CRRT局部枸橼酸抗凝

离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
参与凝血
蛋白结合钙 (40%)
0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙)
~ 0.05 mmol/L
精选课件
24 24
体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度
0.25
0.45
0.1
0.33 0.4
0.56 Ca++ mmol/L 1.0
CRRT的局部枸橼酸抗凝
广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科
精选课件
11
精选课件
最易发生凝血部位
CRRT通过血液的体外循 环实现对水和溶质的清除， 在整个体外循环管路中， 滤器是由中空纤维组成， 中空纤维官腔小，极易阻
塞而造成过滤器凝血
2
精选课件
3
CRRT时必须进行抗凝治疗！
抗凝原则：
使用最小剂量的 抗凝剂保证CRRT 得以正常运行，
5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者 低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C
5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗 凝，而不是肝素. 2B
5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议 用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝 剂. 2C
精选课件
20
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
3Na+ 3HCO3-
CO2+H2O
肝脏、肾脏、肌肉
Ca2+ citrate acid
线粒体内
1 mmol枸橼酸三钠 → 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-
精选课件
29
枸橼酸溶液输注的途径
橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液 泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连 接于滤器前原肝素接头处。
凝血抑制 ACT延长1倍
浓度依赖
凝血不受影响
Hale Waihona Puke Baidu
James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586
精选课件
25
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理 性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为 0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生 络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。
精选课件
8
精选课件
9
肝素抗凝时的滤器中空纤维
精选课件
10
精选课件
11
精选课件
12
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
精选课件
13
精选课件
14
精选课件
15
精选课件
16
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
精选课件
17
枸橼酸与肝素相比滤器寿命
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement
将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液 中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出 现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙， 凝血功能则能立即恢复正常。
精选课件
26 26
枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
有出血风险存在患者：
5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免 局部肝素化。 2C
精选课件
21
精选课件
22 2
精选课件
2323
➢ 钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
并且不影响膜的 生物相容性，
避免出血并发症 的发生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
精选课件
44
抗凝不充分，凝血风险大
抗凝越充分，出血风险越大
精选课件
55
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
ACT延长100％
Citrate chelates free ionized Ca2+
枸橼酸
Citrate
Ca2+ 0.25-0.45mmol/L
枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L
28
精选课件
28
Na3citrate
体外循环滤器
Ca2+ 前 citrate acid
citrate acid＋Ca2+ 络合物
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
精选课件
27 2
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
体外循环不凝血
作为前稀释置换液的碱基成分输入。
精选课件
30
枸橼酸局部抗凝示意图
滤器后
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate
in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
精选课件
18
精选课件
19
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接 受全身抗凝的患者行RRT：
精选课件
6
CRRT常用的抗凝方法
普通肝素抗凝 肝素-鱼精蛋白抗凝 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类
似物-达那肝素 ，凝血酶抑制剂(重组水蛭 素r-Hirudin ,阿加曲班Argatroban，比伐 卢定Bivalirudin )
精选课件
77