心血管疾病的一级和二级预防

二级预防的顾虑
• 在那些有既有疾病的人中，CVD的发病率 要比健康个体高出5-7倍 • 糖尿病在患过心肌梗死的人中也具有相似 的发病率（Haffner） • 危险因素的修正是二级预防努力的基础 • 需进行二级预防努力的病人有：1）稳定的 CHD，2）不稳定的绞痛，3）有过MI史，4） 有过CABG史，以及5）有过PTCA史
一级预防中危险因素的概念
• 不可更改的危险因素包括年龄、性别、种 族和家族中CVD的病史，依据这些可以确 定出高危人群 • 行为危险因素包括缺少运动的生活方式， 不健康的饮食，酗酒或吸烟 • 生理危险因素包括高血压、肥胖、血脂问 题和糖尿病，这些有可能是由危险行为所 致的结果
人群 VS.高危险群法
全社区性的CVD预防计划
• 斯坦福 3-社区研究（1972-75）表明大众传媒影 响下的相比未受到干涉的高危居民，CHD危险分 数下降了23% • 北卡累利阿（1972-）表明公众教育活动减少了吸 烟、脂肪摄入、也降低了血压和胆固醇 • 斯坦福 5-城市计划（1980-86）显示了吸烟、胆 固醇、血压和CHD的降低 • 明尼苏达心脏健康计划（1980-88）显示了运动 的增长和女性吸烟率的下降
个人风险评估
• • • • 仔细评估病史、体格检查和实验室检查 烟草、饮食和运动史 血压、身高/体重，腰/臀或腰围，血脂化验 决定全球风险值（对10年CHD风险可能性 的评估）
Framingham风险运算法则
• 提供CHD（有的仅关注硬终点，其它的可包括心 绞痛）、中风、CHF或者间歇性跛行10年的风险 评估 • 可应用于有或没有CHD的特殊年龄段和特定人群 • 发布的不同版本： —Wilson 1998包括LDL-C但年龄仅局限于30-74 —NCEP III 2001版年龄范围更广但不包括糖尿病 —D’Agastino 2001版包括了糖尿病 • 对其它种族也适用，正如其它基于人群的可靠研 究所示
高危险群、人群和联合方法中胆固 醇分布的期望转换
人 口 百 分 比 人 口 百 分 比
血清胆固醇含量(mg/ml）
血清胆固醇含量(mg/ml）
人 口 百 分 比
血清胆固醇含量(mg/ml）
人群和社区——广泛降低CVD的方法
• CVD在采用西式生活如高脂饮食，缺乏运动，抽 烟的人群中高发 • 面向整个人群的方法的靶点必须是那些引起生理 危险因素的行为或直接致CVD的行为 • 需要的公众卫生服务如监督（行为风险因素监测 系统 BFRSS），教育（美国心脏病协会AHA, 美 国国家环境预报中心NCEP），组织上的同伴关 系（新加坡宣言），和立法/政策（抗烟草政策） • 活动可在多种社区环境中开展：学校、工地、教 堂、健康保健中心、整个社区等等
• 危险因素，比如说胆固醇和血压，一般呈“钟” 形广泛分布，常带有一个高值的”尾巴” • “高危方法”包括对那些处于尾峰末端，通常极 易患CVD的人群的确认以及加强治疗，从而将患 病率降到“正常” • 但是，很多CVD的病例并不是发生在指定危险因 素的最高值，实际上，往往发生在“平均”范围 内 • CVD人群的大量减少只能通过将总体人群分布降 到更低水平的“人群方法”来实现
心血管疾病的一级和二级预防
Nathan D. Wong, 美国心脏病学院，博士 加州大学-尔凡校区 心脏病预防组 主任兼副教授
翻译：周乔 校正：李卫霞、曹锦亚
CVD一级和二级预防的方法
• 一级预防包括在没有症状的个体身上预防 疾病的发生 • 根本性预防包括预防各种易导致疾病的危 险因素，从而减少疾病发生的几率 • 二级预防指的是在那些已经有症状的个体 身上预防死亡的发生或者疾病的复发
所有的病人要进行饮食疗法（<7% 饱和脂肪以及 <200 mg/d胆固醇）并且要增强锻炼和控制体重。鼓励增加omega-3脂肪酸的摄入。对所有病人，估计 空腹血脂含量，对有紧急情况的住院病人，要在24小时内得出。如果病人住院了，可考虑减脂的药物疗法。药物疗法应依据以下指导： LDL < 100 mg/dL（基线或正 处于治疗中） 进一步的降脂疗法不需要 可考虑贝特或菸碱酸 （如果 低HDL或高TG） LDL 100-129 mg/dL （基线或正处于治疗中） 治疗选择： 加强降LDL的疗法（斯达汀或树脂*） 贝特或菸碱酸 （如果低HDL或高TG） 可考虑联合用药（斯达汀+贝特或菸碱酸 ）（如果低HDL或高TG） LDL >= 130 mg/dL （基线或正处于治疗中） 加强降LDL的疗法（斯达汀或树脂*） 在进行生活疗法的同时加入或增加药物疗法
危险干涉
吸烟： 目标 完全戒掉 血压控制： 目标 <140/90 mm Hg 或 者 <130/85 mm Hg （如果心衰，肾功 能不足或者糖尿病 患者）
推荐
将吸烟状态作为常规评估的一部分。延长不吸烟的时间 强烈鼓励病人和家人戒烟 如果可能，提供咨询，尼古丁代替品和正式戒烟程序
