CRRT局部枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝在CRRT中应用与监测指标
HIT/出血风险降低
半衰期长-拮抗剂不易中和
稳定药代动力，稳定抗凝 价格昂贵，监测手段复杂
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
不抗滤抗易凝器凝出效管监枸血 果 路 测橼酸稳 寿 方抗凝定 命 便在持 较CR久 长RT中的应用和监测指标操 代 高作谢钠复性血杂碱症中毒
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of antic枸oa橼gu酸lati抗on凝on在blCooRdRmTem中b的ran应e 用inte和ra监ctio测ns指du标ring hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监 测指标
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
内容
1.CRRT中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
CRRT中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时， 应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝
2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可 采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙 浓度---A级
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用和监测指标
挤压综合征诊治方案的专家共识
挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条 件许可，推荐应用枸橼酸局部抗凝
枸橼酸钠抗凝治疗
heater BLD
UF R
血流速速： 通常为100-200ml/min
枸橼酸钠的初始泵速为 血流速度的2.0%-2.5%
-泵速(ml/h)=（1.2-1.5) × 血流速（ml/min）
速度的设定-补钙的速度
0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
葡萄糖酸钙溶液初始速度 减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入；
完整性 枸橼酸钠能够螯合血液中的钙离子，从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血
酶，从而达到抗凝的作用。
严密监测体ACT及外循环凝血情况
0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
CRRT（连续肾脏替代治疗）：是指一组体外血液净化的技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方法的总称，是采用每天进行
体外钙离子水平 < 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
并发症及其防治
低钙 血症
发生率为5%-10%,透析前应了解患者 的血钙及酸中毒情况，透析期间应有 心电监护随时测定血钙浓度。
凝 血 严密监测体ACT及外循环凝血情况
小结
推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗 凝作为CRRT首选抗凝方式
枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等 并发症，延长滤器寿命
0 mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca
抗凝监测-血气分析
A点
(动脉血)患者 外周血游离 钙
CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
•
缓冲液：碳酸氢钠、乳酸钠等
•
葡萄糖：提供能量
•
氨基酸：提供营养
•
维生素：维持正常生理功能
•
微量元素：铁、铜、锌等
•
抗凝剂：枸橼酸等
•
渗透压调节剂：维持血液渗透压平衡
•
抗氧化剂：防止血液氧化损伤
•
抗生素：预防感染
•
抗凝血酶：防止血液凝固
•
抗炎药：减轻炎症反应
•
镇痛药：减轻疼痛
•
镇静药：减轻焦虑和紧张
间歇输注：间断性地将置换 液输入体内
PRT 3
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸是一种有 机酸具有抗凝血 作用
枸橼酸可以与血 液中的钙离子结 合形成可溶性络 合物从而阻止血 液凝固
枸橼酸还可以抑 制凝血酶的活性 进一步阻止血液 凝固
枸橼酸抗凝在 CRRT置换液中 的应用可以防止 置换液凝固保证 置换液的稳定性 和疗效
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CRRT置换液与枸橼 酸抗凝
,
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
目录
01
添加标题
02
03
CRRT置换液 枸橼酸抗凝
04
05
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的应用
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的注意事项
PRT 1
单击添加章节标题
PRT 2
CRRT置换液
置换液的成分
•
电解质：钠、钾、钙、镁等
枸橼酸抗凝的作用
防止血液凝固： 通过抑制凝血 因子的活性防
止血液凝固
维持血液流动： 保持血液的流 动性防止血液 在血管内形成
血栓
保护血管内皮： 减少血管内皮 的损伤保护血 管内皮的完整
CRRT的局部枸橼酸抗凝
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理Crrt（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性血液净化技术，用于危重病患者的肾脏替代治疗。
枸橼酸是Crrt中常用的抗凝剂，其作用原理包括以下几个方面：1. 抗血小板聚集作用：枸橼酸可抑制血小板聚集，减少血小板与血管内皮细胞的黏附，从而防止血小板凝结物的形成。
这对于Crrt中的血液循环至关重要，因为凝血过程中产生的血小板聚集会导致滤器堵塞，降低血液流动性能。
2. 钙离子络合作用：枸橼酸可以与血浆中的游离钙离子发生络合反应，产生可溶的钙盐，阻断血液凝固过程中依赖于钙离子的酶促反应。
这种络合作用可以有效地抑制血液凝固系统的活化，从而减少Crrt过程中的凝血风险。
3. 抑制补体激活：枸橼酸还可以抑制补体激活，减少炎症反应。
