制订手术方式提供必要的信息ꎮ食管癌的鉴别诊断主要需与食管其他良恶性疾病和食管周围疾病对食管的压迫和侵犯所致的一些改变进行鉴别ꎮ１.食管其他恶性肿瘤食管其他恶性肿瘤很少见ꎬ包括癌肉瘤㊁平滑肌肉瘤㊁纤维肉瘤㊁恶性黑色素瘤㊁肺癌或其他恶性肿瘤纵隔淋巴结转移对食管的侵犯等ꎮ(１)食管癌肉瘤(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｓａｒｃｏｍａ):影像表现与腔内型食管癌十分相似ꎬ多为带蒂的肿物突入食管腔内形成较粗大的食管腔内不规则的充盈缺损ꎬ病变段食管腔明显变宽ꎮ(２)食管平滑肌肉瘤(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｌｅｉｏｍｙｏｓａｒｃｏｍａ):可以表现为息肉型或浸润型２种类型ꎮ息肉型多为较大的软组织肿物ꎬ向食管腔内突出ꎬ表面被覆食管黏膜ꎬ常有蒂与食管壁相连ꎮ浸润型同时向腔内㊁外生长ꎬ食管壁增厚㊁表面常伴有中央溃疡ꎮＸ线胸片可见纵隔走行部位肿物影ꎮ食管造影见食管腔内巨大肿块ꎬ管腔狭窄偏位ꎬ也可呈局限性扩张ꎬ其内有大小不等的息肉样充盈缺损ꎬ黏膜平坦或破坏ꎬ中央可有龛影ꎮ(３)食管恶性黑素色瘤(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｍｅｌａｎｏｍａ):原发食管恶性黑色素瘤很少见ꎬ肿瘤表现为食管腔内的结节状或分叶状肿物ꎬ表面呈棕黑色或棕黄色ꎬ呈息肉状突入腔内ꎬ可有有蒂与食管壁相连ꎮ影像表现类似腔内型食管癌ꎮ(４)食管转移瘤:原发肿瘤常为气管肿瘤㊁甲状腺癌㊁肺癌㊁肾癌㊁乳腺癌等ꎮ这些癌通过直接侵犯或淋巴结转移而累及食管ꎮ食管镜检查常为外压性改变ꎮ由血行播散至食管壁的转移瘤罕见ꎮ其食管造影所见也与腔内型食管癌相似ꎮ２.食管良性肿瘤和瘤样病变食管良性肿瘤有平滑肌瘤㊁腺瘤㊁脂肪瘤㊁乳头状瘤㊁血管瘤等ꎮ瘤样病变包括息肉㊁囊肿㊁弥漫性平滑肌瘤病和异位症等ꎮ其中大部分为平滑肌瘤(５０％~７０％)ꎮ(１)食管平滑肌瘤(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｌｅｉｏｍｙｏｍａ):食管镜下表现为食管壁在性结节状肿物ꎬ表面被覆有正常黏膜ꎮ触之似可在黏膜下滑动ꎮ可以单发或多发ꎮ常为单发肿物ꎬ呈圆型㊁卵圆型㊁哑铃型或不规则的生姜状ꎮ镜下由交错的平滑肌和纤维组织所构成ꎬ有完整的包膜ꎮ食管钡餐造影呈圆型或卵圆型的壁在性肿物ꎬ大小不一ꎬ边缘光滑锐利ꎬ正面观肿瘤局部食管增宽ꎬ表面黏膜皱襞消失ꎬ但其对侧黏膜正常ꎮ肿瘤表面黏膜常无钡剂覆盖ꎬ表现为均匀的充盈缺损ꎬ称之为涂抹征或瀑布征ꎮ切线位肿物与食管之交界呈钝角ꎮ肿物表面黏膜被展平或呈分叉状ꎬ邻近黏膜被推移ꎮ怀疑平滑肌瘤时不能活检ꎬ以免产生炎症粘连而导致手术切除时黏膜破损ꎮ(２)其他壁在性良性肿物:如血管瘤㊁脂肪瘤㊁息肉等的食管造影所见与平滑肌瘤相仿ꎮ纤维血管性息肉好发于颈段食管且有蒂ꎬ有时可见其在食管腔内上下移动甚至返至口腔内ꎮ脂肪瘤质地较软ꎬ有一定的活动度ꎬＣＴ或ＭＲＩ检查可见低密度或脂肪信号ꎮ３.食管良性病变(１)食管良性狭窄(ｂｎｉｇｎｅｓｏｐｈａｇｅａｌｓｔｒｉｃｔｕｒｅ):患者有明确的误服强酸或强碱的病史ꎮ病变部位多在食管生理狭窄区的近端ꎬ以食管下段最多见ꎬ食管管腔长段狭窄ꎬ边缘光整或呈锯齿状ꎬ管壁僵硬略可收缩ꎬ移行带不明显ꎮ(２)贲门失弛症(ａｃｈａｌａｓｉａｏｆｃａｒｄｉａ):患者多在年轻时起病ꎬ有长期反复进食下咽困难和需用水冲食物帮助吞咽的病史ꎮ食管造影显示贲门区上方食管呈对称性狭窄ꎬ狭窄段食管壁光滑呈漏斗状或鸟嘴状ꎬ其上方近端食管扩张明显ꎮ镜下可见有食物潴留㊁食管黏膜无破坏ꎬ镜子常可通过狭窄进入胃腔ꎮ但应与少数食管下段的狭窄型食管癌而导致的癌浸润性狭窄鉴别ꎮ(３)消化性食管炎(ｐｅｐｔｉｃｅｓｏｐｈａｇｉｔｉｓ):患者有长期吞咽疼痛㊁反酸㊁胃灼热等症状ꎬ然后由于炎症反复ꎬ局部发生瘢痕狭窄而出现吞咽困难ꎮ食管钡餐造影示食管下段痉挛性收缩ꎬ黏膜增粗或模糊ꎬ有糜烂或小溃疡时可有小的存钡区或龛影ꎮ长期炎症病变可导致纤维化而出现管腔狭窄ꎬ但狭窄较对称ꎮ食管仍有一定的舒张度ꎬ镜下可见病变段食管黏膜糜烂和小溃疡形成ꎬ官腔轻度狭窄ꎬ与正常食管黏膜间的移行带不明显ꎬ常伴有食管裂孔疝和胃食管反流现象ꎮ病变黏膜的改变在服用抑制酸分泌药物如洛赛克等治疗一段时间后有明显改观ꎬ症状也会有明显改善ꎮ(４)食管静脉曲张(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ):患者常有肝硬化病史ꎬ无明显吞咽困难症状ꎮ造影表现为息肉样充盈缺损ꎬ重度病变黏膜增粗呈蚯蚓状或串珠状ꎬ但食管壁柔软ꎬ有一定的收缩或扩张功能ꎬ无梗阻的现象ꎮ镜下可见食管下段黏膜下增粗迂曲的静脉ꎬ触之较软ꎮ切忌活检ꎬ以免导致大出血ꎮ(５)外压性狭窄:食管周围良性肿瘤直接压迫或恶性肿瘤导致颈部和纵隔淋巴结肿大㊁大血管病变或变异及其他纵隔内病变如结合性淋巴结结侵犯食管壁均可造成食管受压而导致狭窄ꎬ镜下一般为外压性改变ꎬ局部黏膜光整无破坏ꎮ其边缘较清晰ꎬ但若恶性肿大淋巴结或结核性淋巴结侵及食管壁直至黏膜ꎬ可以导致局部黏膜破坏和溃疡形成ꎮ通过活检可以明确诊断ꎮ(６)食管结核(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ):食管结核比较少见ꎬ临床表现患者多有进食发噎史ꎬ发病时年龄一般较年轻ꎮ食管结核感染途径可有:①由喉或咽部结核向下蔓延ꎻ②结核菌通过肺结核的痰液下咽时直接侵入食管黏膜ꎻ③脊柱结核侵及食管ꎻ④血行感染播散道食管壁内ꎻ⑤食管旁纵隔淋巴结核干酪性变侵蚀食管壁(临床最为常见)ꎮ食管造影所见病变部位稍窄发僵ꎬ常有较大溃疡形成ꎬ周围的充盈缺损及黏膜破坏等不如食管癌时明显ꎮ镜下可见较大而深的溃疡ꎬ没有食管癌时明显的黏膜糜烂和狭窄及多个结节样改变ꎮ通过活检可以进行鉴别诊断ꎮ(四)食管癌的病理分类和分期１.