体弱儿管理

体弱儿管理
一、管理对象
体弱儿管理范围（依据全国儿童保健工作规范）
早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、中重度贫血、活动期佝偻病、先心病等。

2、管理方法
1、对辖区内筛出的体弱儿，要填体弱儿卡，并登记在《体弱儿管理登记表》上，在儿童保健手册封面上作出醒目的标记“▲”，如有转诊，将转诊时间标记在卡、表上。

2、对于早产、低出生体重、满月增重不足500克的婴儿，如果一般情况良好，在做好喂养指导的前提下，每月检查一次，连续三个月，对早产、低出生体重儿体重达3000g以上，增重不良儿每月增重达正常范围可结案转入正常儿童管理。

3、在婴幼儿健康检查时，发现低体重、消瘦、发育迟缓、中度以上贫血、活动期佝偻病、单纯性肥胖、先心病等疾病时，根据具体情况对体弱进行管理，每月检查一次，将检查结果填在体弱儿卡上，对低体重、消瘦、发育迟缓、单纯肥胖儿每次都要进行体重、身长（高）的测量，评价后画在生长图上，观察生长趋势，对中度以上贫血每月检查一次血常规，若治疗无好转或无条件治疗可转诊。

（具体管理措施可参见后面的“常见病诊疗常规和管理措施”）
4、转诊时家长持体弱儿卡、儿童保健手册到上级儿童保健门诊进一步诊治。

接诊医师将诊疗情况填写在体弱儿卡上，治愈结案后，由家长将体弱儿卡带回交给辖区儿保医生，进行登记存档，并在《儿童保健手册》上作出结案表记“㊣”。

纳入正常儿童保健系统管理。

早产儿：指出生不满37周的小儿。

低出生体重儿：指出生时体重不满2500g的小儿。

体重增长不良儿：满月时体重增长不足500g的小儿。

以下是一些疾病的诊疗常规及管理措施
维生素D缺乏性佝偻病
诊断标准：
一、佝偻病活动期：
1、内容（1）主要体征：颅骨软化、乒乓颅、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O形腿、X形腿。

（2）次要体征：枕秃、囟门增大、囟门晚闭。

出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛等。

（3）症状：夜惊、多汗、烦躁不安。

（4）病史：近1-2个月缺乏日照，又未补充维生素D的婴儿，早产儿、双胎、低出生体重儿及人工喂养儿，食欲不振或生长过快的婴幼儿。

2、依据：
（1）有2项主要体征，同时有维生素D缺乏史和明显症状者
（2）有一项主要体征，和两项次要体征，同时有维生素D缺乏史和明显症状者
（3）有两项次要体征，同时有明显症状、维生素D缺乏史和病史中其他条件者。

