门诊统筹学习课件

门诊统筹支付范围 ---管理要点
药品按通用名管理
优先★使用基本药物，优先★使用国产品种
中医类药品与中医类诊疗项目
健康查体
门诊统筹管理要求
基础管理
（一）定点社区应制定切实可行的 普通门诊管理制度、措施，保障普 通门诊管理工作规范、有序。
基础管理
（二）定点社区要制定规范的普通门诊签约、就 医、费用结算工作制度和流程，设立各种必要的 就医、费用报销登记簿。就医流程、待遇标准、 管理要求等要上墙公示，方便参保人了解、遵守。 设零售药房的定点社区要加强管理，避免签约人 自行购药后要求补报费用的现象发生。
（要求定点社区在显要处公示我局印制的 门诊统筹报销范围和门诊统筹就诊须知）
基础管理
（三）定点社区对签约的参保人要及 时进行健康查体，并建立健康档案。 家庭医生要根据参保人具体情况制定 个性化的健康管理方案，为参保人提 供健康咨询和普通门诊医疗服务。参 保人要求变更家庭医生的，定点社区 应积极协助办理。
就医管理与双向转诊
（二）双向转诊 1、正确认识双向转诊的重要意义★ 2、双向转诊办理流程 签约参保人应遵守社区首诊制要求,即患常见病、多发疾病，应首
先选择在定点社区就诊；病情确因危重、疑难需转诊到上一级定 点医院住院的，须经签约家庭医生审核，对符合转诊条件的填写 《双向转诊记录单》，由参保人携带就诊； 定点社区应及时将转诊参保人的基本信息、疾病名称、入院时间、 转诊医院和转诊意见等内容录入医保网络系统备案★ ； 市医保经办机构对社区上传的转诊信息登记确认后，参保人的住 院费用方可按医保相关规定在定点医院结算。
不允许推诿病号。（如果转诊问题责任在社区的，病人的相关费用由定点社 区承担，造成病人上访、投诉的同时纳入年度考核。）
结算管理
（一）与个人结算★
1、参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付 范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应 由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。
学生儿童、大学生不转诊。
双向转诊应注意的问题
1、规范转诊流程，建立每日转诊单与网络上传信息复核制度， 确保为病人及时、准确办理转诊手续，上传转诊信息。
2、严格按规定时限转诊，即医生开具双向转诊单后，定点社区 必须在病人住院7日之内（双休日、节假日不顺延）通过网络系 统上传转诊信息。
转诊后，必须通过网络上查询（网址http:\\172.16.21.8），确认 转诊成功。
3、关于调整2018年度我市居民社会医疗保险有关 政策的通知（x人社字〔2017〕36号）
4、门诊统筹用药范围文件
门诊统筹基本政策
一、门诊统筹签约
门诊统筹实行定点签约管理。
一、门诊统筹签约
全市参保职工（含退休、退职人员），市南区、市 北区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区参保居民 和在非参保地签约的即墨市、胶州市、平度市、莱 西市居民，均应持本人社会保障卡，自主选择一家 社区定点医疗机构（以下称定点社区）签约后，方 可享受门诊统筹待遇。
在规定期限内不提出变更申请的，则视为同意在原签约社区续签下一年度门诊统筹服务协议。 次年1月1日零时，我局信息系统中心端统一进行新年度全市门诊统筹网络续签操作，各定点 社区应做好网络信息同步工作。
签约管理—中途变更
对符合条件的变更定点申请，原签约社区 应及时为其办理网络“变更”并出具“《门诊 统筹协议定点变更表》 ”，新签约社区要及 时与之签订文本协议，并做网络“调入”。
门诊统筹课件
门诊统筹覆盖人群（全覆盖）
职工---退休
---在职（6个月等待期除外）(含享 受失业金的)
居民 ---成年居民（一ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、二档）
---少年儿童 ---大学生
政策依据：
1、xx市社会医疗保险办法（市政府第235号）
2、关于进一步完善xx市基本医疗保险门诊统筹经 办管理有关问题的通知（x人社办发〔2014〕16号）
一、门诊统筹签约
少年儿童签约门诊统筹按照上述 办法办理。
大学生由所属学校大学生门诊定 点机构统一签约。（不能单独签 约）
一、门诊统筹签约
1、每名家庭医生可以签约3000人（不含 少年儿童）。
