美国成人重症营养指南要点解读课件
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国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南解读
肠内营养支持的概念和意义
肠内营养支持是指通过口服或鼻饲等方式，为患者提供营养物质和能量的一种 治疗方法。肠内营养支持对于危重症患者具有重要意义，它可以改善患者的免 疫功能、减轻炎症反应、维持肠道黏膜屏障等。此外，肠内营养支持还可以降 低并发症的发生率、缩短住院时间、提高患者的生活质量。
国外相关研究
2、严格遵守无菌操作原则，防 止出现感染。
3、定期监测患者的营养状况，包括体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，以 便及时调整营养支持方案。
4、对于无法正常进食的患者，可考虑采用鼻饲管或胃造瘘管进行肠内营养支 持。
5、在静脉营养过程中，要注意保护患者的血管，避免发生静脉炎。
6、保持适当的运动和活动，以增加患者的能量消耗，有助于康复。
在国外，多项研究已经证实了肠内营养支持在危重症患者治疗中的积极作用。 例如，一项纳入1000例危重症患者的随机对照试验显示，肠内营养支持组患者 的ICU住院时间、并发症发生率均低于对照组。另外，还有研究发现，针对不 同病情的危重症患者，
肠内营养支持的策略和配方也有所不同，如针对急性呼吸窘迫综合征患者，应 采用高蛋白、高脂肪的肠内营养支持等。
国外成人危重症患者肠内营养支持实践 指南解读
目录
01 引言
03 国外相关研究
02
肠内营养支持的概念 和意义
04 实践指南
05 经验分享
07 参考内容
目录
06 结论和展望
引言
危重症患者往往会出现代谢紊乱和免疫功能下降，因此营养支持成为危重症治 疗的重要环节。肠内营养支持作为一种常用的治疗方法，在国外已经得到广泛 实践和研究。本次演示将重点解读国外成人危重症患者肠内营养支持实践指南， 以期为我国危重症营养支持提供借鉴和参考。
成年危重症患者营养支撑治疗与指南宝典课件
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成年危重症患者营养支撑治疗与指
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成年危重症患者营养支撑治疗与指
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重症患者营养支持与护理课件PPT
蛋白质分解加速
重症患者体内蛋白质分解加速，易出现负氮平衡。
糖、脂肪和蛋白质代谢异常
重症患者糖、脂肪和蛋白质代谢异常，影响机体正常功能。
营养不良对重症患者的影响
免疫功能下降
延长康复时间
营养不良导致免疫功能下降，增加感 染风险。
营养不良延长康复时间，增加医疗费 用和死亡率。
器官功能损害
营养不良影响器官功能，导致多器官 功能衰竭。
康复指导
根据患者的具体情况，制定个性化的 康复计划，指导患者进行功能锻炼和 日常生活能力的训练。
04
实际案例分享与讨论
案例一：重症患者的营养支持方案
患者基本信息
患者张某，男性，56岁，因重症 肺炎入院。
营养支持方案
根据患者病情，制定个体化的营 养支持方案，包括每日热量、蛋 白质、脂肪等需求量的计算，以 及选择合适的肠内或肠外营养途
护理经验总结
对于特殊患者，需要综合考虑其病情、代谢特点等因素，制定个体化的营养支持方案。在 护理过程中，密切观察患者的反应和并发症情况，及时处理和调整治疗方案。同时，加强 与医生、营养师等团队的沟通和协作，确保患者得到最佳的治疗效果。
THANKS
感谢观看
肠外营养支持适用于无法通过肠道吸收营养的重症患者。它通过静脉输注的方式，将营养物质直接输送到体内，为患者提供 必要的能量和营养素。这种方式的优点在于能够提供完全的营养支持，不受肠道功能的影响，但需要严格的无菌操作和护理 ，以防止感染和静脉炎等并发症。
特殊营养素的补充
特殊营养素是指一些在普通饮食中难以满足，需要额 外补充的营养物质，如维生素、矿物质、蛋白质等。
重症患者营养支持与护理课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
contents
重症患者体内蛋白质分解加速，易出现负氮平衡。
糖、脂肪和蛋白质代谢异常
重症患者糖、脂肪和蛋白质代谢异常，影响机体正常功能。
营养不良对重症患者的影响
免疫功能下降
延长康复时间
营养不良导致免疫功能下降，增加感 染风险。
营养不良延长康复时间，增加医疗费 用和死亡率。
器官功能损害
营养不良影响器官功能，导致多器官 功能衰竭。
康复指导
根据患者的具体情况，制定个性化的 康复计划，指导患者进行功能锻炼和 日常生活能力的训练。
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实际案例分享与讨论
案例一：重症患者的营养支持方案
患者基本信息
患者张某，男性，56岁，因重症 肺炎入院。
营养支持方案
根据患者病情，制定个体化的营 养支持方案，包括每日热量、蛋 白质、脂肪等需求量的计算，以 及选择合适的肠内或肠外营养途
护理经验总结
对于特殊患者，需要综合考虑其病情、代谢特点等因素，制定个体化的营养支持方案。在 护理过程中，密切观察患者的反应和并发症情况，及时处理和调整治疗方案。同时，加强 与医生、营养师等团队的沟通和协作，确保患者得到最佳的治疗效果。