食管癌的分段(１)颈段食管:上自下咽ꎬ下达胸廓入口即胸骨上切迹水平ꎮ周围毗邻气管㊁颈血管鞘和脊椎ꎮ内镜下测量距上切牙１５~２０ｃｍꎮ(２)胸上段食管:上起胸廓入口ꎬ下至奇静脉弓下缘(即肺门水平之上)ꎮ其前面被气管㊁主动脉弓的３个分支及头臂静脉包围ꎬ后面毗邻脊椎ꎮ内镜下测量距上切牙２０~２５ｃｍꎮ(３)胸中段食管:上起奇静脉弓下缘ꎬ下至下肺静脉下缘(即肺门水平之间)ꎮ其前方夹在两肺门之间ꎬ左侧与胸降主动脉为邻ꎬ后方毗邻脊椎ꎬ右侧游离直接与胸膜相贴ꎮ内镜下测量距上切牙２５~３０ｃｍꎮ(４)胸下段食管:上起自下肺静脉下缘ꎬ下至食管胃结合部(即肺门水平之下)ꎮ内镜下测量距上切牙３０~４０ｃｍꎮ２.食管癌的大体分型(附录Ａ) (１)早期食管癌:包括隐伏型㊁糜烂型㊁斑块型和乳头型ꎮ(２)中晚期食管癌:包括髓质型㊁蕈伞型㊁溃疡型㊁缩窄型和腔内型(附录Ｂ)ꎮ３.食管癌的病理分类及分型(１)病理术语和定义①食管癌(ｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ):来源于食管黏膜上皮细胞的恶性肿瘤ꎬ主要有鳞状细胞癌和腺癌两种组织学类型ꎮ横跨食管胃交界部的鳞状细胞癌仍认为是食管癌ꎮ②上皮内瘤变/异型增生(ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｎｅｏｐｌａｓｉａ/ｄｙｓｐｌａｓｉａ):食管癌的癌前病变ꎬ包括鳞状细胞癌的癌前病变和腺癌的癌前病变ꎬ即鳞状上皮和腺上皮的上皮内瘤变/异型增生ꎮ上皮内瘤变和异型增生两个名词可通用ꎮ鳞状上皮的上皮内瘤变/异型增生ꎬ是指以食管黏膜鳞状上皮内不同层次的异型鳞状细胞为特征的癌前病变ꎬ根据病变累及层次ꎬ分为低级别上皮内瘤变/异型增生(局限于鳞状上皮下１/２)ꎬ高级别上皮内瘤变/异型增生(累及食管鳞状上皮超过下１/２)ꎮ腺上皮的上皮内瘤变/异型增生ꎬ是指以食管腺上皮不同程度的细胞异型性和结构异常为特征的癌前病变ꎬ主要见于巴雷特食管ꎬ根据细胞异型性和结构异常的程度ꎬ分为低级别上皮内瘤变/异型增生和高级别上皮内瘤变/异型增生ꎬ分级标准同③早期食管癌(ｅａｒｌｙｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ):局限于黏膜层的食管浸润性癌ꎬ无论有无区域淋巴结转移ꎮ④表浅食管癌(ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ):局限于黏膜层或黏膜下层的食管浸润性癌ꎬ无论有无区域淋巴结转移ꎮ⑤进展期食管癌(ａｄｖａｎｃｅｄｅｓｏｐｈａｇｅａｌｃａｒｃｉｎｏｍａ):浸润肌层或更深层次的食管浸润性癌ꎮ⑥食管胃交界部腺癌(ａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｏｆｔｈｅｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｊｕｎｃｔｉｏｎ):食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌ꎮ解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位ꎬ即食管末端和胃的起始ꎬ相当于腹膜反折水平或希氏角或食管括约肌下缘ꎬ与组织学上的鳞柱交界不一定一致ꎮ⑦胃食管反流病(ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｒｅｆｌｕｘｄｉｓｅａｓｅꎬＧＥＲＤ)及反流性食管炎(ｒｅｆｌｕｘｅｓｏｐｈａｇｉｔｉｓ):胃食管反流病是指胃和(或)十二指肠内容物反流入食管ꎬ引起不适症状和(或)并发症的一种疾病ꎮ特征性的症状为胃灼热和反流ꎮ反流性食管炎是胃食管反流病的主要病理学表现之一ꎬ表现为食管黏膜的炎症㊁糜烂㊁溃疡形成ꎬ晚期甚至可出现纤维组织增生㊁食管狭窄等改变ꎮ⑧巴雷特食管(Ｂａｒｒｅｔｔｅｓｏｐｈａｇｕｓ):食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代即为巴雷特食管ꎮ化生的单层柱状上皮可为胃型上皮也可为伴有杯状细胞的肠型上皮ꎬ伴有肠上皮化生者进展为腺癌的风险明显提高ꎮ按照中华医学会消化病分会巴雷特食管诊治共识建议ꎬ消化病理学组达成共识ꎬ即以食管远端存在柱状上皮化生作为巴雷特食管的定义和诊断标准ꎬ诊断报告必须详细注明柱状上皮化生组织学类型和是否存在肠上皮化生及上皮内瘤变/异型增生ꎮ(２)病理诊断分类㊁分级和分期①组织学分型(附录Ｂ):推荐使用２０１０版消化系统肿瘤ＷＨＯ分类ꎮ②组织学分级:鳞状细胞癌和腺癌依据分化程度分为高分化㊁中分化和低分化ꎮ③食管癌分期(附录Ｃ):推荐使用美国癌症联合会(ＡＪＣＣ)ＴＮＭ分期(第８版)ꎮ(３)新辅助治疗后根治术标本的病理学评估(附录Ｄ)新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括:肿瘤细胞退变㊁消减ꎬ大片坏死ꎻ纤维组织增生㊁间质炎症细胞浸润㊁钙盐沉积等ꎮ鳞状细胞癌新辅助治疗后可能出现仅有角化物而无癌细胞残存ꎬ腺癌新辅助治疗后可能出现大的黏液湖而无癌细胞残存ꎬ均不能将其认为是肿瘤残存ꎮ食管癌的疗效分级系统宜采用ＣＡＰ(ＣｏｌｌｅｇｅｏｆＡｍｅｒｉｃａｎＰａｔｈｏｌｏｇｉｓｔｓ)/ＮＣＣＮ(ＴｈｅＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ)指南的标准ꎮ４.标本类型及固定规范(１)标本类型常见标本类型包括:内镜活检标本㊁内镜下黏膜切除术/内镜下黏膜下剥离术标本(ＥＭＲ/ＥＳＤ)和根治切除术标本ꎮ(２)标本固定①应及时㊁充分固定ꎬ采用１０％中性缓冲福尔马林固定液ꎬ应立即固定(手术切除标本也尽可能半小时内)ꎬ固定液应超过标本体积的１０倍以上ꎬ固定时间６~７２小时ꎮ②内镜活检标本:标本离体后ꎬ应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上的组织立即取下ꎬ并应在。
一大波最新版NCCN全面来袭!