2、鼓励儿科医生到定点社区执业，儿科医 生可以多点执业。允许儿科医生签约少 年儿童。儿科医生和家庭医生签约少年 儿童没有人数限制。
一、门诊统筹签约
无正当理由不得拒绝签约
---14岁以上儿童/成人 ---凡配备全科医生、中医科医生、儿科医生的社区不 得以任何理由拒绝少年儿童签约。拒绝签约的，一经 查实，将从重严肃处理，按照《社区定点医疗机构服 务协议》约定，暂停新增门诊统筹业务。情节严重的， 将取消或不予续签《社区定点医疗机构服务协议》。
参保人不论单位或个人原因未及时缴纳基本医疗 保险费的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇， 补缴后亦不补报。
参保人在非本人定点社区发生的普通门诊医疗费， 门诊统筹金不予支付。
门诊统筹支付范围
电子版、挂图、小册子 门诊统筹报销范围按照xx市有关规定执行。包
括475种西药（以通用名计）和338种中成药， 中草药按xx市基本医疗保险药品目录执行。另 有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。 要求定点社区在显要处公示门诊统筹报销范围。
签约管理
1、定点社区应将符合家庭医生条件的医师在显要 位置予以公示，方便参保人签约时选择。参保 人（或代理人）在服务协议文本上签字，并留 存一份（一式两份）。定点社区要及时将签约 信息上传医保网络系统，并加强对协议文本及 网络信息的管理和维护,及时为参保人办理续签 或变更★手续。定点社区无正当理由不得拒绝参保
参保人选择街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约的，还可以同 时到其一体化管理的村卫生室(一家)签约，享受门诊统筹待遇。
一、门诊统筹签约
长期居住在农村的参保人，携带本人 社会保障卡在村卫生室即可办理门诊 统筹签约，签约村卫生室的同时即可 完成与本街道（镇）卫生院或社区卫 生服务中心签约，毋需专门到街道 （镇）卫生院或社区卫生服务中心办 理签约。
3、遇微机、网络出现故障时，及时联系网络工程师进行维护。 如果当天不能解决的，要及时通知社区处备案，电话：85763090。
4、不论通过医保网络上传转诊信息的日期是哪天，病人转诊的 日期必须与其入住院日期一致。转诊前可通过网络查询病人住院 登记时间及医院名称，以免上传信息错误。查询网址： http:\\172.16.21.8。
病人在同一家医院两次入院日期在7日之内（含双休日、节假日） 不必重复转诊。
双向转诊应注意的问题
5、病种：按ICD-10病种目录上传。查询网址http:\\172.16.21.8 6、参保身份为少年儿童、大学生的，住院不需要办理转诊。 8、如转诊中遇到问题，应由定点社区及时与医保中心护理保险处沟通解决，
《门诊统筹协议》有效期内，参保人可以按 规定变更社区，但不允许终止门诊统筹签约。
签约管理
定点社区应将签约信息及时录入医保信 息管理系统。
在协议签订后20个工作日内为签约 人免费进行一次基础健康体检，建立健 康档案，进行慢病干预。
签约管理---其他注意事项
每个家庭医生签约服务人数不得超过3000人（含退休、在职职工 以及一档、二档成年居民）。
就医管理与双向转诊
6、定点社区应遵循因病施治、合理检查、 合理用药、合理治疗的原则，为参保人 提供基本医疗服务，定点社区不得设定 限额，也不得开大处方，诱导消费，过 度治疗。要严格抗生素、糖皮质激素等 药品的使用指征，严格静脉用药指征。
就医管理与双向转诊
7、参保人应自觉遵守社区医保的各项政 策规定，严格执行社区首诊制，患病应 首先在本人定点社区就诊，服从社区医 生诊疗要求，不得强行索要药品或诊疗 项目。对参保人不合理的要求，社区医 务工作人员有权拒绝。
不得开大处方、滥检查、滥治疗，诱导过度医疗；定 点社区要合理控制费用，不得单纯为控制费用，限制 参保人的正常医疗需求。
不得将普通门诊包干管理标准分解到个人或将年度最 高限额分解到月份。
基础管理
（六）签约参保人应自觉遵守有关 政策规定，配合医生进行诊疗，不 得强行索要药品或诊疗项目。对参 保人不合理的要求，社区医务人员 有权拒绝，并做好解释工作。
就医管理与双向转诊
3、接诊医师应做好就诊登记，即时为就诊者建立门 诊病历，即时、真实、规范地书写门诊病历，原则上要使 用门诊统筹支付范围内的药品和诊疗项目，确需使用范围 外药品时应征得患者同意，并在病历上签字确认。社区医 师的诊治应符合医疗常规，病历、医嘱、处方三者应一致。