所有成人，至少每两年测一次血压 促进生活方式的改变：控制体重，加强锻炼，适量饮酒， 适量食盐 如果在生活方式改变后3月血压仍>140/90 mm Hg或者 初始血压>180/100 mm Hg或者>130/85 mm Hg（如果 心衰，肾功能不足或者糖尿病患者），加上血压药疗。 个体化疗法要根据病人的年龄，种族，对药物的特殊需 求等来定
BP：血压；TG：甘油三酸脂；BMI：身体质量指数；HbAfc：成人血红蛋白大部分片段；MI：心肌梗塞；CHF：充血性心脏衰竭。
二级预防策略的收益分析
• 可能收益： -糖尿病控制（4S, HOT, 进行中NIH试验） -降低HDL-胆固醇，甘油三酯（HIT） • 可疑收益： -激素置换疗法 – 早期观察研究和衰退试验显示有 益，但近来更多研究（HERS, ERA）对此质疑 -抗氧化剂 – 早期观察研究和临床试验效果较好， 但大规模实验（HOPE, PHS, CARET）质疑
如果TG >= 150 mg/dL或者HDL < 40mg/dL：应加强体重控制和体育锻炼。建议戒烟。 如果TG在200-499mg/dL内：可在降LDL疗法后考虑贝特或菸碱酸* 如果TG >= 500mg/dL：可在降LDL疗法前考虑贝特或菸碱酸* 对高TG来说，可考虑将omega-3脂肪酸作为添加剂 估计风险，有引导处方的运动测试最宜。 鼓励最低30-60分钟的运动量，每日最佳，或至少每周3-4次（散步，慢跑，骑自行车，或其它有氧运动）每次在日常生活方式中逐渐增加运动量（如， 工作间隙散步，进行园艺工作，或家务）。建议对中等或高危病人进行医疗监督计划。 计算BMI并测量手腕周长作为评估的一部分。监测进行疗法后BMI的反应和手腕周长。 开始控制体重并进行适量体育锻炼。理想的BMI范围为18.5-24.9 kg/m2 当BMI >= 25kg/m2时，手腕周长男性应<=40英寸，女性应<=35英寸。 合适的低血糖疗法以达到几近正常的禁食后的血糖浓度，该浓度以HbAfc表示。 其它风险的治疗（如，体育锻炼，体重控制，血压和胆固醇控制） 开始并如无不良反应，持续使用阿司匹林75-325 mg/d。如果不适应阿司匹林，可考虑氯吡格雷 75 mg/d或华法令阻凝剂。对心肌梗塞后的病人，当临床 明确指出或对那些不能服用阿司匹林或氯吡格雷的病人，将华法令阻凝剂控制在国际正常比值2.0-3.0 持续治疗所有MI后的病人：在稳定高危病人中早点开始（MI之前，既往MI，Killip二级[S3，gallop，罗音，射线检查CHF）。对其他有冠状或血管疾病的 病人，考虑慢性疗法，除非有不适反应。 在所有MI后病人及急性缺血性病人中开始。持续治疗。观察常见禁忌征候。对其他病人，按需使用以控制绞痛、心律或血压。
已证明有效的二级预防措施
• AHA二级预防综述列出了推荐的评估，操作 和危险因素目标值 • 有效措施包括： -降低胆固醇（4S, CARE, LIPID, HIT） -降低血压（HDFP, HOT） -抗血小板药物（Antiplatelet Trialists Collab） -吸烟（CASS） -糖尿病疗法和运动（生活型态心脏试验 ， Hdidelberg）
对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防：最后更新2004
目标 吸烟： 目标 完全戒掉 血压控制： 目标 <140/90 mm Hg 或者 <130/85 mm Hg（如果心衰，肾功能不足） <130/80 mm Hg（如果有糖尿病） 脂肪控制： 初级目标 LDL <100 mg/dL 推荐干涉 评定烟草的用量。强烈建议病人和家人停止吸烟，并避免被动吸烟。如果可能，提供咨询，药物疗法，包括尼古丁代替品和安非他酮，以及正式戒烟程 序 所有收缩压>130 mm Hg或者舒张压>80 mm Hg的患者，要开始改变生活方式（如控制体重，加强锻炼，适量饮酒，适量食盐，多吃水果、蔬菜和低脂 肪乳制品） 对于收缩压>140 mm Hg或舒张压>90 mm Hg的病人，以及有心衰或肾功能不足的患者当收缩压>130 mm Hg或舒张压>85 mm Hg时（糖尿病患者舒张 压>80 mm Hg时），需针对病人的需要和特征，采用个性化的血压疗法（如年龄、种族、对有特殊喜好的药品的需求）
脂肪控制： 二级目标 如果TG >=200 mg/dL，那么非HDL+应<130 mg/dL 体育锻炼： 最低目标 每周3-4天，每次30分钟 每日最佳 体重控制： 目标 BMI 18.5-24.9 kg/m2 糖尿病控制： 目标 HbAfc < 7% 抗血小板的物质/抗凝血剂 ACE 抑制剂 ß阻断剂
美国社区干涉实验所用的方法
• • • • • • • • • 大众传媒，宣传册和直接的邮件 竞赛和辩论 放映 分组和直接教育 学校计划和工地干涉 医师和医疗设置计划 杂货店和餐馆项目 教堂干涉 政策
个人和高危险群法
• 美国心脏协会发布的一级预防手册（1995）和二 级预防手册（2001修订版）提供了一些关于特定 危险因素的建议，如危险因素的评估、生活方式 的改变和药物干涉 • 社区和医疗卫生设施中存在的差距阻碍了危险的 有效下降 • 与CVD预防相关的服务调查表明降低胆固醇的疗 法，戒烟和其它一些减少危险的措施其结果堪忧