NCCN 临床实践指南：—* 细胞肺癌( 2017.V7 ) NCCN 临床实践指南：—* —k. 细胞肺癌( 2017.V6 )大波最新版 NCCN 全面来袭！我们“肿瘤指南者”后台专业博士团队在紧急翻译、解析 新版更新内容的同时，在程序后台更改必要的逻辑流程，让 使用者在指尖滑动中，已经达到与新版 NCCN 同步的境界！ 为了方便英语水平好， 对 NCCN 有充分兴趣花力气研读的使 用者，我们提供了新版 NCCN 的下载地址：1. 肺癌 NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌中文版 2018.v2 )NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版 ( 2018.v1 ) NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版 ( 2017.v9 ) NCCN 临床实践指南： 非小 细胞肺癌中文版( 2017.v8 NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版( 2017.v7 NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版( 2017.v6 NCCN 临床实践指南： 非小细胞肺癌中文版( 2017.v5 NCCN 临床实践指南：2017.v4 ) NCCN 临床实践指南： 2018.V2 NCCN临床实践指南： 2018.V1 NCCN 临床实践指南：2017.V8 -- —k.NCCN 临床实践指南： 2017.V5NCCN 临床实践指南：非小 细胞肺癌( 2017.V4 )3 食管癌 NCCN 临床实践指南： 食管癌中文版 (2017.V4 )NCCN 临床实践指南：非 2017.V3 )NCCN 临床实践指南： -- —k.-- —*细胞肺癌( 2016.V1NCCN 临床实践指南：-- —k.-- —* 细胞肺癌( 2016.V2NCCN 临床实践指南：-- —k.-- —* 细胞肺癌( 2016.V3NCCN 临床实践指南：2016.V42 .胃癌 NCCN 临床实践指南：胃癌中文版( 2017.V5 )NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2017.V3NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2017.V2NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2017.V1NCCN 临床实践指南： 胃癌中文版( 2016.V3NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V5NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V4NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V3NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V2NCCN 临床实践指南：胃癌( 2017.V1NCCN 临床实践指南：胃癌( 2016.V3 )NCCN 临床实践指南：胃癌( 2016.V2 )NCCN 临床实践指南：胃癌( 2016.V1 )5.结肠癌 NCCN 临床实践指南：结肠癌中文版(2018.V1 )NCCN 临床实践指南：结肠癌中文版( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：食管癌中文版( 2017.V3 )NCCN 临床实践指南： 食管癌中文版( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南： 食管癌中文版( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南： 食管癌( 2017.V4NCCN 临床实践指南： 食管癌( 2017.V3NCCN 临床实践指南：食管癌( 2017.V2NCCN 临床实践指南：食管癌( 2017.V1NCCN 临床实践指南：食管癌( 2016.V24.乳腺癌 NCCN 临床实践指南：乳腺癌中文版(2017.V3) NCCN 临床实践指南：乳腺癌中文版( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：乳腺癌中文版( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：乳腺癌中文版( 2016.V2 )NCCN 临床实践指南：乳腺癌( 2017.V3NCCN 临床实践指南：乳腺癌( 2017.V2NCCN 临床实践指南：乳腺癌( 2017.V1NCCN 临床实践指南：乳腺癌( 2016.V2NCCN 临床实践指南：乳腺癌( 2016.V1NCCN临床实践指南：结肠癌( 2018.v1 )NCCN 临床实践指南：骨肿瘤( 2016.V1) 8.肾癌 NCCN 临床实践指南：肾癌中文版 2018.V2 )NCCN 临床实践指南：结肠癌( 2016.V2 )6. 直肠癌 NCCNl 临床实践指南：直肠癌中文版2017.V4 )NCCNl 临床实践指南：直肠癌中文版( 2017.V3 )NCCNl 临床实践指南：直肠癌中文版( 2017.V2 )NCCNl 临床实践指南：直肠癌( 2017.V4 )NCCNl 临床实践指南：直肠癌( 2017.V3 )NCCNl 临床实践指南：直肠癌( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：直肠癌( 2016.V1 )NCCN 临床实践指南中文版：结肠癌 -直肠癌( 2016.V2 ) 7 骨肿瘤 NCCN 临床实践指南： 骨肿瘤中文版 (2018.V1 ) NCCN 临床实践指南：结肠癌( 2017.V2 ) NCCN 临床实践指南：结肠癌( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：结肠癌( 2018.v1 )NCCN临床实践指南：骨肿瘤( 2016.V1 ) 8.肾癌NCCN 临床实践指南：肾癌中文版 2018.V2 ) NCCN 临床实践指南：骨肿瘤中文版( 2017.V1 )NCCN临床实践指南：骨肿瘤( 2018.V1 NCCN临床实践指南：骨肿瘤( 2017.V1NCCN 临床实践指南：肾癌中文版( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：肾癌中文版( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：肾癌( 2018.V3NCCN 临床实践指南：肾癌( 2018.V2NCCN 临床实践指南：肾癌( 2018.V1NCCN 临床实践指南：肾癌( 2017.V2NCCN 临床实践指南：肾癌( 2016.V29.宫颈癌NCCN 临床实践指南：宫颈癌中文版 (2018.V1 ) NCCN 临床实践指南：宫颈癌中文版( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：宫颈癌( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：宫颈癌( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：宫颈癌( 2016.V1 )10.甲状腺癌NCCN 临床实践指南：甲状腺癌中文版2017.V2 )NCCN 临床实践指南：甲状腺癌中文版( 2016.V1 )NCCN 临床实践指南：甲状腺癌( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：甲状腺癌( 2016.V1 )11.肝癌NCCN 临床实践指南：肝癌中文版( 2017.V4 )NCCN 临床实践指南：肝癌中文版( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：肝癌( 2017.V4 )NCCN 临床实践指南：肝癌( 2017.V3 )12.