在Crrt过程中，炎症反应往往是导致滤器失效的主要原因之一、枸橼酸的抑制作用可以降低血液净化系统与宿主免疫系统的接触，减少炎症因子的释放和补体系统的激活。
4. pH调节作用：枸橼酸在体内代谢后会释放出碳酸氢根离子，使尿液呈现碱性，从而有助于调节体内酸碱平衡。
Crrt过程中，患者常常出现代谢性酸中毒的情况，通过使用枸橼酸作为抗凝剂，并调整枸橼酸的剂量，可以帮助纠正酸中毒状态。
总的来说，枸橼酸在Crrt中的抗凝原理主要包括抗血小板聚集、钙离子络合、补体激活抑制和pH调节等多个方面。
通过这些作用，枸橼酸可以有效地减少滤器堵塞和血凝块形成的风险，同时降低炎症反应的程度，提高Crrt的安全性和稳定性。
因此，枸橼酸被广泛应用于Crrt中，成为一种重要的抗凝剂。
枸橼酸抗凝
ACD anticoagulation in CRRT
中南大学湘雅三医院重症医学科
局部枸橼酸抗凝
• 用于CRRT抗凝已有20余年历史
Kidney Int 1990; 38:976–981. 2
局部枸橼酸抗凝的优点
• 使滤器和管路寿命延长
抗凝时的 滤器中空纤维
肝素
2020/3/16
代谢快，30分钟即可代谢完全
实际工作流程
常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 前稀释方案 置换液中不含钙*
2020/3/16
9
枸橼酸局部抗凝方案说明
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
2020/3/16
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸
Kidney International (1999) 56, 1578–1583
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
2020/3/16
Intensive Care Med (2012) 38:20–28
2020/3/16
凝血因子 血小板 钙离子
• 螯合离子钙 • 过程可逆
2020/3/16
2020/3/16
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
2020/3/16
“钙离子隙”
2020/3/16
2020/3/16
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
枸橼酸局部抗凝方案
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。
在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。
其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。
枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1.钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不
溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。
钙离子在凝血
过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血
酶的形成，减少血液凝块的风险。
2.抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。
凝血过程
中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，
最终形成血凝块。
通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝
血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。
需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。
过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。
因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。
CRRT的枸橼酸局部抗凝
若HCO3-增加>10
需要确认枸橼酸输注部位，未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，再次降低25%
若Na+上升10或>155
需要确认枸橼酸输注速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，输注5%GS
并发症
代碱：枸橼酸转化为HCO3，1mmol枸橼酸=3mmolHCO3
动脉标本 >1.45 1.21-1.45 1-1.2 0.9-1.0 <0.9
糖钙调整 -6.1ml/h -3.1ml/h -+3.1 推注3.1后，+6.1
注意事项
若血泵停止数分钟以上，必要关闭两泵
若因病情需要停止血滤，应在重新开始时按照停止前的速度设置两泵
每次更换输液部位或管路后1-2h内应监测离子钙
抗凝监测：day1：Q2h×4，Q4h×4
day2：Q6-Q8h
静脉标本：滤器后血滤管路的游离钙（0.2-0.4mmol/L）
动脉标本：外周静脉或动脉游离钙（1.0-1.2mmol/L）
抗凝监测
静脉标本 <0.2 0.2-0.4 0.41-0.5 >0.5
枸橼酸调整 -5ml/h -+5ml/h +10ml/h
溶液中含HCO3
消化道丢失
含乙酸成分的静脉营养
治疗方法：增加酸负荷：生理盐水（PH 5.4）
总钙增加，而游离钙不变或降低：
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及血滤清除
治疗：降低或停止枸橼酸10-30min，在以70%的前泵速开始
注意是否有大量输血时的枸橼酸负荷
血液进入体外循环后即加入枸橼酸
血液进入体内前补充游离钙
体外循环对血压进行抗凝，体内血液正常
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
CRRT的局部枸橼酸抗凝详解
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司 4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g） 正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr (枸 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为1-1.5:1)
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙,
补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 通过测定游离钙监测抗凝
crrt枸橼酸抗凝标准化流程
