临床营养(clinical nutrition)

临床营养（clinical nutrition）临床营养是现代营养学的重要组成部分，也是现代医学的重要组成部分。

它是研究合理应用各类食物和营养素来预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的综合性科学。

肠外营养与肠内营养（parenteral and enteral nutrition）近代概念的临床营养还包括肠外营养（parenteral nutrition PN）与肠内营养（enteral nutrition EN）支持，其营养基质的构成包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等，均系中小分子营养素，与普通的食物有根本的区别。

由于历史上是以外科医生作为先驱，故亦有人称之为外科营养（surgical nutrition）。

肠外与肠内营养都是适应现代治疗学的需要而发展起来的。

由于外科治疗上的扩展，肠功能衰竭及术前已经有营养不良的病人，如短肠综合征、近端小肠窦道或严重的吸收不良症病人，经平常的口服普通食物途径不能达到营养需求，只得采用肠外营养及肠内营养支持来提供维持生命所需要的热量和营养基质。

目前，人们在新的基础上认识到肠道（gut）的重要性，并提出"如果肠道功能允许，首选肠内营养"（If the gut works, use it!）临床营养的主要应用和研究内容目前，临床营养的主要应用和研究内容包括：（1）各类疾病的应用支持与干预；（2）在疾病和应激状态下，各类营养基质的代谢特点及对疾病转归的影响；（3）住院病人的营养状况评定及人体组成分析；（4）应激状态下的营养支持及代谢调理；（5）营养与感染、免疫等的关系；（6）特殊营养因子的应用与研究；（7）肠道粘膜屏障损害的诊断与营养支持；（8）各类器官移植病人的营养支持；（9）营养素与药物的关系研究；（10）营养支持与证据医学；（11）营养在预防各类慢性疾病发生等方面的作用；（12）先进的营养支持途径的建立与现代输液系统的应用。

重要历史记录1589年，Capivacceus将一端系有动物膀胱的空管插入食管后输注液体，开始利用管饲为不能摄食的病人提供营养物资。

1628年，willian Harvery发现人体血液循环（临床营养的根本基础）。

1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽肌麻痹的病人获得成功。

因其疗效确切，使管饲（tube feeding）受到重视与信任。

1810年，发现第一种氨基酸。

1831年，Thomas Latta经静脉输入盐水治疗霍乱病人成功。

1838年，命名蛋白质。

1870年，Lister发明无菌技术。

1877年，Pasteur发现微生物和感染问题（由此无菌营养基质输注技术获得一定发展）。

1887年，Handerer首次将葡萄糖输入一出血性休克患者的静脉内。

1911年，Kansch首次为外科手术后病人静脉输注葡萄糖。

1920年，命名维生素。

1923年，Seibert发现致热源问题（对静脉输液无热源技术的认识深入了一大步）。

1935年，Hat用营养棉子油乳剂经静脉输入，但因副作用大，无法在临床上推广。

1937年，Ross提出必需氨基酸的需要模式。

1939年，Robert Elmen首次用酪蛋白水解物输入静脉。

1940年，Shohl等首次用结晶氨基酸输入静脉。

1943年，美国正式提出制定各社会人群饮食营养素供给量标准的建议。

1945年，Zimmerman叙述应用中心静脉输注营养物资的方法。

1952年，Aubaniac首选报告十年中应用锁骨下静脉插管的输液方法，在PN输入途径方面迈出决定性的一步。

1957年，greenstein等为开发宇航员的肠内营养，研制出一种化学成分明确的肠内营养（chemically defined diet，CDD）或称要素肠内营养（elemental diet，ED）。

其成分为不需消化即可吸收的单体物资（氨基酸、单糖、必需氨基酸、矿物质及维生素）。

这种肠内营养可以维持大鼠的正常生长、生殖与授乳。

1959年，Francis Moore首先提出最佳氮：热量比值为1：150。

1960年，美国正式成立临床营养学会。

1961年，瑞典Karolinska医学院附属医院内科Arvid Wretlind制成以大豆油为原料、蛋磷脂为稳定剂的脂肪乳剂，首次应用静脉脂肪乳剂的PN，解决了乳剂的稳定性问题，其渗透压不高，可从周围静脉输入（但论文发表在瑞典的杂志上，对世界的影响有限）。