卵巢癌NCCN 临床实践指南：卵巢癌中文版 (2017.V5 )NCCN 临床实践指南：卵巢癌中文版( 2017.V3NCCN 临床实践指南：卵巢癌中文版( 2017.V2NCCN 临床实践指南：卵巢癌中文版( 2017.V1NCCN 临床实践指南：卵巢癌( 2017.V5 )NCCN 临床实践指南：卵巢癌( 2017.V3 )NCCN 临床实践指南：卵巢癌( 2017.V2 )NCCN 临床实践指南：卵巢癌( 2017.V1 )13、软组织肉瘤NCCN 临床实践指南：软组织肉瘤中文版( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：软组织肉瘤中文版( 2017.V2 )14、胃肠道间质瘤NCCN 临床实践指南：胃肠道间质瘤中文版( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：胃肠道间质瘤中文版( 2017.V2 )15、黑色素瘤NCCN 临床实践指南：黑色素瘤中文版2018.V2 )NCCN 临床实践指南：黑色素瘤中文版( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：黑色素瘤中文版( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：黑色素瘤( 2018.V2 )NCCN 临床实践指南：黑色素瘤( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：黑色素瘤( 2017.V1 )NCCN 临床实践指南：软组织肉瘤( 2018.V1 )NCCN 临床实践指南：软组织肉瘤( 2017.V2 )。
食管癌新辅助治疗进展
食管癌新辅助治疗进展赵元【摘要】食管癌是严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤,估计全球每年有20万人死于该病,占男性恶性肿瘤发病率和病死率的第5位[1].我国是食管癌高发国家之一.食管癌的治疗是包括手术、化疗、放疗等在内的综合治疗.虽然食管癌的治疗已经取得了长足进步,但其效果仍不能令人满意.其中,单纯手术切除治疗的效果一直不佳,其5年生存率维持在8％～30％[2].近年来,随着一些成功的临床试验完成,新辅助治疗成为了关注的热点,其对提高食管癌患者的生存期及生存质量有重要而积极的意义.【期刊名称】《实用医药杂志》【年(卷),期】2011(028)012【总页数】3页(P1126-1128)【关键词】食管肿瘤;新辅助治疗【作者】赵元【作者单位】230022安徽合肥,安徽医科大学第一附属医院肿瘤中心胸肿科【正文语种】中文【中图分类】R735.1食管癌是严重威胁人类健康的常见恶性肿瘤，估计全球每年有20万人死于该病，占男性恶性肿瘤发病率和病死率的第5位[1]。
我国是食管癌高发国家之一。
食管癌的治疗是包括手术、化疗、放疗等在内的综合治疗。
虽然食管癌的治疗已经取得了长足进步，但其效果仍不能令人满意。
其中，单纯手术切除治疗的效果一直不佳，其5年生存率维持在8%～30%[2]。
近年来，随着一些成功的临床试验完成，新辅助治疗成为了关注的热点，其对提高食管癌患者的生存期及生存质量有重要而积极的意义。
1 新辅助治疗的目的及适应证新辅助治疗，是在成功的术后辅助治疗经验基础上提出的术前辅助治疗，包括新辅助化疗、新辅助放疗及新辅助放化疗。
新辅助治疗的目的在于降低肿瘤期别或缩小原发肿瘤以确保手术切除的完整性和尽早消灭微小的远处转移灶，从而减少术后复发、转移的可能[3]。
对于临床分期为T1、T2期且可手术切除的食管癌患者，原则上不进行新辅助治疗。
对于局部晚期食管癌患者如T3期（肿瘤侵犯食管壁全层），T4期（肿瘤侵及食管周围组织或器官）及N1期（有区域淋巴结转移）为提高手术切除率、降低术后局部复发或远处转移可以考虑进行新辅助治疗，而后根据疗效决定下一步的治疗方案。
NCCN胃癌中文版指南2019V2
胃癌
2019 V2——2019.06.03
NCCN 指南——胃癌 2019.V2
2019.v2 版胃癌较 2019.v1 版的更新要点 一、GAST-B 病理检查及生物标记检测原则 1.MSI 或 MMR 检测修改：检测是在福尔马林固定 FFPE（石蜡包埋）的组织上进行的，结果应根据结直肠癌标本指南解读为 CAPDNA 错配修复标记报告指南解读为 MSIhigh 或错配蛋白修复缺陷。 二、GAST-F 3 of 12 不可切除的局部晚期，复发或远处转移疾病 1.一线治疗；首选方案修改
2019.v1 版胃癌较 2018.v2 版的更新要点： 一、普遍修改 1.将 PET-CT 改为 FDG-PET/CT 二、GAST-1 1.局限型胃癌（cM0）：修改：体格适宜，手术不能切除。（GAST-2 同样修改） 三、GAST-2 1.局限性胃癌的初始治疗： ◆ “体格适宜。手术不可切除”移除“姑息治疗”的选项。
2018 V2 版 胃癌 较 2018 V1 版的更新要点 一、GAST-F 全身治疗原则 1.将 NCCN 的优先级分类应用至所有推荐治疗方案中 2.化疗方案以及剂量页面也按照上述要求更新 二、MS-1 1.讨论板块体现算法更新
2018 V1 版 胃癌 较 2017 V5 版的更新要点 一、GAST-1 1. 检 查
些患者推荐手术。
手术不可切除者,增加全身治疗的选项。 三、GAST-4 1. 术前未接受化疗或放化疗者的术后 治疗 R0 切除;pT3，pT4，任何 N 或任何 pT，N+：
修改：“5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨后以氟尿嘧啶类为基础放化疗后 5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨，若手术小于 D2 切除（1 类）或 D2 根治术后患者给予化 疗。
《2023版CSCO食管癌诊疗指南》解读PPT课件
培训活动组织安排专业培训源自针对医务人员开展系统的食管癌诊疗培训，提高临床医生的诊疗水 平。
继续教育
通过远程教育、在线课程等方式，为医务人员提供持续的学习机会 和资源。
实践交流
组织临床医生参与病例讨论、手术演示等实践活动，促进经验交流和 技术提升。
质量控制指标设定
诊疗规范性
制定食管癌诊疗的规范 性操作流程和标准，确 保临床诊疗的规范化和 同质化。
鼓励家属积极参与患者的康复计划，提高患者的 康复效果。
家庭情感支持
强调家庭情感支持在患者康复过程中的重要作用 ，帮助患者树立战胜疾病的信心。
社会资源整合利用
医疗资源整合
整合各类医疗资源，为患者提供全方位的医疗服务。
社会救助与慈善援助
引导患者了解并申请相关社会救助和慈善援助，减轻经济负担。
康复机构与社区资源
指南制定目的与意义
规范食管癌的诊疗行为，提高诊疗水 平和效果。
促进食管癌诊疗领域的研究和发展， 推动新技术、新方法的临床应用。
为临床医生提供科学、实用的诊疗指 导，帮助医生制定个体化的诊疗方案 。
更新内容与亮点
01
新增了免疫治疗和靶向治疗等新 型治疗手段的介绍和推荐。
02
对食管癌的分期和评估进行了更 新和完善，更加符合临床实际。
不同地区和人群的食管癌发病率和死亡率存在差异，需要有针对性的防控措施。
诊疗现状及挑战
01
食管癌的早期症状不明显，易被忽视，导致很多患者在确诊时 已进入中晚期。
02
食管癌的诊疗手段包括手术、放疗、化疗等，但治疗效果和预
后因个体差异而异。
食管癌的诊疗需要多学科协作，但目前我国食管癌诊疗资源分
03
布不均，诊疗水平参差不齐。
皮肤鳞状细胞癌NCCN 指南 2018 年第 2 版
本《NCCN 指南®》是作者依据他们对当前认可的治疗方法的看法，对证据和共识所作的陈述。欲参考或应用《NCCN 指南》的临床医师应 根据个人具体的临床情况做出独立的医疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。美国国家综合癌症网络® （NCCN®）对于指南内容、使用 或应用不做任何陈述或保证，对以任何形式使用或应用这些内容不负任何责任。《NCCN 指南》的版权归美国国家综合癌症网络®所有。保 留所有权利。未经 NCCN 明文允许，不得以任何形式复制本《NCCN 指南》及其插图。© 2018。
NCCN 指南索引 目录 讨论
临床试验：NCCN 认为任何肿瘤 患者 都可以在临床试验中得到 最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患 者参加临床试验。
若要在网上查找 NCCN 成员机构 进行 的临床试验，请点击这里： /clinical_trials/physician. html。
NCCN 对证据和共识的分类：除 非另有说明，所有建议均为 2A 类。
®
NCCN 肿 瘤 学 临 床 实 践 指 南（ NCCN 指 南® ）
皮肤鳞状细胞癌
2018 年第 2 版—2017 年 10 月 5 日
继续
2018 年第 2 版，2017 年 10 月 5 日。©美国国家综合癌症网络，2017 年，保留所有权利。未得到 NCCN®明确书面许可，不得以任何形式对本《NCCN 指南®》及插图进行复制。