crrt枸橼酸抗凝标准化流程一、概述随着临床医学的不断发展，尤其是重症医学领域的不断深入研究，连续性肾脏替代治疗（CRRT）在重症患者的治疗中扮演着越来越重要的角色。
而在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝被广泛应用于防止滤器的凝血，从而保证治疗效果。
但是由于枸橼酸的使用需要严格的标准化流程，以确保患者的安全和治疗的有效性。
本文将对CRRT枸橼酸抗凝标准化流程进行详细介绍和分析。
二、枸橼酸抗凝的作用机制1. 枸橼酸作为抗凝剂的作用原理枸橼酸是一种被广泛应用于血液透析和连续性肾脏替代治疗中的抗凝剂。
其作用原理是通过与钙离子结合，形成可溶性的钙盐，从而减少游离钙离子的浓度，进而抑制血液的凝血过程。
这种抗凝机制可以有效地防止CRRT治疗中滤器的血栓形成，保证治疗效果的稳定和可靠。
2. 枸橼酸抗凝与传统抗凝剂的比较与传统的肝素抗凝剂相比，枸橼酸具有作用持久、作用稳定、副作用少等优点。
尤其是在重症患者的治疗中，枸橼酸作为一种有效的抗凝剂，受到了医生和患者的广泛青睐。
三、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的重要性1. 保证患者的安全在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝的标准化流程可以有效地降低滤器的凝血风险，从而保证治疗的安全性。
过高的抗凝剂使用量会增加出血的风险，而过低则会导致滤器的凝血，影响治疗效果。
严格的标准化流程可以帮助医生合理地控制枸橼酸的使用量，保证患者的安全。
2. 提高治疗效果标准化的抗凝流程可以确保抗凝剂的均匀输注，保证滤器表面的稳定抗凝状态，从而提高了CRRT治疗的效果。
合理的抗凝剂使用量可以有效地延长滤器的使用寿命，减少滤器更换的次数，降低治疗成本。
3. 便于临床监测和评估标准化流程可以使抗凝剂使用的情况更加透明化，便于临床医生进行监测和评估。
对于患者的抗凝剂使用情况可以进行及时的调整和优化，从而更好地满足患者的治疗需求。
四、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的具体实施步骤1. 患者评估在进行CRRT治疗之前，首先需要对患者的病情进行全面评估，包括血液凝血功能、肝肾功能、病史等。
枸橼酸钠抗凝在CRRT中的应用-精品医学课件
其他
1、当输液管接在血泵之前时，请勿使用精密 排气输液管
2、此处的Ga均指离子钙（血气），不是血清 总钙（检验科）
3、建议透析时同时连接动、静脉端，启动血 泵50-100ml∕min
4、crrt时避免动静脉反接，无效循环。
5、上机前，血管通路的评估：20ml注射器连接动脉 腔，注射器应在6秒内被冲满，相当于血流量 可达200ml∕min 6、正确的冲封管：盐水脉冲式冲管，盐水 2ml+肝素2ml正压封管 7、净滤出量=滤出量-（枸橼酸钠量+GaCl量） 8、血液灌流：血流量调整：100-130ml∕min， 过快：吸附效果差，所需治疗时间长。过慢： 易于凝血。建议空气回血，避免毒素回体 血浆置换：130-150ml∕min 9、CVVH与TPE之间的转换（贝朗、百特）
局部枸橼酸抗凝技术在连 续性血液净化中的应用
内容
1、前言 2、枸橼酸抗凝的原理 3、枸橼酸在crrt中的应用 4、应用枸橼酸的注意事项
我科目前CRRT抗凝治疗方案
►►不断摸索、不断学习中前行
►普通肝素→无肝素→低分子肝素、普通肝素
►普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝 血功能的影响。
►无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲 洗会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的 危重病人难以耐受。增加病人经济负担
一、切记枸橼酸钠和氯化钙的接入位置，避免接 错。双人核对 二、1、影响枸橼酸钠用量的因素：血流速度、置 换液速度、脱水速度
2、 影响氯化钙用量的因素:枸橼酸钠速度， 置换液速度，脱水速度（请勿随意调节以上参数） 三、若血泵停止2分钟以上必须关闭枸橼酸泵及氯 化钙泵。主张盐水冲管回血，避免体外血液凝集
►代谢性碱中毒和高钠血症：置换液或透析液中碱基及钠 浓度过高所致。 ►代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志。 ►低钙血症：血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感觉异常，严 重的可出现手足抽搐，同时心血管系统也受到明显影响， 早期表现为心电图Q-T间期延长，严重时表现为低血压及 心脏抑制。 ►高钙血症 ►感觉异常 ►心律失常 ►心跳骤停
CRRT局部枸橼酸抗凝
枸橼
酸钙
SAD
PA UF R
ACD-A
体外ACT较基础值延长40％左右。
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate Citrate is metabolized primarily in liver to HCO3Bound Ca2+ is released
增加CRRT治疗剂量
减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量 降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大
抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；
不影响或改善血滤器膜的生物相容性；
抗血栓作用强而抗凝作用弱；
药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； 监测方法简单、方便，最适合床边进行； 过量时有拮抗剂； 长期使用无严重不良反应。
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate to assure anticoagulation
Calcium-free
dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
3
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟） 血泵 : 4％枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 120-180 (ml/分钟) : 144-216(ml/小时) : 9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小时) 枸橼酸钠的输入速度为 0.144-0.216L/hX136mmol/L=
CRRT治疗中枸橼酸抗凝PPT课件
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
CRRT枸橼酸抗凝 详细讲解
CRRT枸橼酸抗凝详细讲解CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种用于重症患者的治疗方法，特别是那些有急性肾脏损伤（AKI）的患者。