（多汗、夜惊）
3、分度：再以体征的严重程度进行分度。

轻度：（Ⅰ°）轻度骨骼改变，如轻度颅骨软化；
中度：（Ⅱ°）明显骨骼改变；
重度：（Ⅲ°）严重骨骼畸形或功能障碍或表现病理性骨折等。

二、佝偻病恢复期：
曾有活动期佝偻病病史，经晒太阳或维生素D治疗后，症状好转或消失、体征减轻病情稳定者。

初诊时仅有两项主要骨骼改变、无症状、运动功能正常者。

三、佝偻病后遗症：
多见于两岁以上儿童，既往有佝偻病史现无症状，仅有明显骨骼改变者。

四、可疑佝偻病：
有症状、体征和诱因，但不具备上述条件者。

管理措施：
1、确诊为佝偻病活动期者，进行体弱儿专案管理，每月随访一次。

2、治疗：强调综合治疗。

（1）指导合理喂养，按时添加辅食，坚持晒太阳。

活动期佝偻病患儿不宜久坐久站以防骨骼变形。

（2）维生素D制剂治疗：
①活动期：Ⅰ度佝偻病VD15-20万IU/月，Ⅱ-Ⅲ度佝偻病30-40万IU/月。

服药1个月后复查，显效者（神经系统症状消失、体征减轻）再服3个月维持量（5万单位/月）以巩固疗效，三个月后酌情结案。

②可疑佝偻病：试用一个月VD5万IU，一个月后复查，确诊为活动期佝偻病，按上述剂量治疗。

待症状、体征消失即可结案。

③恢复期：活动期转恢复期或初诊即为恢复期者，可服用VD5万IU/月，3个月后结案。

④对长期消化不良，口服VD效果不佳者，可改用肌肉注射，每月一次（剂量同上），在生化和X光片辅助检查下，最多不得超过三次。

同时口服钙剂，以防惊厥。

⑤对有低血钙病人，服用VD同时，给适量钙剂。

无论口服或肌注VD，每月均不得超过40万单位，以免发生VD中毒。

预防：
应从胎儿期开始，采取综合措施。

1、开展健康教育。

2、提倡生后4个月内完全母乳喂养，5-6个月开始添加辅食，补充富含VD、钙、磷及蛋白质等营养物质。

3、无母乳者，尽量食用VD强化奶，每250克含VD150IU。

4、充分利用日光，多晒太阳是预防佝偻病经济、有效的方法。

每天晒太阳不得少于2小时。

5、药物预防：
（1）胎儿期：孕妇多晒太阳，在孕7-9个月时，服VD总量10-20万单位，若有缺钙可加服钙剂（孕后期需钙量为1500mg/日）。

（2）生后2周至1岁半小儿：
母乳喂养：若奶足、经常晒太阳，可不必加VD，有医学指证时，可加服
VD2.5万IU/月。

人工喂养：每月服VD不得超过5万单位，夏秋季（6-9月份）接触日光充足可暂停服VD。

食用VAD强化牛奶，若每日吃500g以上者，可不必再加服VD，只于冬季加VD2.5IU/月。

对有低钙抽搐史、生长过快、急慢性感染者可适当补充钙剂。

营养性缺铁性贫血
诊断标准：
只要具备以下三项中的两项，但必须含第一项之者，即可诊断，并依据
Hb 高低进行分度。

一、年龄在7岁以下（新生儿除外）Hb低于11g/dl。

轻度：Hb 9-11g/dl( 不含11g/dl)
中度：Hb 6-9g/dl
重度：Hb <6g/dl
二、有较明显的缺铁原因
1、长期乳类喂养不加辅食或喂食单一、数量不足；
2、饮食习惯不好
3、食欲不好，入量不足；
4、双胎、未成熟儿或母亲在孕期有较严重的缺铁性贫血；
5、长期消化道疾病，如呕吐腹泻等。

三、典型的贫血临床表现：苍白、无力、毛发干枯、厌食等。

治疗措施：
1、铁剂治疗：按元素铁1-2mg/kg/日，分二次口服。

2、饮食治疗。

预防措施：
（一）婴儿期的预防：
1、供给足够的蛋白质食物：强调母乳喂养，应按月逐步补以蛋、瘦肉等含蛋白质高的食物。

2、按时添加辅食保证铁的摄入。

3、其他：补充含铁饮料、食物，如含铁饼干等。

（二）幼儿期的预防：
1、合理安排膳食。

2、供给足够的动物蛋白、豆制品、绿色蔬菜等。

3、培养良好的饮食习惯。

管理措施：
1、对中度及中度以上贫血的患儿建专案进行管理，药物治疗一个月Hb恢复正常者，继续用药4-6周方可结案。

一般情况下应在3个月内结案。

2、经药物治疗3个月Hb仍不恢复正常者，转上级保健单位。

体重增长不良及低出生体重儿的管理
一、管理对象：
1、已满28天的低出生体重儿（出生体重＜2500g）；
2、满月体重增长不足500g者；
3、生长监测中连续2个月体重不增、下降或低偏的小儿；
4、儿童定期体检和大体检中查出的体重评价为均值减两个标准差以下的小儿。

二、管理方法：
1、查出的上述小儿采用生长监测图进行管理；
2、每月检查一次，每次检查时测体重并对测量结果进行评价、分析；
3、在管理中分析病因并进行干预；
4、半年内，连续3个月体重曲线与标准曲线平行或上升者可以结案，否则请上级保健部门会诊或转诊。