术的禁忌，则考虑多学科肿瘤会诊并讨论化疗或临床试验” ►脚注“p”修订为：“考虑多学科会诊以讨论化放疗或临床试验。部分患者放疗时可辅以化疗。参见《NCCN 头颈部肿瘤指南》。” ►脚注“q”修订为：“如果疑似大神经受侵，可考虑行增强 MRI 检查兴趣区以评估病变范围，排除头颈部肿瘤颅底侵犯或颅内浸润。”
NCCN肝癌中文版指南2019V2
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
（＞5 次）”。（GALL-C 同样修改） 第七个子栏目修改：“SBRT（1-5 分次）治疗常适用于 1-3 个肿块患者，当患者有足够的肝储备和肝放疗耐受量允许时，可考虑应用于更大或更晚期的
◊第五个栏目修改：进行肝门区域淋巴结清扫术 十二、EXTRA-1 1.脚注 e 新增：不能切除的肝门部或肝门部胆管癌，直径为≤3 cm，无肝内或肝外转移，无结节病变，可考虑在移植中心进行肝移植，该移植中心有 UNOS 批准的胆管癌移植方案。 十三、EXTRA-2 1.脚注 p 修改：删除吉西他滨/奥沙利铂，新增吉西他滨/顺铂；删除吉西他滨。
2018.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2018.v1 版的更新要点 一、MS-1 1.讨论部分更新反应治疗流程的改变
2018.v1 版较 2017.v4 版的更新要点 一、HCC-1 1.有肝癌风险的病人
第五条子栏目更改：四期原发性胆汁性肝硬化胆管炎增加参考文献脚注 f 2.关于 AFP 的脚注 j 更改：监测筛查时考虑 AFP。见 HCC-A 3. AFP+或者结节≥10mm 移除“腹部多相 CT 或 MRI” 移除脚注“多相 CT: 强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要。”（HCC-2 同样修改）
七、GALL-5 1.R1 切除，区域淋巴结阳性。修改。（INTRA-2 和 EXTRA-2 同样修改） 2.R2 切除现在链接到不可切除治疗。（INTRA-2 和 EXTRA-2 同样修改） 3.修改脚注 t：暂没有数据支持某种特定的随访计划或监测计划。医生应当与患者讨论合适的随访计划。 八、GALL-C 1.放疗原则改动 九、INTRA-1 1.脚注 g 修改：报道了以下联合用药吉西他滨/奥沙利铂、吉西他滨/卡培他滨、吉西他滨/白蛋白结合紫杉醇、卡培他滨/顺铂、卡培他滨/奥沙利铂、氟 尿 嘧啶/奥沙利铂、氟尿嘧啶/顺铂。 十、INTRA-2 1.脚注 n 修改：删除吉西他滨/奥沙利铂 新增吉西他滨/顺铂 十一、INTRA-A 1.手术原则
NCCN成人癌痛指南-2019更新
后续剂量
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
疼痛未缓 解或加重
疼痛缓解但 未充分控制
疼痛改善并 充分控制
剂量增加 50%-100%
重复相 同剂量 最初24小时按 照 当前有效剂 量按需给药
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
特定情况，中、重度疼痛管理还需要辅助镇痛 以改善患者的预后
治疗目标
每次就诊时再次评 估患者对舒适度、 功能、安全性需求 的期望目标
达到 未达到
• 继续常规随访 • 重新评估阿片类药物需求
剂量，并酌情降低 新增
•见一般筛查和评估（PAIN-2） •考虑专业疼痛管理咨询 •考虑介入策略（PAIN-M）或 其他治疗 •考虑姑息治疗咨询（见NCCN 姑息治疗指南）
每次后续随访时重新筛查
预期会出现 疼痛的事件 或操作
见临床操作相关的疼 痛与焦虑（PAIN-B）
与肿瘤急症 无关的疼痛
阿片类初 始使用者
阿片类药物 耐受的患者
见未使用过阿片类药物患 者的疼痛处理（PAIN3）
见阿片类药物耐受患者的疼 痛处理
与肿瘤急症相关的疼 痛： • 骨折或沉重骨骨折
先兆 • 与感染相关的疼痛 • 伴神经损伤的神经
类药物的安全使用 让患者参与制定治疗计划，并设定现实的期望和可衡量的目标（新增）
※ 考虑“病痛”对患者及其家庭造成的多方面影响，强调人文关怀
Adult Cancer Pain.Version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®)
NCCN肝癌中文版指南2019V2
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
肝癌
2019 V2——2019.03.06
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
2019.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2019.v1 版的更新要点 一、HCC-F 1.系统治疗原则
◊疾病进展下的二线治疗，第六个栏目：派姆单抗从 2A 类推荐改为 2B 类推荐
NCCN 指南——肝癌 2019.V2
移除脚注“多相 MRI：强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要”。（HCC-2 同样修改） 二、HCC-2 1. 额外检查
2018.v2 版 NCCN 肝癌指南较 2018.v1 版的更新要点 一、MS-1 1.讨论部分更新反应治疗流程的改变
2018.v1 版较 2017.v4 版的更新要点 一、HCC-1 1.有肝癌风险的病人
第五条子栏目更改：四期原发性胆汁性肝硬化胆管炎 增加参考文献脚注 f 2.关于 AFP 的脚注 j 更改：监测筛查时考虑 AFP。见 HCC-A 3. AFP+或者结节≥10mm 移除“腹部多相 CT 或 MRI” 移除脚注“多相 CT: 强化前建议，晚期肝动脉期、门静脉期延迟期需要。”（HCC-2 同样修改）
食管癌早期诊断及手术治疗-368-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-368-食管癌早期诊断及
手术治疗
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)食管癌的临床特点
1、以下关于食管癌的发病说法错误的是（）
A、中国的食管鳞癌占到全球食管鳞癌的50%以上。
B、日本也是亚洲食管癌高发的国家，也以食管鳞癌为主
C、美国白人的食管腺癌发病率超过鳞癌发病率。
D、常见病理组织类型是鳞癌和腺癌，小细胞癌相对少，恶性程度低[正确答案]
2、食管腺癌的主要病理组织学类型不包括以下（）种类型
A、单纯的腺癌
B、腺鳞癌
C、粘液表皮样癌
D、鳞样囊性癌[正确答案]
3、食管壁内扩散时向下扩散一般不超过（）cm
A、5[正确答案]
B、6
C、8
D、10
4、关于食管癌的扩散与转移，以下说法错误的是（）
A、可浸润邻近器官
B、淋巴道转移主要是区域性和上下双向性的转移
C、淋巴道转移胸中段的以下行为多[正确答案]
D、血行转移比较少见，主要见于晚期病例
5、腔内型占中晚期食管癌的比例较小，约占（）的比例。
A、60%。
食管癌NCCN解读【共32张PPT】
• 对于吻合口复发患者，可考虑再切除。 • 化放疗后出现的局部复发，应判断是否能耐受手
术及技术上是否能切除：
a. 如可以，手术仍然是一种选择。若术后，又出现 复发，则予姑息治疗。
b. 不能耐受手术或放化疗后仍不可切除的复发病例， 可给予近距离放疗，激光治疗，光动力学疗法， 或其它支持治疗，包括食管扩张术
A. 可选择食管切除术（非颈段食管癌） B. 根治性放化疗 C. 一些病例可同期放化疗后手术。
• 对那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的食管 癌主张外科手术治疗。
• 放化疗应该包括总剂量为50-50.4Gy的放疗和同期 进行的5-FU+顺铂方案的化疗。颈部食管癌首选 根治性放化疗。
• 手术目的是尽可能达到R0切除，对于明确的不能完全
[说明]：方案⑸、⑹、⑺是既往研究较多的几个 方案，多数的研究示它们的有效率超过50％，故 也是较为常用的方案。其中PBV方案骨髓抑制较
轻，但有一定的肺毒性。后两种方案的毒性能耐 受，通常对鳞癌的患者采用PPF方案，腺癌的患 者可用PEF方案。
后者的试验中，中位缓解期近6月，中位生存期10. 如可以，手术仍然是一种选择。
• VI、远处转移的晚期患者： 根据KPS定最佳支持治疗还是姑息化疗
a. KPS≤60者，给予最佳支持治疗。
b. KPS＞60者，可单独给予最佳支持治
疗或加用化疗。可选基于5-FU，顺铂 或紫杉醇的方案化疗。
晚期食管癌的姑息化疗
可选基于5-FU，顺铂或紫杉醇的方案化疗。
3.