4、普通门诊每次开药量一般不超过7天，高血压、糖
人签约。
2、参保人签订《协议》时应提供本人社保卡
签约管理
3、普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日. 参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《门诊统筹协议》 终止日均为本医疗年度的终止日， 即12月31日。
签约管理—中途变更
每年第一季度为全市门诊统筹协议集中变更期。需变更定 点社区的参保人，应在规定期限内向原定点社区提交书面变更 申请。定点社区应及时按规定为其变更手续。参保人持原定点 社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事 宜。参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点 社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。变更时，参保人 须向原定点社区提交书面变更申请，并提供相关证明材料。对 符合条件的，定点社区应及时为其办理变更手续。
正当理由：本机构在医保处罚期内，不能办理新增门诊统筹签约业务、本机构家庭医 生执业类别均是内科专业且本机构没有有全科证或中医资质的医保医师，其他正 当理由。
二、门诊统筹筹资
门诊统筹金全部由医保基金划 入，参保人不需要再另行缴费。
三、门诊统筹待遇
1、门诊统筹不设起付线。
2、2018年：职工医保参保人在定点社区发生的普通门 诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销 50% ， 年 最 高 报 销 720 元 ； 居 民 二 档 和 少 年 儿 童 报 销 40%，年最高报销400元；大学生报销70%。其中，基 本药物报销比例提高10个百分点。
双向转诊特别提示
郊区区市参保人办理转诊的，必须由街道（镇）卫生院办理转诊，村卫 生室不承办转诊工作。卫生院应在显要位置公示转诊流程。
参保职工如从定点社区办理转诊，请定点社区和上级医院继续受理，虽 然起付线减半没有了（实际是已将起付线优惠做实），但我们应该 继续配合卫生部门做好分级诊疗和转诊工作。各定点社区要做好转 诊政策宣传工作，培养参保人分级诊疗意识。各定点社区不要为职 工补办转诊。
已核准的家庭医生一个自然年度内变更执业地点的，应先将其名 下的签约人转到本社区其他家庭医生名下。当年度不得在新执业 社区申请家庭医生资质。
特别注意：被签约、签约送礼、无正当理由拒绝 签约或不予变更
就医管理与双向转诊
(一)就医管理 1、签约参保人在定点社区就医时，应携带本人社
保卡。
2、定点社区通过联网刷卡确认就诊者是否已缴 纳医疗保险费，是否在本社区定点。通过审核身 份证或社保卡照片确认是否为本人就诊，定点社 区应认真做好身份确认，避免冒名就医的现象发 生。
基础管理
（四）定点社区要规范管理普通门诊 病历档案等资料。普通门诊病历资料 （含病历、处方、检查检验报告单等） 由社区集中保存，时间不少于两年。 （处方为定点社区自用的单处方）
基础管理
（五）定点社区应保证门诊统筹支付范围内常用药品 供应。应当遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原 则，为参保人提供基础医疗服务。
尿病等慢性病不超过一个月，急诊不超过3天，静脉用药
原则上不超过5天，且只能在定点社区使用。
对开大处方、重复用药、超常规用量的定点社区，医保经办机
构将重点审核和抽查，发现违规行为严格按规定处罚。
就医管理与双向转诊
5、高龄、重病、行动不便的参 保人患病需治疗、用药时，必 须经过社区医师床边诊查。门 诊统筹不允许家属代取药。
3、参保人在实行基本药物的政府办定点社区（含一体化 村卫生室）签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为 90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。
三、门诊统筹待遇
参保人在医疗年度期间签约，协议履行时间不足一年的， 根据协议月数折算其统筹金支付限额。
三、门诊统筹待遇
未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。