三、干预措施：
1、对营养缺乏者，要分析营养不足的原因，指导家长合理喂养，纠正不良饮食习惯。

2、对于由感染所致的儿童，要减少或控制感染。

3、向家长宣传科学育儿知识，尽可能改善经济状况，给孩子创造一个良好的生活环境和条件。

蛋白质—能量营养不良
蛋白质—能量营养不良是慢性营养缺乏症，缺乏能量和蛋白质，多由长期摄入不足或消化吸收障碍所致。

表现为渐进性消瘦，体脂减少及全身各器官不同程度萎缩和功能紊乱的临床综合征，多见于3岁以下小儿。

〖诊断要点〗1、体重低下：体重低于同年龄同性别均值2个标准差为轻度，介于2-3个标准差之间为中度，低于3个标准差为重度。

2、生长迟缓:身高低于同年龄同性别均值2个标准差为轻度，在2-3个标准差之间为中度，低于3个标准差为重度。

3、消瘦或水肿：皮下脂肪减少、变薄，腹部先发生，继之躯干、臂部及四肢，最后面颊脂肪消失而呈老人貌。

水肿于低蛋白血症时发生。

血浆蛋白低下，总蛋白<40g/L，白蛋白20g/L，病儿出现水肿。

4、各系统、器官功能低下及障碍表现。

肠粘膜上皮及绒毛萎缩致吸收不良，各种消化酶分泌不足致消化不良。

5、合并维生素及矿物质缺乏表现，如维生素A吸收不良致病儿出现角膜干涩，甚至发生角膜溃疡。

〖治疗原则〗1、去除病因加强护理。

2、合理供给热量和蛋白质。

（1）轻度者在原有饮食基础上逐渐增至该年龄的应有量。

（2）中度者开始供给热量为正常供给量的半量，蛋白质2g/kg.d，一周后逐步增至正常供给量。

牛奶含优质蛋白质，应首先选用。

（3）重度病儿开始用正常的1/3量，逐步增加到该年龄组的应有量。

3、肠道外营养：重度营养不良，全身衰竭者给予静脉营养，需住院治疗。

4、补充各种消化酶以帮助病儿的消化功能，补充各种维生素及微量元素。

〖警示〗
1、热量供给需循序渐进由少到正常需要量。

2、补充各种消化酶、维生素及微量元素。

3、对厌食症病儿应加用胃肠动力剂，以增进食欲。

苯丙酸诺龙系蛋白质同化剂亦有增加食欲作用。

小儿肥胖症
小儿肥胖症是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多而造成的疾病。

肥胖可因脂肪细胞数目增多或体积增大引起。

人体脂肪细胞数目在胎儿出生前3个月、生后1年及11-13岁三个阶段增多最快。

若肥胖起病在这三个时期，可引起脂肪细胞增多型肥胖，治疗困难且易复发。

而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，脂肪细胞体积增大而数目正常。

体重超过同年龄、同身高小儿正常标准的20%即可称为肥胖，我国儿童肥胖的发生率为8%-15%，大多属单纯性肥胖。

其发病与营养摄入过多、活动过少、遗传、胎内因素等有关。

小儿肥胖症与成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病有一定关系，故应及早预防。

〖诊断要点〗
1、肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5-6岁和青春期。

2、婴儿期肥胖：易患呼吸道感染、哮喘和佝偻病，而且以后很有可能发展为成人肥胖。

3、青春期肥胖：病人食欲极好，常有多食、善食肥肉、油炸食物或甜食的习惯。

身高及体重与同龄相比均偏高，性成熟较早，可有疲乏感，用力时气短或腿痛。

严重肥胖者可因脂肪过度堆积限制胸廓及辅助肌运动，致肺通气量不足、呼吸浅快、肺泡换气量减低，引起低氧血症、红细胞增多、紫绀、心脏扩大、心力衰竭甚至死亡、该病又称皮克-威克综合症。