手术目的是尽可能达到R0切除，对于明确的不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，而采用非手术综合治疗。 5月到28月（鳞癌）不等。 T4 Any N M0 III度以上的中性粒细胞减少发生率为34%，1例出现中性粒细胞减少性发热伴III度腹泻。 [说明]：III期临床试验（RTOG85-01）证明放化疗对局部晚期食管癌疗效、生存期均优于单纯放疗。 R0切除术，无淋巴结转移 若术后，又出现复发，则予姑息治疗。
替雷利珠单抗在食管癌免疫治疗中的价值
• 用于食管鳞状细胞癌的二线治疗，PDL1表达水平（CPS≥10）（1类）
• 用于MSI-H或dMMR肿瘤的二线或后线 治疗
• 对于PD-L1表达水平CPS≥1的食管和 EGJ腺癌的三线治疗或后线治疗
结果须待进一步研究结果
专家I级推荐 （鳞癌，PDL1 CPS ≥10，1A 类证据）
专家II级推荐 （鳞癌，2A 类证据）
40.00%
50.00%
56.90%
66.40%
60.00%
70.00%
82.00%
80.00%
90.00%
Zeng H, et al. Lancet Glob Health. 2018 May;6(5):e555-e567. 6
食管癌药物治疗徘徊逾30年，未满足的临床需求极高
1960
1970-80
长春瑞滨+顺铂/奈达铂 （2A 类 证 据）
二线及以上治疗
分层 PS=0-2
Ⅰ级专家推荐
Ⅱ级专家推荐
Ⅲ级专家推荐
卡瑞利珠单抗（1A类证据） 帕博利珠单抗（PD- L1 CPS ≥10， 1A 类证据） 氟尿嘧啶+伊立替康（2A类证据） 伊立替康+替吉奥（2A 类证据） 多西他赛单药（1A 类证据 紫杉醇单药（1A 类证据） 伊立替康单药（1A 类证据）
3
免疫治疗之前，晚期食管鳞癌（ESCC）药物治疗方案极其有限，一线二线 治疗均为化疗
一线治疗
分层
Ⅰ级专家推荐
PS=0-2
氟尿嘧啶类（5-FU 或 卡培他滨或替吉奥）+ 顺铂（1A 类证据）
Ⅱ级专家推荐
氟尿嘧啶类+伊立替康 （2A 类证 据）
紫杉类+铂类：紫杉醇/ 多西他赛 +顺铂/奈达铂 （2A 类证 据）
NCCN肾癌中文版指南2019 V1
2018.v4 版 肾癌 较 2018.v3 的更新要点 一、KID-3 对于复发或Ⅳ期和不可手术的透明细胞癌一线治疗中
NCCN 指南——肾癌 2019.V1
3.脚注 o 更改为：对于集合管或者髓质亚型病例，使用细胞毒性的化疗方案（卡铂+吉西他滨，卡铂+紫杉醇，或顺铂+吉西他滨）以及近来使用的铂类为 基础的治疗泌尿上皮癌的化疗方案中观察到了部分反应。 五、KID-A 1.第 1 个栏目，新增第 3 个子栏目：“患有有相当的风险发展进展性的慢性肾脏疾病，如低龄或者医疗风险因素（高血压，糖尿病，肾结石）”。 2.第 5 个栏目修改：“如果患者有广泛的下腔静脉牵连，需要特殊小组或转诊至大治疗量中心进行处理”。 3.新增第 6 个栏目：对于临床分期 T1 期的患者，积极地监测可作为一种初始治疗的选项，例如：
· 热消融（如，冷冻手术，射频消融，是临床 T1 期疾病的一种治疗方式。 ◊热消融是＜3cm 肿块的治疗选择之一，但是对于某些较大肿瘤的患者也可使用。对于＞3cm 肿块的消融常伴有较高的局部复发/持续存在和并发症。 ◊小病灶的活检为监测，低温手术，和射频消融策略提供了病灶恶性的诊断。 ◊消融技术相对于传统手术来说常常伴有较高的局部复发，而且常常需要多次治疗才能达到相同的肿瘤学结局。
2018.v3 版 肾癌 较 2018.v2 的更新要点 一、MS-1 证据类别算法更新
2018.v2 版 肾癌 较 2018.v1 版的更新要点 一．KID-1
食管癌早期诊断及手术治疗-368-2019年华医网继续教育答案
食管癌早期诊断及手术治疗-368-2019年华医网继续教育答案2019年华医网继续教育答案-368-食管癌早期诊断及手术治疗备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)食管癌的临床特点1、以下关于食管癌的发病说法错误的是（）A、中国的食管鳞癌占到全球食管鳞癌的50%以上。
B、日本也是亚洲食管癌高发的国家，也以食管鳞癌为主C、美国白人的食管腺癌发病率超过鳞癌发病率。
D、常见病理组织类型是鳞癌和腺癌，小细胞癌相对少，恶性程度低[正确答案]2、食管腺癌的主要病理组织学类型不包括以下（）种类型A、单纯的腺癌B、腺鳞癌C、粘液表皮样癌D、鳞样囊性癌[正确答案]3、食管壁内扩散时向下扩散一般不超过（）cmA、5[正确答案]B、6C、8D、104、关于食管癌的扩散与转移，以下说法错误的是（）A、可浸润邻近器官B、淋巴道转移主要是区域性和上下双向性的转移C、淋巴道转移胸中段的以下行动多[正确谜底]D、血行转移比力少见，主要见于晚期病例5、腔内型占中晚期食管癌的比例较小，约占（）的比例。
A、60%B、15%C、2-5%[正确答案]D、10%6、关于食管癌髓质型病理类型，以下说法错误的是（）A、肿瘤累及食管全层，腔表里生长，中重度阻塞B、此型多见，恶性水平高C、肿瘤切面灰白，如脑髓样D、瘤体表面多有浅溃疡[正确答案]7、关于中晚期食管癌病理特点，以下说法错误的是（）A、溃疡型瘤体呈蘑菇样向食管腔内突起，隆起边缘部分与周围食管黏膜境界清楚[正确答案]B、溃疡型造影可见龛影C、缩窄型瘤体构成明显的环形狭窄，累及食管全周D、腔内型可呈瘜肉样突向食管腔内8、（）是食管癌最好发的部位A、上胸段B、中胸段[正确答案]C、下胸段D、以上说法都不对9、以下不属于食管癌早期临床表现的是（）A、梗噎感B、停滞感C、进行性吞咽困难[正确答案]D、胸骨后闷涨、疼痛A、蕈伞型B、隐伏型[正确谜底]C、溃疡型D、缩窄型11、有明显的硬结，如，有的象带短蒂的息肉形，