这种治疗方法主要通过滤过患者体内的废物、过滤液和电解质来维持患者的水电解质平衡，以及排除体内积聚的代谢产物。
然而，在进行CRRT治疗时，由于血液与透析液经常接触，会导致血液与透析润滑液的不相容性，以及凝血的问题。
因此，在CRRT治疗中，通常需要使用一种抗凝剂，以预防或减少血液凝固的发生。
而枸橼酸就是一种常用的抗凝剂，被广泛用于CRRT治疗中。
枸橼酸是一种有机酸，具有一定的酸性特性。
它主要通过与钙离子结合来发挥抗凝效果。
在机体内，钙离子是血液凝固的关键成分之一。
当枸橼酸与钙离子结合时，会形成一种不可溶的络合物，从而抑制了凝血酶的活性，阻止了凝血因子的正常活化，从而抑制了凝血的发生。
此外，枸橼酸还能够抑制血小板的黏附和聚集，进一步减轻了凝血的风险。
在CRRT治疗中，枸橼酸的使用通常是通过将其添加到透析液中来实现的。
透析液是用于与患者的血液接触，通过半透膜滤器来进行废物和液体的交换的液体。
透析液中加入枸橼酸后，可以达到抑制血液凝固的效果。
但是，尽管枸橼酸是一种常用的抗凝剂，但在使用过程中也会存在一些问题。
首先，枸橼酸本身具有一定的毒性，特别是对肝脏和中枢神经系统有一定的损害作用。
因此，在使用枸橼酸时，需要注意适当的剂量控制，以避免潜在的毒副作用。
此外，还需要注意枸橼酸与其他药物的相互作用，以及与其他治疗方法的配合使用等问题。
此外，CRRT治疗中的抗凝剂选择还有其他的选项。
除了枸橼酸外，常用的抗凝剂还包括肝素、低分子肝素等。
这些抗凝剂的选择应根据患者的具体情况、血块和出血的风险以及治疗的需要等进行评估。
总之，枸橼酸是一种常用的抗凝剂，在CRRT治疗中发挥着重要的作用。
它通过与钙离子结合来阻止血液凝固的发生，并减轻凝血的风险。
然而，在使用枸橼酸时，需要注意剂量控制和潜在的毒副作用，同时还需要根据患者的情况选择适当的抗凝剂。
CRRT局部枸橼酸抗凝流程
CRRT枸橼酸抗凝方案1. 血滤机常规预冲, 根据患者病情选择适当治疗模式2. 准备枸橼酸抗凝液(ACD-A 600 ml/袋)及输液泵, 并将输液管路与血滤管路的动脉端相连接().初始的ACD-A泵速(ml/hr)设置为血液流速(BFR)的1.2 –1.5倍. 例如: BFR = 120 ml/min, 则ACD-A泵速为144 – 180 ml/hr.3. 准备10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵, 将输液管路连接至血滤管路静脉端.a) 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)b) 氯化钙溶液初始泵速为2.9 – 3.6 ml/hr (ACD-A泵速的2%)4. 根据患者病情, 设置血滤机的常规参数6. 开始进行CRRT7. 最初24小时内, 开始应用枸橼酸后, 监测离子钙(血气分析) q2h x 4, 此后q4h x 4, 然后每班监测一次(q 6 – 8 h). . 需要从两个部位取血测定离子钙:a) 滤器后: 从滤器后静脉取血部位取血–标记为”静脉”标本b) 全身: 从患者外周静脉或动脉端取血–标记为”动脉”标本8. 每班应将其他生化指标送至检验科生化室(不应根据血气分析结果判定): 普通生化指标(尤其是Na+)及总钙(为监测螯合枸橼酸钙的蓄积)9. 根据下表调整ACD-A泵速ACD-A输注速度调整ACD-A输注速度调整方案血滤管路离子钙从滤器后静脉取血部位取血< 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变0.41 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr> 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr10. 根据下表调整氯化钙或葡萄糖酸钙溶液泵速氯化钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整氯化钙及葡萄糖酸钙溶液输注速度调整方案患者体内离子钙从外周静脉或动脉取血> 1.45 mmol/L 降低2 ml/hr 降低6.1 ml/hr1.21 – 1.45 mmol/L 降低1 ml/hr 降低3.1ml/hr1.00 – 1.20 mmol/L 维持不变维持不变0.90 – 1.00 mmol/L 增加1 ml/hr 增加3.1ml/hr< 0.90 mmol/L 0.1 ml/kg推注后, 增加2 ml/hr 0.31 ml/kg推注后, 增加6.1ml/hr11. 注意以下情况:a) 若患者碳酸氢根增加> 10 mEq/L (提示: 需要确认ACD-A输注部位正确, 没有直接进入患者体内; 然后, 降低ACD-A泵速25%, 2 –4小时后测定碳酸氢根. 若测定结果仍不正常, 再次将ACD-A泵速降低25%)b) 若患者血钠上升10 mEq/L或> 155 mEq/L (提示: 需要确认ACD-A输注部位正确, 没有直接进入患者体内; 然后, 降低ACD-A泵速25%, 2 –4小时后测定血钠. 若测定结果仍不正常, 输注5%GS)c) 如果出现意外凝血–可能为管路血流不通畅导致12. 其他注意事项:a) 若血泵停止数分钟以上, ACD-A泵必须夹闭或关闭, 以防止枸橼酸进入患者体内, 数小时后可导致全身离子钙水平降低b) 若血泵停止数分钟以上, 氯化钙或葡萄糖酸钙泵必须夹闭或关闭, 以防止过量钙进入患者体内.c) 置换液中不含钙d) 若因病情需要停止血滤(若诊断, 手术, 更换导管, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及氯化钙或葡萄糖酸钙泵速e) 如输注氯化钙或葡萄糖酸钙溶液的部位或管路改变, 应在1 – 2小时内复查离子钙f) 全身离子钙水平很低时需要补充钙. 此时若患者临床情况稳定且无症状, 应在30分钟内输注完毕, 否则应在10分钟内输完。
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广西中医药大学附属瑞康医院重症医学科
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最易发生凝血部位
CRRT通过血液的体外循 环实现对水和溶质的清除， 在整个体外循环管路中， 滤器是由中空纤维组成， 中空纤维官腔小，极易阻
塞而造成过滤器凝血T时必须进行抗凝治疗！
抗凝原则：
使用最小剂量的 抗凝剂保证CRRT 得以正常运行，
有出血风险存在患者：
5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免 局部肝素化。 2C
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➢ 钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
ACT延长100％
Citrate chelates free ionized Ca2+
枸橼酸
Citrate
Ca2+ 0.25-0.45mmol/L
枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L
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Na3citrate
体外循环滤器
Ca2+ 前 citrate acid
citrate acid＋Ca2+ 络合物
离子钙 (50%)
1.1 - 1.3 mmol/L
参与凝血
蛋白结合钙 (40%)
0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙)
~ 0.05 mmol/L
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体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度
0.25
0.45
0.1
0.33 0.4
0.56 Ca++ mmol/L 1.0
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CRRT常用的抗凝方法
普通肝素抗凝 肝素-鱼精蛋白抗凝 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类
似物-达那肝素 ，凝血酶抑制剂(重组水蛭 素r-Hirudin ,阿加曲班Argatroban，比伐 卢定Bivalirudin )
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5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者 低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C
5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗 凝，而不是肝素. 2B
5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议 用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝 剂. 2C
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Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
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Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
体外循环不凝血
3Na+ 3HCO3-
CO2+H2O
肝脏、肾脏、肌肉
Ca2+ citrate acid
线粒体内
1 mmol枸橼酸三钠 → 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-
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枸橼酸溶液输注的途径
橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液 泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连 接于滤器前原肝素接头处。
in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
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Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接 受全身抗凝的患者行RRT：
并且不影响膜的 生物相容性，
避免出血并发症 的发生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
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抗凝不充分，凝血风险大
抗凝越充分，出血风险越大
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理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液 中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出 现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙， 凝血功能则能立即恢复正常。
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枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
凝血抑制 ACT延长1倍
浓度依赖
凝血不受影响
James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586
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枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理 性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为 0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生 络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。
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肝素抗凝时的滤器中空纤维
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低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
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枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
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枸橼酸与肝素相比滤器寿命
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement
作为前稀释置换液的碱基成分输入。
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枸橼酸局部抗凝示意图
滤器后
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate