病区护理查房记录
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文护理查房记录。
时间，2022年10月15日上午。
地点，XX医院。
主治医生，XXX。
记录人，护士XXX。
患者姓名，XXX 年龄，XX岁床号，XXX。
主诉，XXX。
入院诊断，XXX。
查房记录：患者今日情况稳定，生命体征正常。
患者表现出良好的精神状态，能够与他人进行正常交流。
患者自觉症状有所缓解，对治疗效果表示满意。
今日患者饮食情况良好，能够正常进食，没有出现呕吐、腹泻等消化道不适症状。
患者饮水量充足，尿量正常。
患者今日排便正常，大便性状正常，无明显异常。
患者腹部无明显压痛，肠鸣音正常。
患者今日睡眠情况良好，没有出现失眠、多梦等情况。
患者能够保持充足的睡眠时间，没有出现睡眠障碍。
患者今日疼痛情况可控，疼痛评分为2分，能够耐受。
患者对疼痛管理措施满意，没有出现不良反应。
患者今日药物治疗依从性良好，按时按量服药，没有漏服情况。
患者对药物治疗效果满意，没有出现药物不良反应。
患者今日心理护理工作得到有效开展，患者情绪稳定，没有出现焦虑、抑郁等情绪异常。
患者今日家属探视情况良好，家属对患者的病情了解清楚，能够配合医护人员进行治疗工作。
今日患者病情稳定，生活自理能力良好，能够独立完成个人生活起居。
医嘱：1. 继续观察患者病情变化，密切监测生命体征。
2. 继续按时按量给予药物治疗，注意观察药物不良反应。
3. 加强营养支持，保证患者充足的营养摄入。
4. 患者情绪稳定，继续开展心理护理工作，帮助患者排解压力。
5. 家属配合患者进行康复训练，提高患者的自理能力。
6. 下次查房时间，2022年10月16日上午。
签名，主治医生签名日期，2022年10月15日。
以上为患者今日查房记录，如有不足之处，敬请指正。
护理查房记录内容书写护士
护理查房记录内容书写护士引言在医疗护理领域中，护理查房是一项非常重要的工作内容，护士们通过查房记录来记录患者的情况和护理措施，以便医务人员进行及时的评估和处理。
正确书写护理查房记录对于医疗工作的顺利进行起着至关重要的作用。
本文将介绍护理查房记录的内容与书写要点。
查房记录内容护理查房记录应当包括以下内容： 1. 病人基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。
2. 查房时间：记录查房的具体时间，以便追踪病人病情变化。
3. 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征指标，对病人的生理状态有重要参考价值。
4. 主要问题：记录病人当前的主要问题，包括疼痛、恶心、呕吐等症状。
5. 用药情况：记录病人的用药情况，包括药物名称、剂量、给药途径等。
6. 护理措施：记录护士进行的护理措施，包括洗澡、更换床单、测量生命体征等。
7. 医嘱执行情况：记录病人的医嘱执行情况，包括用药、饮食、活动等。
8. 其他信息：记录其他与病人护理相关的内容，如家属沟通情况、病人心理状态等。
护理查房记录书写要点1.准确性：记录内容要真实准确，不能虚假或遗漏重要信息。
2.清晰易懂：书写要规范，字迹清晰，内容简洁明了，便于他人阅读。
3.及时性：查房后应立即记录，避免遗忘或混淆病人信息。
4.客观性：记录内容要客观客观，避免主观感情色彩。
5.保密性：病人信息要严格保密，不得外传。
结语护理查房记录的内容书写对于维护病人安全和协助医护人员进行科学护理具有重要意义。
护士们应严格按照规范要求进行记录，做到准确、清晰、及时、客观和保密。
通过不断提高记录水平，提高护理质量，为患者的康复和治疗提供更好的保障。
病区护理查房记录
上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx考核人员;护理部主任xx责任护士：xx查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出查房病例：38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们,大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。
腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率,防止术后感染。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导,多提宝贵意见.副护士长xx讲一讲护理查房目的：1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，护理措施，预期目标，考核检查.3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。
根据需要把查房分为三种：管理查房,业务查房，教学查房.我们今天是根据业务查房的方法进行查房。
一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病,常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。
查房程序:请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史.简要病史：患者38床xx，男性,55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016年6月14日15:00来院就诊。
查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4—5膨隆变性,腰5-骶1突出变性。
现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受,左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重,于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4—5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。
护理查房记录模板
冠状动脉搭桥术的护理：
1心理护理：心理问题为焦虑及恐惧，护理上除多关心患者，抓住个性心理特征进行心理疏导外，还针对不同的合并症讲解有关疾病的知识，使患者解除心理负担，树立治疗信心。
冠心病的治疗原则：
1控制和保持正常血压。可降低心脏工作的强度130/80 mmHg的达标血压。能降低心肌耗氧量临床上常用收缩期血压值与心率的乘积，作为心肌耗氧量(单位)指标，血压越高心肌氧需求量越大，即血压越高心肌的耗氧量越大。
2控制心率在每分钟65次左右。控制心率可减少心脏的工作量和耗氧量，增加心肌的供血时间，改善和增加心肌的血液供应，缓解或消除心肌与冠脉血流的供需矛盾。因此，控制心率在每分钟65次左右，是治疗冠心病的第二个关键原则。控制心率可选用β1，受体阻滞剂或恬尔心，并根据心率多少来调整剂量和用法。
护理查房记录
组织查房：□护理部■科室□其他
查房类型：■疾病查房□教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内护士□轮转护士□实习护士□其他人员
查房形式：□床边■示教室查房方法：■预告式□随机□其他
病区：三病区
查房时间：2011-5-7
主查人：吴俊
职称：护师
查房题目：冠心病护理查房
学时：45分钟
记录冠状动脉搭桥术的护理。
解决问题：通过这次疾病查房，我们大概整理了关于冠状动脉搭桥术后的相关护理问题的处理，掌握了如何观察，如何护理这类术后患者。对整个疾病的概念、发病机制、好发部位、临床辅助检查、并发症的处理、治疗原则及相关护理有了更进一步的深入了解。受益匪浅，达到了对今后临床实际工作的指导意义。
骨科护理查房记录模板范文
骨科护理查房记录模板范文日期：20XX年X月X日病区：X病房床号：XX患者姓名：XXX 年龄：XX岁性别：XX 住院号：XXXX主治医师：XXX 主刀医师：XXX 护理组长：XXX护理记录：1. 病情把握：根据病历和患者陈述，患者主要症状为XX，经过治疗后，症状有所缓解/恶化。
总体病情稳定/不稳定。
疼痛评分为X分，活动度评分为X分。
2. 生命体征：体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg血氧饱和度：XX%3. 重要检查结果：X射线：显示XX（阴性/阳性），相关骨折/异常表现为XX。
CT/MRI：显示XX，相关结构/肌肉/韧带有无明显疾病/异常。
4. 饮食：患者按自己情况进食/需接受流质/半流质/软食/禁食等饮食管理。
应给予适宜饮食，注意观察饮食习惯和消化功能。
5. 活动和康复训练：患者需要卧床休息/需辅助活动/需进行康复训练。
应定时翻身，避免长时间固定姿势，进行被动/主动关节活动，面部练习/四肢功能锻炼。
评估活动度，掌握进展情况。
6. 使用药物治疗：给予药物XX mg，XX次/日，以控制疼痛/抗感染/纠正骨代谢异常等。
同时评估药物的疗效和不良反应。
7. 伤口护理：患者存在无/有伤口/创口，伤口/创面清洁，进行适当的伤口换药/敷料更换，注意观察伤口渗出液、红肿、温度等情况。
密切观察伤口愈合情况。
8. 长期留置导尿管/胃管的护理：如有留置导尿管/胃管，应注意固定导尿管，定时清洁导尿管/胃管口，密切观察尿量/引流性状/胃液排出等情况，及时记录。
同时注意预防导尿管相关泌尿系统感染/胃液倒流等并发症。
9. 病情观察与处理：患者病情较前较好/较差，在观察期间，密切观察患者的病情变化，及时处理转归较差/异常情况，如呼吸困难/疼痛加重/伤口渗出增多/意识状态异常等。
10. 宣教与心理支持：给予患者和家属骨科疾病的相关宣教，帮助患者和家属缓解焦虑/恐惧。
提供心理支持和鼓励，引导患者主动配合治疗，提高康复效果。
精神分裂症患者护理查房模板
精神科八病区护理查房记录时间地点主持人主查人2020.01.10 15:35 精八病区示教室任德菊护士长李善超（护师）病人姓名：陈某某住院号：201504472 诊断：偏执型精神分裂症参加人员：一、护理查房目的：本次护理查房的目的是让我们掌握偏执性精神分裂症的相关知识，如何做好风险评估及治疗护理。
希望大家认真学习、积极讨论发言。
本次查房由护士长任德菊主持，患者责任护士李善超主查。
现在由责任护士李善超做病例报告。
二、病例报告内容：姓名：陈某某职业：农民性别：男出生地：山东省沂水县年龄：29岁入院日期：2020-01-01 08:39民族：汉族婚姻：未婚病史陈述人：患者母亲阮**。
主诉：妄闻，多疑9年，加重1个月。
现病史：患者于9年前不明原因的渐出现失眠，入睡困难，恐惧，害怕，怀疑有人想要加害自己，不合群，走路时感觉后面有人跟踪监视自己，觉得路上到处都是监控，凭空听见耳边有人和自己说话，内容大多是在议论自己，为此患者常自言自语，小声和自己说话，后渐加重，外越，到处乱跑，于2009年2月在我院首次住院治疗，诊为“精神分裂症”，服用“利培酮”等药物治疗1个月，好转出院。
出院后患者能按时服药，病情稳定，可以跟随母亲在外打工。
2015年6月12日患者因服药不规律致病情加重，在家自言自语，怀疑周围的人想要加害自己，外越，懒散，不愿和别人交流，被家人第二次送入院治疗，诊断同前，以“利培酮”治疗为主，好转后出院，出院后曾在工厂打工一段时间，后因服药不规律，病情有波动一直在家休息。
近1个月来，患者病情明显加重，听见有声音在说他，怀疑有人加害自己及家人，在家闭门不出，家中去人患者则表现情绪不好，发脾气，不服从管理，今日被家人送入院治疗。
自发病以来，患者无犯愁，自卑，自伤，自杀表现，无兴奋、话多情况，饮食可，睡眠差，生活能自理。
不愿参加工作，不愿交际，社会功能严重受损。
既往史：患者平素身体体质一般。
否认"肝炎、伤寒、结核"等传染病史。
医院护理部查房记录表 (2)
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文日期，_________ 时间，_________ 地点，_________。
姓名，_________ 年龄，_________ 科室，_________ 床号，_________。
主诉，_________。
入院诊断，_________ 入院日期，_________。
查房记录：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，表情自如，无明显疼痛及不适感。
面色红润，皮肤温暖，无皮肤黏膜出血点、瘀斑等。
呼吸平稳，无明显呼吸困难。
心率____次/分，心律齐，无明显心音增强或减弱。
血压______/____mmHg。
生命体征稳定。
二、生命体征：1. 体温，______℃。
2. 脉搏，______次/分。
3. 呼吸，______次/分。
4. 血压，______/____mmHg。
5. 血氧饱和度，______%。
三、饮食及排泄：患者饮食情况良好，能够自理进食。
大便____次/日，大便性状______。
小便____次/日，小便量______。
四、药物治疗：患者按时按量服用药物，无不良反应。
目前用药情况，_________。
五、体格检查：1. 头颅，头颅无畸形，无头痛头晕，无呕吐。
2. 心肺，心肺听诊无异常，无啰音。
3. 腹部，腹部平坦，无压痛，无反跳痛。
4. 四肢，四肢无浮肿，无感觉异常。
六、其他情况：_________。
七、医嘱：1. 继续观察患者生命体征变化情况。
2. 按时给予药物治疗。
3. 饮食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物。
4. 加强宣教，指导患者合理饮食及注意事项。
八、医师签名，_________ 护士签名，_________。
以上为患者查房记录，如有不适或特殊情况，请及时上报。
放疗一病区护理查房病例
放疗一病区护理查房
查房病历：患者，刘学玲，女，47岁
诊断：食管小细胞癌放化疗后伴肺、颅内多发转移
病史：患者2012年2月底因“进食梗阻感3月余”就诊于安徽省立医院南区消化科，胃镜提示食道距门齿30-35cm深溃疡，活检示低分化癌，倾向于小细胞癌，胸部CT提示右侧锁骨上区、纵隔内多发淋巴结肿大，考虑转移，无手术指证，遂于2012/04/16在安徽省立医院放疗科行常规放疗，具体不详，DT1400cGy/7f/9d后中止放疗，分别于2012年4月、5月、6月、7月行EP（VP160.1—5+DDP40mgdl-3）方案化疗4周期，2012/08/16予前后对穿野放疗。
现入我科行进一步放疗，并行PICC置管术。
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文
《护理业务查房记录》
时间：2021年9月15日
地点：XX医院
主管护士：张美丽
查房人员：护士长李晓琳、护士王晓华、护士赵小红
患者姓名：王先生
年龄：65岁
病房号：201
住院天数：5天
主诉：胸闷、气喘
查房内容：
1. 早晨给患者量体温，36.8℃，生命体征平稳。
2. 查房时发现患者无法清楚吐气，呼吸困难，立即通知医生进行咨询。
3. 给患者做好清洁，更换床单、枕巾，保持病房整洁。
4. 帮患者做好被子的整理，提醒患者保持床位整洁，并提供护齿套。
5. 根据医嘱及时给患者服用药物，并记录用药情况。
6. 为患者进行生活照顾，帮助患者进行康复锻炼。
总结反思：
患者病情稳定，但仍需密切观察患者的生命体征变化，根据患者的病情及时进行护理干预。
护士应认真记录患者生命体征和用药情况，及时向主管或医生反映患者的病情变化，并做好相关的护理措施。
以上为本次护理查房记录，如有不足之处，欢迎各位护士提出宝贵意见，共同提高护理水平。
护理查房范文模板
护理查房范文模板护理查房是医院护理工作中非常重要的一环，通过查房可以及时了解患者的病情变化，及时调整护理方案，提高护理质量。
下面是一份护理查房范文模板，供大家参考。
患者基本情况：姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女住院号，XXX。
主诉，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日病区，XXX。
查房时间，XXXX年XX月XX日上午/下午。
一、生命体征：1. 体温，XX℃脉搏，XX次/分呼吸，XX次/分血压，XX/XXmmHg。
2. 意识状态，清醒/嗜睡/昏迷瞳孔，等大/缩小/散大瞳孔对光反射，正常/迟钝/消失。
3. 其他，（如有其他生命体征异常，需详细描述）。
二、病情变化及处理情况：1. 对比前一次查房，患者病情有无变化？（如有变化，需详细描述）。
2. 是否出现不良反应或并发症？（如有，需详细描述并说明处理情况）。
三、护理情况：1. 饮食，（描述患者饮食情况，如有特殊情况需详细描述）。
2. 排泄，（描述患者排尿、排便情况，如有特殊情况需详细描述）。
3. 皮肤护理，（描述患者皮肤情况及护理措施）。
4. 导管护理，（描述患者各种导管的情况及护理措施）。
5. 其他特殊护理，（如有特殊护理需求，需详细描述）。
四、医嘱执行情况：1. 用药情况，（描述患者用药情况及执行情况）。
2. 检查情况，（描述患者各种检查情况及结果）。
3. 治疗情况，（描述患者各种治疗情况及效果）。
五、患者及家属教育：1. 对患者及家属进行了哪些护理知识的宣教？2. 是否存在不良护理行为，是否及时纠正？六、其他情况：1. 医患沟通情况，（描述医患沟通情况及患者及家属的态度）。
2. 护理记录，（如有特殊情况需详细描述）。
七、下一步护理计划：1. 下一次查房时间及重点关注的内容。
2. 下一步护理工作的计划。
以上就是护理查房范文模板的内容，希望对大家有所帮助。
在实际工作中，护士们可以根据具体情况对模板进行调整，使之更符合实际工作需求。
护理查房是一项细致而重要的工作，希望大家能够认真对待，为患者提供更好的护理服务。
胫腓骨骨折的护理查房记录及总结
胫腓骨骨折的护理查房记录及总结时间：2022年3月 26日地点:骨科参加人员:主持人:查房护士:病例: 床号:28床姓名: xxx 住院号: xxx诊断:右侧胫腓骨干开放性骨折，右侧腓骨近端骨折，腰椎骨折、创伤性蛛网膜下腔出血，双侧肋骨骨折，多处软组织挫伤一、主持人：今天我们针对一例胫腓骨骨折合并肾损伤患者进行一次回顾性查房，下面请责任护士汇报患者病情。
二、查房护士汇报：病情2022.3.21 21：10 患者因“全身多处外伤后疼痛二小时”而入院，平车推入病房护理评估：神志清楚，T36.0℃ P75次/分 R20次/分 BP 85/55mmHg SPO294% Braden16分跌倒坠床1分 Autar12分 Barthel评分30分 NRS3分。
专科体格检查：左枕部可触及直径约5cm血肿，触痛（+），额部敷料在位包扎好，外观干燥，双侧瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，口唇见创口，有渗血，脊柱弯曲存在，胸腰段肿胀，压痛（+），腰椎活动受限，右小腿敷料在位包扎好，外观清洁干燥，右小腿中下段肿胀,压痛（+），可触及骨擦感，右膝关节活动受限，左大腿前方局部肿胀，压痛（+),左下肢活动可，四肢末梢血运感觉正常，肌力正常。
患者入院后予一级护理，流质饮食，心电监护（09-25 08:25停），吸氧，胸带固定，予酮咯酸止痛，邦亭止血，氨溴索止咳化痰，头孢呋辛抗感染、艾速平护胃，林格补液等治疗，23:45 予保留导尿，9月22日 00:51遵医嘱予输血治疗，红细胞3.5U,血浆300ml（血红蛋白96g/L,红细胞3.16*10-12/L，09:19 予雾化吸入（氨溴索30Mg+糜蛋白酶4000u Tid），9月22日 15:32在局麻下行右侧跟骨骨牵引术，牵引在位有效，患肢末梢血运感觉正常，9月29日08:50患者在全麻+插管下行右侧胫腓骨骨折切开复位内固定术，术毕11:00安返病房，患者额部创口敷料外观清洁干燥，胸腰部活动受限，胸带在位固定好，松紧适宜，右小腿切口敷料外观清洁干燥，弹力绷带加压包扎好，松紧适宜，双下肢末梢血运感觉正常，予抬高患肢，术后予以一级护理，半流质饮食，胸带固定，持续心电监护，吸氧，导尿管一根在位固定好，予头孢呋辛，克林霉素抗感染，艾速平护胃、鹿瓜多肽促进骨愈合、氨溴索止咳化痰、酮咯酸止疼、氨溴索30mg+糜蛋白酶4000u雾化吸入，跌倒坠床1分 Braden15分Autar12分 Barthel40分 NRS3分，3月22日 15:12消化道出血，予心电监护、禁食（10-15 10:37半流质）洛赛克40mg 静脉注射、红细胞3U输血治疗，患者于2022.3.23 17:00患者转上级医院进一步治疗。
护理查房记录范文
护理查房记录范文惠爱医院护理部护理行政查房记录查房时间：2023年12月查房科室：内科病区参加人员：护理部、本科室人员。
检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规内科护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！我们都要求护士认真热情接待病人，加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。
查房者：（护理部主任）我们今天对内科病区的护理管理及护理质量进行行政查房，希望在了解护理质量的同时，发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。
检查结果反馈：检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，有业务学习和培训记录，护理质控等管理记录。
护士长合理安排人力，弹性排班。
不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。
检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。
护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。
检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对 3 名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。
检查护理质量，输液卡管理。
医嘱执行日期、时间、签名正规。
输液卡二次核对签名落实到位。
抢救药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。
不足处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。
检查护理常规，抽查两名护士提问脑梗塞、输液反应护士回答完整。
不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。
随机抽查两个输液病人健康教育到位。
检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文日期，______ 护理查房记录。
病区，______ 床号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______。
主治医生，______ 护士长，______ 护士，______。
一、一般情况。
患者神志清楚/嗜睡/昏迷，表情自如/痛苦/烦躁，面色红润/苍白/黄染，精神状态好/差，行动自如/卧床不起/需协助。
二、生命体征。
1. 体温，______℃，脉搏，______次/分，呼吸，______次/分，血压，______/______mmHg。
2. 皮肤，______（正常/苍白/发绀/黄染/红肿等），有无皮肤破损、溃疡、瘀斑等情况。
3. 呼吸道，______（通畅/有痰鸣/呼吸困难/呼吸急促等），有无咳嗽、咳痰、胸闷等情况。
4. 心脏，______（有力/无力/心率骤增/心率骤减等），有无心悸、胸闷、心前区疼痛等情况。
5. 消化道，______（无腹胀/腹胀/腹痛/腹泻等），有无恶心、呕吐、便秘、腹泻等情况。
6. 泌尿系统，______（正常/尿频/尿急/尿痛等），有无尿量减少、尿色异常、尿频、尿急、尿痛等情况。
7. 神经系统，______（生理反射存在/生理反射减退/生理反射消失等），有无头晕、头痛、肢体乏力、感觉异常等情况。
三、病情变化及处理情况。
1. 患者病情变化，______（病情好转/病情稳定/病情加重/其他情况），具体表现为______。
2. 处理情况，______（给予药物治疗/调整治疗方案/更换治疗措施/其他情况），效果如何______。
四、营养及饮食情况。
1. 饮食摄入情况，______（正常/进食较少/禁食/其他情况），具体摄入量______。
2. 饮水情况，______（正常/饮水较少/禁水/其他情况），具体饮水量______。
3. 营养支持情况，______（有无营养支持/进食辅助/其他情况），具体措施______。
五、排泄情况。
1. 大便情况，______（正常/便秘/腹泻/其他情况），具体表现______。
护理查房记录【范本模板】
护理查房记录日期：2015—0９-２8 时间:12:15 地点：精神三科会议室病区：精神3、４科住院号: XXXXＸX 床号:1床姓名:XXX诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏ﻫ主查人:A护士(N４）指导者:科护士长记录人:B护士参加人员:N１—N4护士：见附表查房目的：1。
掌握抑郁症相关基本知识点,包括护理常规、病情观察、急救等２．熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理ﻫ4。
了解抑郁症护理最新的动态及发展ﻫ查房内容:主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史:ﻫC护士（Ｎ2):ﻫ患者男２8岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因“情绪低1月,疑患重病半月"首次住院,患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽门螺杆菌治疗,后患者总觉得浑身不适,乏力,话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常,患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查,近一周来病情明显加重，整夜不眠,饮食差,怀疑自己得了肠癌,快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光,称对不起妻子,两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫)，家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理,回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期,要求妻子保管好自己的银行卡,家人觉其异常于2０1５年X月X日送住院。
健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
ﻫ入院查体：意识清,生命体征正常，身高：183cm 体重90kg。
心肺（-）,腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。
ﻫ物理检查:频发性心室性期前收缩。
精神检查:意识清晰,定时定向正确，对答切题,语速慢,声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣,自知力缺如。
风险评估:暴力风险评估5分,自杀风险评估８分。
病区护理查房记录
病区护理查房记录是在医院病房进行护理查房时护士进行记录的文件，用于记录患者的情况、护理措施、医嘱执行情况等，以便于医疗团队对患者病情的全面了解和及时调整护理计划。
这种记录通常包含以下内容：
1. 基本信息：
-患者姓名、年龄、性别、住院号等基本身份信息。
-入院日期和病情初步评估。
2. 查房时间：
-记录查房的具体日期和时间。
3. 患者生命体征：
-体温、脉搏、呼吸频率、血压等生命体征的记录。
-血氧饱和度、意识状态等必要时需要记录的指标。
4. 病情评估：
-对患者当前病情的简要评估，包括症状、体征、疼痛程度等。
-对患者的护理重点和需注意的问题的描述。
5. 医学护理措施：
-对医生开具的医嘱的执行情况，包括用药、治疗、护理操作等的执行情况。
-对患者的特殊护理需求的记录，如伤口护理、导尿、饮食管理等。
6. 营养和液体管理：
-记录患者的饮食摄入情况，包括饭量、饮水量等。
-记录液体管理，如输液、出入量记录等。
7. 护理问题和计划：
-对患者目前存在的护理问题的描述，如疼痛、营养不良等。
-制定护理计划，包括下一步的护理重点、措施和注意事项。
8. 患者与家属沟通：
-记录护士与患者及家属的沟通内容，包括解释医疗措施、提供护理建议等。
9. 其他特殊情况：
-记录患者的特殊需求、护理反应、不良事件等。
这份记录有助于医护人员了解患者的病情发展和护理执行情况，提高医疗质量，确保患者得到及时、全面的护理服务。
具体的表格和内容可能会因医院和科
室的不同而有所调整。
痴呆病区护理查房模板
护理查房时间：2013 年1月12日17：00地点：认知障碍病区主持人：张树玲组织科室：认知障碍病区参加人：姓名签名姓名签名姓名签名秦莲叶孙军超王亚亚王芳芳张静姜维康马蒙蒙常艳菊王丽李静会张慧敏郭朝凤申芳芳张青李辉白璐罗晓敏师新璐牛露露李甜甜聂云云杨柳胡芳芳李静静夏莎莎内容：脑出血病人的整体护理张树玲护士长：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静的出血。
占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。
主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。
病因:约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。
其他病因包括脑动脉粥样脉破裂而引起硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血在内科治疗方面多采用脱水降颅压、调整血压和脑细胞复活剂，目前新开展的微创颅内血肿清除术，效果满意。
但仍有肢残现象，部分病人生活不能自理，给家庭和社会带来负担。
因此，为满足病人生理、心理需要，使病人达到最佳的康复状态，必须深入细致地做好病人的整体护理。
今天我们对5床崔巧娥，诊断为脑出血的病人进行整体护理查房。
目的是根据病情规范病人的护理诊断，制订切实可行的护理措施，重点对脑疝、语言沟通等进行讨论，以使病人早日康复，下面请组长王芳芳汇报一下这位病人的病情。
王芳芳：1床患者患者郭金平，女，71岁，以“言语不清伴左侧肢体活动障碍4天。
”为代主诉入院。
于2012年11月13日10：11由急诊收入我科，患者家属代诉患者于4天前无明显诱因出现左侧肢体无力，活动障碍，伴言语不清，家属未诉头痛、恶心、呕吐症状；未诉肢体抽搐等症状，患者起病以来，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射迟钝。
四肢肌张力减退，左上肢肌力0级，左下肢肌力1级，右侧肢体肌力4级，大便未解，小便失禁。
体重无明显变化。
既往有高血压、冠心病病史。
结节性硬化症患者护理查房记录
结节性硬化症患者护理查房记录一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 年龄：25岁3. 性别：男4. 住院号：123456785. 病区：内科三区6. 床号：8号床二、病情概述患者张三，男性，25岁，因“癫痫发作”入院。
经诊断，患者患有结节性硬化症。
目前患者病情稳定，但仍需密切观察其癫痫发作情况及并发症。
三、查房情况1. 查房时间：2022年10月25日上午9:002. 查房医生：李医生3. 查房护士：王护士4. 查房内容：- 生命体征：体温36.5℃，脉搏70次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分。
- 症状与体征：患者神志清楚，精神可，无明显不适。
查体心肺腹未见明显异常，四肢活动正常。
- 癫痫发作情况：患者近一个月来共发作3次，表现为突然意识丧失，四肢抽搐，持续约1分钟，发作后自行缓解。
- 治疗方案：目前患者口服抗癫痫药物“卡马西平”治疗，规律服药，药物浓度稳定。
- 护理措施：- 保持病室安静、舒适，避免刺激性声音和强光。
- 密切观察患者病情变化，特别是癫痫发作的频率、时间和性质。
- 指导患者养成良好的生活习惯，保持充足的睡眠，避免过度疲劳。
- 饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，注意食物的色、香、味，以增进患者的食欲。
- 保持皮肤清洁干燥，避免摩擦、潮湿等刺激。
- 定期进行康复训练，如按摩、被动运动等，以防止肌肉萎缩和关节僵硬。
四、下一步计划1. 继续观察患者癫痫发作情况，调整抗癫痫药物治疗方案。
2. 加强护理措施，预防并发症。
3. 定期进行康复训练，提高生活质量。
五、注意事项1. 请家属密切观察患者病情变化，如出现紧急情况，请及时告知医护人员。
2. 遵医嘱，按时给药，不要随意更改药物剂量和停药。
3. 保持良好的生活习惯，避免过度劳累和情绪波动。
4. 定期来院复诊，及时了解病情进展。
六、签名1. 患者或家属签名：____________________2. 查房医生签名：李医生3. 查房护士签名：王护士4. 记录日期：2022年10月25日。
急性肾损伤患者护理查房
XX市人民医院护 理 查 房 记 录时间： 2019-10-25 15:30 地点：三十病区查房内容：一例急性肾衰竭病人的护理查房参加人员：主查者：（护士长） 记录者：（N1）一、病例汇报（护士长）：各位护士姐妹下午好，今天我们就一例急性肾衰竭患者并发高钾血症急诊入院的病人进行护理查房。
急性肾衰竭（ARF）简称急性肾衰，是一种由多种原因引起的短时间（数小时至数周）内肾功能急剧减退的临床综合症。
主要表现为少尿或无尿，进行性氮质血症，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。
若能及时诊治、去除病因，肾功能可完全恢复；若延误诊治则可导致病人死亡。
下面先请责任护士介绍一下病例。
（N2）：3004，XX，男 ，48岁 ，住院号：008388853病人2017-07-24 09:00无明显诱因下出现尿少，小于400ml/d，主诉4天前无明显诱因下出现头昏，伴腰酸乏力，胸闷、气短，间断呕吐，呕吐物为胃内容物，来我院急诊就诊，查：尿素氮35.10mmol/L,肌酐 1413.0umol/L,尿酸495.4umol/L，血钾7.50mmol/L。
诊断：急性肾衰竭，立即在我院血液净化中心行急诊股静脉置管、透析治疗1次后，于2017-07-24 18:00转入我科继续治疗。
入院时神志清楚，精神差，呼吸稍促，平车推入病房，颜面部水肿明显，双下肢水肿，右侧腹股沟处股静脉透析管一根，导管在位，敷料清洁干燥，既往有“糖尿病”病史，T：36.5℃，P：76次/分，R：28次/分，BP：163/95mmHg，SP02：99%，评估病人Barthel评分71分，Morse评分55分，Braden评分18分，Padua评分3分。
入院后立即遵医嘱给予氧气3L/min 持续吸入，心电监护测血压，心率，经皮血氧饱和度监测q2h，记24h出入量，开放静脉通道遵医嘱予降血钾，透析，降糖，护肾，改善微循环，护胃，抗氧化，抗感染等对症综合治疗。
护理查房记录模板范文(精选15篇)
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上海xx医院
外科病区护理查房记录
科别：外科病区
时间：2016年6月28日
主持人：护士长xx
考核人员；护理部主任xx
责任护士：xx
查房形式：业务查房
查房主题；腰椎间盘突出
查房病例：38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛
参加人员：xx、xx、xx等
主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们，大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。
腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率，防止术后感染。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。
副护士长xx讲一讲护理查房目的：
1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情
况
2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，
护理措施，预期目标，考核检查。
3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。
根据需要把查房分为三种:管理查房，业务查房，教学查房。
我们今天是根据业务查房的方法进行查房。
一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病，常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。
查房程序：请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史。
简要病史：
患者38床xx，男性，55岁，因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016
年6月14日15:00来院就诊。
查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4-5膨隆变性，腰5-骶1突出变性。
现病史：
患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受，左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重，于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4-5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。
于2016年5月出现走路不便，行走10分钟会出现脚酸麻木感，蹲下休息后可缓解。
于2016年5月19日在上海海华医院行腰椎间盘微创消融术，术后好转出院。
二周后患者再次出现腰酸麻木及左下肢疼痛，严重影响生活，不能行走，这次来我院就诊，门诊拟腰椎间盘突出症术后疼痛收入院。
患者以平车形式推入病房。
既往史：
否认高血压史、糖尿病史、心脏病及肝肾疾病，也没有呼吸系统疾病和过敏史、传染病史及外伤史，有手术史（1991年于新华医院行腰椎间盘髓核摘除术）
护士1xx讲一讲护理诊断：
1、疼痛：与腰椎间盘突出有关
2、焦虑：与知识缺乏有关，担心疾病预后有关
3、体液不足：与疼痛不思食有关
4、舒适改变：与疼痛不愿意翻身有关
5、皮肤完整性受损：与长期卧床，机体抵抗力下降有关
6、活动无耐力：与疼痛下肢活动受限有关
6、睡眠形态紊乱：与长期卧床，翻身不适有关
7、便秘：与肠蠕动减少有关
8、潜在并发症：脑脊液漏，与头痛呕吐有关，神经根粘连与运动减少有关
护士2xx讲一讲护理诊疗计划：
1.患者神志清、精神可，进行护理评估做入院宣教及安全告知书签字。
入院后按骨科护理常规，二级护理、普食，制定治疗方案，积极完善各项检查，请中医科会诊。
制定护理措施，观察病情变化防止并发症，加强功能恢复锻炼。
2.辅助检查：血常规、肝肾功能、血糖血脂全套、骨代谢、B超、胸片、腰椎正侧片、骨盆片、心电图。
3.对症治；，给予骨肽营养骨关节、七叶皂改善循环、腺苷钴胺营养神经
4.中医科会诊意见：诊断为风湿痹，治疗给予中药汤剂10剂，电针、督灸、微波、刺络拔罐理疗治疗。
5.左下肢疼痛；必要时给予塞来昔布0.2gqd止痛,
6，睡眠较差：给予阿普唑仑0.8mgqn助于睡眠。
护士3xx讲一讲护理措施有哪些：
1、疼痛:卧硬板床戴腰围，抬高患肢，做好相关的基础护理。
2、解痉：必要时注射解痉止痛药，与病人沟通，听音乐分散患者的疼痛感。
3、液体不足：补充血容量，纠正电解质，调节酸碱平衡。
4、防跌倒：行走时可用助行器，地面保持干燥。
5、防坠床：应用护栏。
6、查体：T36.4℃ P80次/分 R20次/分 BP112/80mmhg
7、皮肤完整性:保持皮肤干燥，清洁，勤换衣服。
8、焦虑：向病人解释该病治疗效果，克服恐惧及焦虑心里。
护士4xx讲一讲护理问题：
1、长期卧床病人，要做好基础护理，协助病人翻身、修剪指甲
2、指导病人进行深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气，预防肺部感染
3、提供良好的舒适环境，保持床单位清洁整齐，空气保持清新，空气流通每天
1-2次约30分钟，温度保持22-24℃，湿度保持50%-60%为宜
4、指导患者荤素搭配，多吃新鲜蔬菜、高营养和富含钙、铁微量元素食物，如
动物肝脏、鸡蛋、绿色蔬菜、新鲜水果，少吃辛辣油炸，嘱病人禁烟酒，多喝水防止便秘，保持大便通畅。
小麦含铁量较高，海产品、黄豆含锌量较高
5、抬高患肢，可以促进血液循环，减轻水肿和疼痛
6、观察病情，加强与患者的沟通，建立信任感
护士5xx讲一讲，如何指导病人进行康复离床训练？
1.经医生允许可以离床活动时，协助病人佩戴好腰围
2.抬高床头，先半卧位30秒，然后移向床的一侧
3.将双腿放于床边，胳膊将身体支撑起，做到床边休息30秒，无头晕眼花等不
适后，再在护士的协助下利用腿部肌肉收缩使身体由坐位改为站立位
4、坐位时选择高度合适，有扶手的靠背椅，保持身体与桌子距离适当，膝与髋
保持同一水平，身体靠向椅背，并在腰部垫软垫
5、站立时尽量使腰部平坦伸直，收腰提臀
6、行走时抬头挺胸收腹，利用腹肌收缩支持腰部
7、仰卧时双膝下垫一软枕
8、搬抬重物时弯曲下蹲髋膝伸直，腰背用力抬起重物后再行走
护士6xx讲一讲，如何指导病人使用助行器和拐杖？
双手扶助行器向前推一步，同时必须保持身体挺直，将患肢跟进，重心放在健肢上，迈出患肢入助行器中，行走时要保持助行器不动时再移健肢跟进
护士7xx讲一讲，如何进行功能锻炼和腰背肌锻炼？
1、病人可进行四肢的主动屈伸活动每1-2小时一次，可进行下肢肌力练习，抗
阻训练，防止肌萎缩和静脉栓塞形成，防止关节僵硬
2、直腿提高锻炼，每次提高应超过40.持续30秒，每日2-3次，每次15-30分
钟，以能耐受为限，不疲劳为原则。
逐渐增加抬腿幅度，以防神经粘连。
3、腰背肌锻炼，注意：（腰椎有破坏性改变，感染性疾病，内固定植物入）年老
体弱及心功能不全的病人不宜进行腰背肌锻。
，一般每日3-4次，每次50组逐渐增加次数。
根据病情进行（五点支撑法或三点支撑法以及飞燕式）锻炼。
，责任护士xx讲一讲阶段小结：
入院两周后，患者腰部酸麻及左下肢疼痛较前好转，左腿伸直时疼痛明显缓解，无发热头晕咳嗽，二便正常，双肺呼吸音清，双下肢肌力V级肌张力正常，继续营养骨关节、营养神经改善循环，中药汤剂理疗治疗。
总结：
护士长xx：这次护理查房我们科的护士准备比较充分，查房目的明确有具体性、有实效性，大部分护理问题都能达到预期目的。
并和患者近距离沟通，了解患者的病情，并提出了针对性的护理措施。
基础护理落实到位，能为患者做疾病相关的健康指导，给患者提供舒适环境，给病人消除不良情绪，帮助病人进行功能恢复锻炼。
此次护理查房气氛良好，大家积极讨论，踊跃发言，希望在今后工作中把查房落实到实处，再接再厉，扬长避短，以人为本，以优质护理服务为理念，不断提高护理质量。