向腔内突出，癌细胞分化较好是（）病理类型A、隐伏型B、糜烂型C、斑块型D、型[正确谜底]12、关于鳞状细胞癌的Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级，以下说法错误的是（）A、Ⅰ级癌细胞常有明显角化现象，异型性不明显，核分裂少见B、Ⅱ级癌细胞角化形成较少，异型性较明显C、Ⅱ、Ⅲ都有角化现象[正确答案]D、Ⅲ级癌细胞体积较小，胞浆较少，无角化形成13、早期食管癌的大体病理类型不包括（）A、髓质型[正确答案]B、糜烂型C、斑块型D、型15、以下不属于食管癌晚期临床表现的是（）A、持续而严重的胸背疼痛B、进行性吞咽困难[正确答案]C、刺激性咳嗽D、声音沙哑(二)食管癌的规范化外科治疗和现状1、淋巴结三野清扫的缺陷描述错误的是（）A、喉返神经损伤B、肺部熏染C、瘘D、出血[正确谜底]2、关于二野和三野淋巴结清扫的选择错误的是（）A、中段及上段食管癌三野打扫B、下XXX打扫C、贲门癌右进胸[正确答案]D、颈部B超、CT、PET-CT阳性的三野清扫3、卫生部食管癌诊疗规范推荐应最少切除（）个淋巴结A、12B、13C、15[正确答案]D、184、关于二野和三野淋巴结打扫表述不正确的是（）A、二野：颈+胸野[正确答案]B、三野：颈+胸+腹野C、左进胸：不全二野打扫D、右侧径路淋巴结清扫更彻底5、食管癌侵润深度判断敏感性和特异性最高的是（）A、超声胃镜[正确答案]B、胸部增强CTC、核磁共振D、消化道造影6、不是右进胸手术适应症的是（）A、上纵膈淋巴结肿大B、下段食管癌[正确谜底]C、肿瘤外侵气管、支气管、奇静脉D、所有微创食管癌手术7、微创三切口的描述正确的是（）A、创伤小B、关于下段或贲门肿瘤，无上纵膈和颈部淋巴结转移者属于“过度创伤”[正确谜底]C、并发症发生率低D、吻合口瘘和吻合口狭窄发生率低8、以下切口选择错误的是（）A、颈部超声提醒颈部淋巴结肿大：颈切口、颈部打扫B、喉返神经淋巴结肿大，特别是摆布喉返神经淋巴结肿大：需要右进胸打扫C、肿瘤可能外侵气管、支气管、奇静脉：需要右进胸D、肿瘤大概外侵主动脉：需要右进胸[正确谜底]9、食管癌左边进胸术式的缺点描述错误的是（）A、对弓后和弓上段食管癌或怀疑有上纵膈淋巴结转移的无法根治B、易损伤奇静脉，且一旦损伤，处理较困难C、对隆突下淋巴结的打扫需要一定的手艺气力D、对肺功能影响较大[正确答案]10、按照T分期切除淋巴结数目要求错误的是（）A、T1至少切除10枚淋巴结B、T2至少切除20枚淋巴结C、T3至少切除30枚淋巴结D、T4至少切除40枚淋巴结[正确谜底](三)食管癌多学科综合治疗希望1、食管癌治疗选择主要依据（）A、经济B、年龄C、病理D、分期[正确答案]2、食管癌化放疗后局部失败绝大多数发生在（）A、GTV[正确答案]B、CTVC、ITVD、PTV3、NCCN指南中对于食管癌T1aN0M0患者手术R0切除后建议（）A、放疗B、化疗C、观察[正确答案]D、靶向治疗4、下列哪项不属于NCCN指南中关于T2-T4a,N0-N+食管腺癌患者的治疗策略（）A、术前新辅助化放疗+手术B、化放疗（颈段、拒绝手术）C、手术，（低危）D、放疗[正确答案]5、以下关于食管癌治疗说法XXX不正确（）A、化放疗同步治疗安全B、疗效比以手术为基础的多学科综合治疗差[正确答案]C、同步放化疗是食管癌治疗的另一选择D、同步放化疗出格适合于含有夹杂病的食管癌鳞癌患者6、以下关于食管癌新辅佐治疗说法不正确的是（）A、新辅助+手术优于单纯手术C、新辅佐治疗适合I、II期患者[正确谜底]D、新辅佐治疗中加重满身治疗权重无代价7、现在研讨西妥昔单抗（C225）联合同步放化疗治疗食管癌，下列那项说法正确（）A、C225联合联合同步放化疗治疗食管癌，提高了OSB、C225联合联合同步放化疗治疗食管癌，提高了PFSC、C225联合联合同步放化疗治疗食管癌，耐受性好D、C225联合联合同步放化疗治疗食管癌，没有提高疗效且副作用大，耐受性差。
NCCN临床实践指南：免疫疗法相关毒性的管理(2018.V2)中文版
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Anthony J. e Cancer Center
Olalekan Oluwole, MD ‡ Vanderbilt-Ingram Cancer Center
Sandip P. Patel, MD † ‡ Þ UC San Diego Moores Cancer Center
肌肉骨骼毒性 • 炎性关节炎 (IMMUNO-23) • 肌痛/肌炎 (IMMUNO-24)
输液/相关反应 (IMMUNO-25)
免疫抑制原则 (IMMUNO-A)
患者教育原则 (IMMUNO-B) 免疫治疗再激发原则 (IMMUNO-C) 常规监测原则 (IMMUNO-D)
临床试验: NCCN认为任何癌症患者的最 佳治疗是在一项临床试验中。 特别鼓励参与临床试验。 在线寻找NCCN成员机构的临床试验， 点击此处: /clinical_trials/clinicians.aspx.
NCCN指南2018年第2版 免疫治疗相关毒性的管理
NCCN 指南索引 目录 讨论
免疫治疗相关毒性管理NCNN专家组成员 指南更新汇总 皮肤毒性 • 斑丘疹 (IMMUNO-1) • 瘙痒症 (IMMUNO-2) • 皮肤水泡 (IMMUNO-3)
胃肠毒性 (IMMUNO-4)
肝脏毒性 (IMMUNO-5)
Printed by zhang pinliang on 9/21/2018 7:44:02 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2018 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.
(2020.V1)NCCN指南：恶性黑色素瘤(中文)
NCCN指南—恶性黑色素瘤2019.V1恶性黑色素瘤2019.V1——2018.11.012019.v1版黑色素瘤NCCN指南较2018.v3版的更新要点：一、整体修改1.指南的名称从黑色素瘤改为皮肤黑色素瘤二、ME-11.修改脚注d：尚不推荐原发性皮肤黑色素瘤的常规（基础）诊断性基因检测技术。
这些较新的技术不应该代替标准的分期过程。
（ME-2和ME-3同样修改）2.修改脚注e：对于皮肤黑色素瘤且没有疾病证据（NED）的患者，除非在需要指导系统治疗或考虑进行临床试验时，一般情况不推荐使用BRAF突变检测或原发病灶多基因监测。
（ME-2和ME-3同样修改）3.修改脚注g：即使这些患者的初始治疗管理与无微卫星病灶的患者相似，但其随访应该更加频繁且次数与其复发风险相称。
对于存在微卫星灶的患者，考虑行前哨淋巴结活检来，尤其是当它将可能影响后续的治疗。
这些患者的随访应更加频繁，与他们复发风险的增加相称。
4.修改脚注h：目前的诊断性标准仍未明确促纤维增生性黑色素瘤的前哨淋巴结阳性概率和其诊断特征。
推荐包括皮肤科医师的多学科会诊来进行肿瘤分期和制定治疗方案。
对于有促纤维增生型黑色素瘤的患者，发现阳性淋巴结的可能性仍然不确定，而且前哨淋巴结状态对预后的预测仍然不确定。
不同研究结果的差异可能是源于对于定义单纯促纤维增生型黑色素瘤的标准仍然不确定。
由于这些研究的矛盾，对于单纯粗纤维增生型黑色素瘤的患者进行前哨淋巴结活检仍然有争议。
三、ME-21.初步治疗◆IA期：广泛切除改为（1类推荐）◆IB期：广泛切除（1类）伴前哨淋巴结活检（2B类）2.修改脚注m：SLNB是一个重要的分期工具，但尚未显示可以改善所有患者的总生存期。
前瞻性数据的亚分析表明SLNB阳性对于改善1.2-3.5mm厚的黑素瘤患者的长期无转移生存相关，与初次检查即为1.2-3.5mm类似厚度且随后伴淋巴结转移的患者相比而言。
但是SLNB并没有被证实有提升疾病特异生存期（DSS）的作用，阳性的前哨淋巴结活检会使患者的分期上升为III期。
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·检查：修改第七条“无 M1 不可切除疾病证据时，超声内镜”
3 of 4 T2-4，N0-N+，T4b；二联治疗；
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
如果病人可能能耐受额外的针对复发的治疗，推荐影像学检查（胸部腹部增强 CT，除非有禁忌症）每 6 月进行一次，持续 2 年。内镜每 3-6 月 1 次， 共 2 年；后每 6 月 1 次，共 1 年。之后依据临床提示适时进行。癌胚抗原和其他肿瘤标志物价值不明确。
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
食管和食管胃结合部癌
2018 V2——2018.5.22
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
2018.v2 版较 2018.v1 版更新要点 一、ESOPH-F 1. 对于所有的推荐治疗方案采用新的 NCCN 优先级分类方案 2.用药方案和用药剂量更新以反应上述改动 二、ESOPH-J 生存者随访指南 新增了一个章节，包括疾病远期后遗症的治疗和管理，讨论了包括健康行为，癌症筛查，随访计划和协调的内容。 三、MS-1 更新反应算法改动。
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
2. 姑息管理 “局部复发无预先放化疗行食管切除术”后修改：“同步放化疗（氟尿嘧啶和紫杉类为基础）首选”。
六、ESOPH-B 病理评估和生物标记检测原则 1. 标题修改：“病理评估和生物标记 HER2 检测原则 2.本章节广泛修改并新增了包括 MSI（微卫星不稳定性）或 MMR（错配修复）检测以及 PD-L1 检测的内容。 七、ESOPH-F 系统治疗原则
病理分期（pTNM）
新辅助治疗后分期（ypTNM）
腺癌分期
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
临床分期（cTNM）
病理分期（pTNM）
新辅助治疗后分期（ypTNM）
2017.V4 版较 2017.V3 版更新要点 、ESOPH-1 ·检查：第 11 条，修改为：“若证实或怀疑转移，进行 HER2 和 PD-L1 检查” 二、ESOPH-F 3/12
· 系统治疗原则，转移性或局部晚期肿瘤的系统治疗（不适宜进行局部治疗时）：二线或后续治疗中的其他药物——哌姆单抗修改为：
1 哌姆单抗可作为二线治疗或后续治疗（对 MSI-H/dMMR 肿瘤） 2 哌姆单抗可作为三线治疗或后续治疗（对 PD-L1 阳性的食管和食管胃结合部腺癌） ·新增脚注：“对于 PD-L1 表达水平≥1 的食管胃结合部腺癌患者，推荐哌姆单抗。NCCN 专家委员会推荐哌姆单抗治疗可扩大适用范围，也可适用于 PDL1 表达水平≥1 的食管癌腺癌患者。” 三、ESOPH-F 10/12
第一个栏目修改：“食管和食管胃结合部癌局部治疗成功后的随访策略仍有争议，很少有基于人群的前瞻性数构建合理的流程以便于平衡风险和收益。 在这个队列中没有高水平的证据能够促进算法来平衡收益和风险（包括花费）。”
2 of 4 T1b，任意 N；食管切除；随访推荐修改：“如果病人可能能耐受额外的针对复发的治疗，影像学检查（胸部腹部增强 CT，除非有禁忌症）应每 12 约 进 行一次，共三年。
NCCN 指南——食管和食管胃结合部癌 2018.V2
·系统治疗原则：哌姆单抗：可作为二线治疗或后续治疗（对MSI-H/dMMR 肿瘤）；作为三线治疗或后续治疗（对PD-L1 阳性的食管和食管胃结合部腺癌）
2017.V3 版较 2017.V2 版更新要点 一、ESOPH-1 ·新增检查项目：“当有转移可能或证实转移时，检查 MSI-H/dMMR” 二、ESOPH-F 3/12 · 不可手术的局部转移性、复发或晚期肿瘤的化疗中的二线治疗：新增“哌姆单抗（MSI-H/dMMR）” 三、ESOPH-F 10/12 ·新增哌姆单抗（MSI-H/dMMR）用量：哌姆单抗 200mg IV 第一天、21 天为 1 周期 四、MS-1 · 对讨论部分进行了更新，以反映算法方面的改变。
T2-4，N0-N+，T4b；三联治疗； 如果病人可能能耐受额外的针对复发的治疗，推荐影像学检查（胸部腹部增强 CT，除非有禁忌症）每 6 月进行Байду номын сангаас次，持续 2 年。除此之外，若患者有 症状时可依据临床需要进行检查。不推荐影像学检查作为随访监测工具。
九、ST-1 分期 分期升级为 AJCC 第八版
鳞状细胞癌分期 临床分期（cTNM）
2018.v1 版较 2017.v4 版更新要点 一、ESOPH-1 1. 检查；第五个子栏目修改：“无 M1 疾病时，PET/CT 评估（颅骨至大腿中部）” 二、ESOPH-13 1. 腺癌：初始治疗（对临床适合的病人）cT4b 后增加治疗选项：患者有气管，大血管和心脏的侵犯，考虑单纯化疗。见姑息治疗管理 ESOPH-18。 三、ESOPH-16 1.R0 切除，淋巴结阴性和阳性的术后管理修改：“观察直至进展（如果接受术前化疗或化放疗）”。 2. R1 切除
增加“观察至进展”的选项 删除“化疗（如果术前接受过） 四、ESOPH-8 和 ESOPH-17 鳞状细胞癌和腺癌 1. 非手术者的管理： cT1b-T4a，N0-N0+或 ct4b（不可切除）；非手术治疗可耐受化放疗；修改“根治性化放疗（放疗，50-50.4Gy+同步化疗）（氟尿嘧啶或紫杉类为基础）”。 五、ESOPH-9 和 ESOPH-18 1. 随访和检测 第三个子栏目：“有临床指征时行影像学检查”。 第四个子栏目：“有临床指征时上消化道内镜和活检。”
2 of 12 1. 围手术期化疗修改
将“氟尿嘧啶+奥沙利铂”改为首选方案 增加“氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）（1 类）”并增加相应的脚注“由于其毒性，三药方案仅在特定的健康状况适宜的病人身上 使用”。
下列方案被移除： ECF 方案 ECF 改良方案
4 of 12 改动方案和剂量来反应 2 of 12 的变动 10 of 12 参考资料页面升级反应算法更新 八、ESOPH-I 随访原则 1 of 4