4、体格检查：可见体脂增多，但分布均匀。

腹部彭隆下垂。

严重肥胖者可有胸腹、臀部、大腿脂肪过多致皮肤出现白纹或紫纹。

女性病儿胸部脂肪增多，应注
意和真正乳房发育鉴别。

男性病儿由于大腿及阴部脂肪过多，阴茎可掩藏在脂肪组织中而显阴茎过小。

5、心理障碍：这既是引起肥胖的原因，通常也是肥胖持续存在的附加因素。

6、实验室检查：常有高胰岛素血症，可有血甘油三酯、胆固醇增高，严重者?脂蛋白也增高，血生长激素水平降低，生长激素刺激试验峰值比正常儿低。

7、肥胖的诊断标准尚未统一。

国内临床常用的标准为：以同性别健康小儿体重均值（X）为准，体重超过+2SD即为肥胖，2-3SD为轻度肥胖，3-4SD为中度肥胖，＞4SD为严重肥胖。

或以体重高于同年龄、同身高正常小儿标准的20%为肥胖，20%-30%为轻度肥胖，30%-50%为中度肥胖，＞50%为重度肥胖。

青少年以体重指数来衡量，24-28为超重，＞28为肥胖。

〖治疗原则〗
控制饮食，加强运动，合理安排睡眠时间。

治疗的目的是使皮脂减少，体重
减轻。

治疗肥胖应采用综合措施，并让病儿及其家长了解肥胖的危害性。

1、控制饮食：在不影响病人生长发育的基本热量与营养素需求的前提下，减少热量供给，限制糖类与脂肪的摄入，可多食蔬菜和一定量的粗粮，食物体积应尽可能大，以产生饱感。

青春期由于生长加速，机体对蛋白质的需要量增加，此时，应增加蛋白质在热量供应中的比例，其量以1.5-2g/kg.d为好。

2、加强运动：使能量消耗增多，单纯空控制饮食不能使体重减轻，辅以运动锻炼则减肥效果较好。

如每日坚持进行1小时左右的晨间跑步、散步、踢球、做操等。

经常游泳减肥效果更好。

3、药物治疗：很少用于儿童，易于产生药物依赖，若不控制饮食，则不能收效。

分氟拉明可抑制食欲，减少摄入脂肪的吸收，抑制体内脂肪的合成，促进皮下脂肪的分解，加速机体对葡萄糖的利用与消耗，对重度单纯性肥胖者可短期应用。

剂量为每次0.15-3mg/kg，一般从小剂量开始，如20mg/d，逐步增加至60mg/d，与餐前15-30分钟服用，一般以2-3个月为1疗程，在最后4-6周逐步减量后停药。

副作用有腹痛、腹泻、头晕、口干和嗜睡等，多在用药过程中逐渐消失。

癫痫病儿忌用。

分氟拉明还可引起心脏瓣膜病变，故应慎用。

4、心理治疗：对肥胖儿应定期门诊观察，不断鼓励和提高他们坚持控制饮食及运动锻炼的兴趣。

5、体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2(m2)
正常青少年和成人BMI为17-23.9，24-28为超重，＞28为肥胖。

6、市售“减肥药”、“减肥茶”大部分是泻药，儿童禁用。

儿童营养咨询与喂养指导诊疗常规
营养评估方法
采用年龄标准体重、年龄标准身高、身高标准体重三项指标来判断并检出肥胖、低体重、生长迟缓和消瘦儿。

针对性地给出营养及喂养指导方案，及时纠正生长发育偏移。

营养评价的时间
（1）过程评价主要是喂养史的评价，包括母乳喂养的评价和食物添加的评价，后者还包括添加时间、品种、量、进食餐数及量、膳食调查。

（2）结果评价包括体格测量、横断面、纵向速率等，具体指标：W/A、
H/A、W/H、体重指数（BMI）等，临床症状，实验室评价：铁、锌、维生素A和维生素D等。

母乳喂养的优点及断乳时间
母乳喂养的优点很多，具体来说有以下几方面：母乳营养较高，易于被婴儿消化吸收和利用。

人乳中糖类以乳糖为主，这有助于钙和镁的吸收，且钙磷铁的比例也合适，其吸收率均很高；母乳喂养还能增强婴儿的抗病能力，尤其是初乳和过渡乳中含有较多的分泌型免疫球蛋白A及其他免疫球蛋白和多种微生物抗体，对许多细菌和病毒有抵抗作用；而且，母乳无菌，温度适宜，不宜造成肠道感染和消化功能紊乱，母乳喂养实在是经济又方便，同时母乳喂养还能增强母婴感情，使婴儿得到更多的母爱，增强安全感，这对孩子的性格形成有积极的影响。

断乳时间：世界卫生组织推荐，6个月内要求纯母乳喂养，6个月后必须添加辅食，母乳可以继续喂到2岁。

断乳要循序渐进，突然断奶最不可取。

夏季不适宜断母乳。

辅食添加的时间和种类
食物添加的现代营养观
（1）食物多样化、平衡、适量没有一种食物能够具备所有的营养，因此，食物的多样化实际是保证孩子获得全面营养的基础。

可以让孩子获得丰富的味觉、嗅觉、视觉、触觉的感知刺激，这些方面都有力于孩子的早期发展。

（2）“吃”和“动”的平衡吃是为了健康。

孩子每日摄入的产能营养素所产生的热能，50%用于维持生命即基础代谢，如维持体温、呼吸、心跳等；20%-30%用于生长发育；还有10%-15%的热能用于运动，这是人类生存不可缺少的部分。

（3）“总量控制”是关键在吃的问题上“总量控制”，是指将一日的总摄入量控制在一个合乎生理需要的范围之内。

及时添加转奶期食物的原因
①消化功能日趋完善：某些营养素的储备已耗尽；补充乳品营养不足；④为转奶做好准备；⑤促进神经心理发育。

⑥吃完后还意犹未尽。

怎样添加转奶期食物
①每次添加一次（至少连吃3-5d；）②消化道逐步适应；③防止食物过敏；
④由少到多、由稀到稠；⑤由淡到浓、逐步增加；⑥在心情舒畅、有饥饿感时添加；⑦若遭拒绝，可反复实验；⑧在下列情况下，暂缓添加：天气炎热、小儿患病、多次拒绝。