60年代初期，第一种安全的脂肪乳剂Intralipid投入使用。

1962年，Rhoads经周围静脉输入10%葡萄糖和水解蛋白。

1965年，Winitz在临床将口服要素饮食应用于正常人，维持正常体重和机体成分达19周。

1967年，美国费城医学院附属医院外科在Vars和Rhoads实验室的研究－－从动物（小狗）研究到临床应用研究，均证实了PN的有效性。

首次证明中心静脉插管可用于浓缩葡萄糖和氮源的输入，但尚未应用静脉脂肪乳剂，并引入错误概念"静脉内高营养"（PN史上划时代的贡献）。

1970-1974年，美国外科医生Scribner和法国外科医生Solasoll提出"人工胃肠"（Artificial Gut）的概念。

1970年以后，肠外与肠内营养理论与技术由美国向欧洲、日本、大洋洲及中国等地发展。

1973年，Delany等介绍于腹部手术后作导管针空肠造口术（Needle－catheter jejunostomy，NCJ）。

1975年，已从所谓的"静脉高营养"概念转为"胃肠外营养"的概念。

80-90年代，临床应用经周围静脉的中央静脉插管（peripherally inserted central catheters, PICC）技术。

90年代后，引入证据医学（evidence-based medicine, EBM）的观点、理论和方法，用于指导临床营养的研究和临床实践。

临床营养在中国的发展历史1941年，第一届全国营养学术会议。

1945年，中国营养学会（Chinese Nutrition Society, CNC）成立。

1952年，《食物成分表》出版。

1959年，进行首次全国营养普查。

1962年，首次提出中国居民膳食供给量标准。

1971年，南京、北京临床应用TPN（葡萄糖＋水解蛋白液）。

1972年，制成硅橡胶静脉导管，应用静脉导管水射置管法。

70年代后期，制成鱼粉水解蛋白要素膳，开始临床研究营养支持。

80年初初期，制成11种结晶氨基酸液；制成各种水解蛋白要素膳。

1985年，第一次全国营养支持专题讨论会。

1986年，第一届全国营养支持讲习班。

80年代后期，制成平衡型氨基酸液、特殊氨基酸液、脂肪乳剂等。

1990年，第二次全国营养支持专题讨论会；成立中华外科学会营养支持学组。

住院病人的主要营养问题住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素缺乏、微量元素缺乏、维生素缺乏等。

但核心问题仍是蛋白质热量营养不良（protein-energy malnutrition, PEM）。

经临床确认的蛋白质热量营养不良发病率一般为40％~60%，在外科病人、ICU病人和老年病人中，营养不良的发病率更高。

蛋白质热量营养不良可导致不良的临床预后，包括并发症的发生率增加、死亡率增高、住院时间延长、住院费用增加等。

临床上通常将蛋白质热量营养不良分为以下3种类型：1、干瘦型或单纯饥饿型营养不良（marasmus）（1）主要原因：热量摄入不足，常见于慢性疾病或长期饥饿的病人。

该类型通常同系统性炎症反应无关。

常见于神经性厌食、食道狭窄引起的梗阻或有严重的吸收不良综合征的患者。

（2）主要临床表现：严重的脂肪和肌肉消耗。

婴幼儿则生长发育延缓。

（3）营养评定：皮褶厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白显著降低，但免疫力、伤口愈合力和短期应激能力尚好，病人精神及食欲尚好。

2、低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型（Kwashiorkor）（1）主要原因：常见于长期蛋白质摄入不足，常由于严重的外伤、感染、大面积烧伤等引起的剧烈的系统性炎症反应造成，同时还可能伴随食物摄入量的显著减少。

机体对此类情况的回应与单纯的半饥饿状态绝然不同。

（2）主要临床表现与营养评定：与marasmus型不同，该型伴有明显的生化指标异常，主要为血浆白蛋白明显下降和淋巴计数下降。

病人脂肪储备和肌肉块可在正常范围，因而一些人体测量指标仍正常，但内脏蛋白质迅速下降，毛发易拔脱，水肿及伤口愈合延迟。

对此型病人若不采用有效的营养支持，可因免疫力受损，导致格兰氏阴性菌败血症或严重真菌感染。

3、混合型营养不良（mixed marasmus and viseral malnutrition）（1）主要原因：该型为最严重的一类营养不良，是由于蛋白质和热量的摄入均不足所致。

常在病变的终末期产生。

包括脏器器官性的，如晚期的肝脏病变引起的恶液质；疾病病源性的，如癌性恶病质或AIDS耗竭。

这种营养不良的指征是：<1>急性期蛋白增高，如C反应蛋白增高。

<2>血清细胞因子水平增高，尤其是白介素-6、白介素-1和可溶性肿瘤坏死因子受体增高。

<3>外周血中单核细胞（受刺激或未受刺激）自动释放的白介素-1和肿瘤坏死因子增高。

（2）主要临床表现：这类病人因原本能量储备少，在应激状态下，体蛋白急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高。