喂养行为
包括婴幼儿食物的制备行为、儿童的进食行为和喂养环境。

我们把喂养行为分为三型：放任型、强迫型、适宜型。

放任型：喂养人在喂养中完全依赖儿童的个性和食欲进行喂养，放任儿童的进食行为，让儿童随自己的意愿进食。

其结果增加了营养不良的比例。

强迫型：喂养人在喂养行为中，通过自身示范或采取威胁、提供很多食物等多种措施，帮助、促使儿童多进食。

其结果会干扰儿童自我调整摄入量的能力，导致超重或肥胖。

适宜型：能够合理的调节喂养行为，有适度的喂养频率，在儿童进食中能监护儿童，并尽量分散儿童注意力等行为。

（1）家长正确的喂养行为
①培养孩子喜欢吃各种食品避免形成挑食、偏食、异食、拒食等不良进食行为习惯。

恐新是一种基本的防护本能，这是儿童同环境建立关系时完全正常的表现。

一般经过先舔、勉强接受、吐出，再喂、吞咽等，反复5-15次，经过数天才能毫无戒心的享受开始拒吃的食物。

②培养良好的进食习惯营造良好的进食气氛，首先要有轻松、愉快、安静的进食环境。

进食环境避免嘈杂，关闭收音机和电视机。

在进餐过程中父母应注意自己的语言和行为，给孩子树立良好的榜样。

不在吃饭时训斥、打骂儿童。

③鼓励孩子自己吃从进入食物添加期开始要注意给孩子提供“自食”的机会，鼓励孩子自己进食。

（2）孩子正确的进食行为
①学吃是该年龄段儿童学习的重要技能，包括学习爱吃各种食物、学习进餐的礼节和吃的技能。

②自己吃孩子自己进餐从智力开发来说可锻炼孩子手眼协调，精细动作，从心理发育来说可培养孩子自信心，防止偷懒和依赖别人。

孩子用双手操作尝试自己吃，这是一种探索行为，是在学习自立，家长应给予充分的支持。

③养成良好的进食习惯，避免边吃边玩、不定时间、不定地点、不定量进餐。

影响喂养行为的因素
（1）饮食行为问题进食环境、家长情绪不好、强食、诱食、哄食、玩食、厌食、偏食、零食、逆来顺从、内疚、抱怨等。

（2）家庭应激因素父母情绪问题、婚姻冲突、经济问题、缺乏抚育知识、小儿忽视、喂养者的鼓励和应答。

喂养行为问题干预
（1）建议家长在婴儿辅食添加的过程中有足够的信心和耐心。

（2）掌握帮助喂养与让孩子自己动手吃饭之间的关系。

（3）积极口头鼓励和示范，而不是口头和身体上的强迫。

（4）采用与年龄和文化相适应的吃饭器具。

（5）善于观察孩子进入食物添加期的表现，及时对早期饥饿的信号做出反应。

（6）提供具有保护性和舒适的喂养环境，进食时注意力集中。

（7）了解孩子的特性，保持良好的情绪与进餐气氛。

（8）改进食物喂养行为，不应仅注意喂养人，更应关注整个家庭。

婴幼儿常见进食问题及不良后果
（1）进食过少轻度挑食、重度挑食、进食少致生长迟缓、营养性矮小、青春期神经性厌食。

（2）进食过多肥胖发生>10%。

（3）进食不当反刍、异食癖。

（4）进食技能缺陷口腔运动问题（口张不闭、吃得慢、流涎、舌外伸），自喂延迟，社会性进食延迟，进食时间延长。

婴幼儿营养简单计算
小儿对能量的需要包括5个方面：基层代谢率、食物的特殊动力作用、活动所需、生长所需和排泄的消耗。

以上5项能量的总和即是能量需要的总量，不同年龄各项能量消耗一般是新生儿生后第1W每日所需总能量约为250kJ
（60kcal)/kg，第2w、第3w约为418kJ(100kcal)/kg，1岁以内婴儿为
460kJ(110kcal)/kg，以后每增加3岁减去42kJ(10kcal)/kg，15岁时为
250kJ(60kcal)/kg。

小儿每日所需矿物质量。