THANKS
感谢观看
肠外营养支持适用于无法通过肠道吸收营养的重症患者。它通过静脉输注的方式，将营养物质直接输送到体内，为患者提供 必要的能量和营养素。这种方式的优点在于能够提供完全的营养支持，不受肠道功能的影响，但需要严格的无菌操作和护理 ，以防止感染和静脉炎等并发症。
特殊营养素的补充
特殊营养素是指一些在普通饮食中难以满足，需要额 外补充的营养物质，如维生素、矿物质、蛋白质等。
重症患者营养支持与护理课件
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危重症患者的营养支持和护理ppt课件
利用率、肌酐身高指数、3-甲基组氨酸、免疫功 能
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营养评估
（五）氮平衡（NB）
❖ 按下列公式计算 ❖ NB=摄入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜ ❖ +3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮
17
营养评估
（六）血浆氨基酸谱
❖ 营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基 酸浓度下降并不一致。
②控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250～500ml/d;在 5~7天内，视适应程度逐步增至100 ～200ml/h，输液泵控制滴速最佳
3
Today
对营养支持的更深刻认识
营养不良
营养不足
营养过剩
4
Today
对营养支持的更深刻认识
5
2006年ESPEN的概念
营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白 质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏 症状。
重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营 养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的 临床结局
Hill GL. JPEN,1992,16:197
6
❖碳水化合物代谢障碍 ❖脂肪代谢紊乱 ❖蛋白质分解加速 ❖微量元素及电解质浓度变化 ❖胃肠道功能障碍
危重症患者尤为明显
7
流行病学(营养不足）
❖ 住院患者营养不良发生率40-60% ❖ 年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%
❖呼吸道疾病营养不良发生率45% ❖恶性肿瘤营养不良发生率85%
肠内营养的优点:
❖保持了正常生理； ❖口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的分
泌,有助于吸收消化; ❖提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又减
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营养评估
（五）氮平衡（NB）
❖ 按下列公式计算 ❖ NB=摄入氮量（g/d）-﹛尿中尿氮量（g/d）+3﹜ ❖ +3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮
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营养评估
（六）血浆氨基酸谱
❖ 营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基 酸浓度下降并不一致。
②控制输液量和速度:从少量开始20ml/h，250～500ml/d;在 5~7天内，视适应程度逐步增至100 ～200ml/h，输液泵控制滴速最佳
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Today
对营养支持的更深刻认识
营养不良
营养不足
营养过剩
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对营养支持的更深刻认识
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2006年ESPEN的概念
营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良,为能量或蛋白 质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏 症状。
重度营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营 养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的 临床结局
Hill GL. JPEN,1992,16:197
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❖碳水化合物代谢障碍 ❖脂肪代谢紊乱 ❖蛋白质分解加速 ❖微量元素及电解质浓度变化 ❖胃肠道功能障碍
危重症患者尤为明显
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流行病学(营养不足）
❖ 住院患者营养不良发生率40-60% ❖ 年龄>75岁住院患者营养不良发生率65%
❖呼吸道疾病营养不良发生率45% ❖恶性肿瘤营养不良发生率85%
肠内营养的优点:
❖保持了正常生理； ❖口腔咀嚼分泌唾液,可促进胃肠等消化腺的分
泌,有助于吸收消化; ❖提供肠粘膜细胞的营养物质,维护其功能又减
重症病人营养支持 ppt课件
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♪ 膳食纤维（DF）——来源于 植物不被小肠消化酶水解而 直接进入肠道的多糖和少量 木质素的总和
♪ 缓解便秘；减少与肠内营养 相关的腹泻的发生；维持结 肠功能正常；维持肠道屏障
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瑞素、瑞高——整蛋白、无膳食纤维
♪ 不含膳食纤维
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百普力、维沃——预消化
♪ 百普力：短肽 ♪ 维沃：游离氨基酸
♪ 保护肠粘膜屏障、防止细菌易位造成的肠源 性感染
♪ 更符合人体生理期肠内营养
♪ 投给途径：鼻胃管、鼻空肠导管、 胃/肠造瘘等
♪ 病人处于头高脚低位，置入胃管或 空肠造瘘管，用泵或重力滴注，开 始40～60ml/h，以后每24小时增加 10ml/h
♪ 若患者出现腹痛、腹胀或腹泻，说 明注入过快或量过大，需及时调整
重症病人能量需求 25-45Kcal
• 体重 按照理想体重和实际体重的均值计算
ppt课件
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营养代谢的基础知识——不同营养物质功 能特点
每克营养物质氧化代谢产生的能量
碳水化合物： 4.17kcal 蛋白质： 4.4kcal 脂肪： 9.3kcal
不同营养物质的呼吸商 RQ=VCO2 / VO2
蛋白质 RQ = 0.8 脂肪 RQ = 0.7 碳水化合物 RQ = 1.0
锰、磷 8种……14种 3.维生素：水溶性9种
脂溶性4种
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微营养素
水乐维他 维他利匹特 安达美
格利福斯
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肠外营养途径
PPN并发症：血栓、化脓性血栓静脉炎、液体外 渗
营养液渗透压： 葡萄糖—5mOsm/g
氨基酸—10mOsm/g
重症老年病人营养支持ppt课件
重症老年病人营养支持
主要内容
肠内营养支持(EN)的临床意义 EN应用的指征、禁忌证 EN途径选择与营养管的放置及管理 危重病患者的营养支持COPD、高血糖和低蛋白
血症
主要内容
肠内营养支持(EN)的临床意义 EN应用的指征、禁忌证 EN途径选择与营养管的放置及管理 危重病患者的营养支持COPD、高血糖和低蛋白
根据病人情况选择灌食途径
喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲
实在接受不了！
反
复
发
热
、
两
肺
炎
症
反 复 发 热、 两 肺 炎 症
PEG/J的适应征
肠内营养
胃肠减压
胆汁回输
禁忌症
要小心噢!!!
门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻 内镜下透照无亮点
PEG操作步骤
术前准备 选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管
肠粘膜屏障功能障碍 肠腔细菌、内毒素易位
外来侵害 （感染、休克、创伤等）
全身炎症应答综合征（SIRS）
多器官功能障碍综合征（MODS）
多系统器官衰竭 （MSOF）
如何保护肠黏膜屏障
增加肠道的血液灌注
促进肠蠕动
维护、支持肠粘膜细胞的增殖
降低肠道细菌的肠过内度增营长养
激活肠道免疫系统
刺激 胆汁与胰液的分泌
应激状态 标志性代谢改变
应激性 高血糖
蛋白质 高分解
应激性高血糖
交感N兴奋↑ ↑儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素…
胰岛素抵抗（IR） TNF-α，ILs… Ins-R, GLUT, Mg+等
主要内容
肠内营养支持(EN)的临床意义 EN应用的指征、禁忌证 EN途径选择与营养管的放置及管理 危重病患者的营养支持COPD、高血糖和低蛋白
血症
主要内容
肠内营养支持(EN)的临床意义 EN应用的指征、禁忌证 EN途径选择与营养管的放置及管理 危重病患者的营养支持COPD、高血糖和低蛋白
根据病人情况选择灌食途径
喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲
实在接受不了！
反
复
发
热
、
两
肺
炎
症
反 复 发 热、 两 肺 炎 症
PEG/J的适应征
肠内营养
胃肠减压
胆汁回输
禁忌症
要小心噢!!!
门脉高压 腹水 腹膜炎 上消化道梗阻 内镜下透照无亮点
PEG操作步骤
术前准备 选择腹壁穿刺点 消毒、铺巾 局麻、穿刺胃并导入导线 造瘘管与导线连接 放置胃造瘘管 固定造瘘管及连接头 必要时置入空肠营养管
肠粘膜屏障功能障碍 肠腔细菌、内毒素易位
外来侵害 （感染、休克、创伤等）
全身炎症应答综合征（SIRS）
多器官功能障碍综合征（MODS）
多系统器官衰竭 （MSOF）
如何保护肠黏膜屏障
增加肠道的血液灌注
促进肠蠕动
维护、支持肠粘膜细胞的增殖
降低肠道细菌的肠过内度增营长养
激活肠道免疫系统
刺激 胆汁与胰液的分泌
应激状态 标志性代谢改变
应激性 高血糖
蛋白质 高分解
应激性高血糖
交感N兴奋↑ ↑儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素…
胰岛素抵抗（IR） TNF-α，ILs… Ins-R, GLUT, Mg+等
权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）
权威发布｜成人危重症患者营养支持指南（下）2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》（以下简称《指南》）。
《指南》针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见。
《指南》中文版上半部分推出后反响较大，两天之内超过3000名医生阅读了本文，转发+收藏数累计超过800。
现将下半部分推送给大家，主要介绍各危重患者的营养需求要点，包括呼衰、肾衰、肝衰、急性胰腺炎、创伤、TBI、开放性腹部、烧伤、脓毒症、大手术后、慢性危重病、肥胖、临终患者。
您可继续在文末对作者的辛苦劳动进行赞赏，谢谢！I呼吸衰竭I1--我们建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养培养不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。
I2--根据专家意见，我们建议在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的肠内营养配方（尤其是存在液体过负荷状态是）。
I3--根据专家共识，我们建议应该严密监测血磷水平，适当的时候补充血磷。
J肾功能衰竭J1--根据专家共识，ICU患者发生急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，标准的ICU关于蛋白质需求量（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推荐。
如果有严重的电解质紊乱，可能就需要考虑特殊的营养配方。
J2--我们推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。
肾功能不全的患者不能因为避免或者延迟启动透析治疗而限制蛋白质的摄入量（证据质量很低）。
K肝功能衰竭K1--根据专家共识，我们建议对于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，预测能量的目标使用干体重或者常规体重而不是使用实际体重，因为腹水的干扰、血管内容量的消耗、水肿、门静脉高压以及低蛋白血症。
我们建议肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白质的摄入量，使用和其他危重症患者相同的推荐意见。
医院营养科培训课件：《危重症患者的营养支持治疗指南》
危重症患者的营养支持治 疗指南
美国危重病医学会（SCCM） 美国肠内肠外营养学会（ASPEN）
内容
肠内营养的定义 美国EN与PN的应用比
例 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养的优点 肠内营养的监测 肠内营养的护理
一、启动肠内营养
二、何时采用肠外营 养？
三、肠内营养的剂量
呕吐时，应考虑营养液供给量，速度，温度是否适当等， 准确记录出入液量，了解营养吸收情况。
指南的评级方案
推荐的级别 A至少得到2个I级研究结果支持。 B至少得到1个I级研究结果支持。பைடு நூலகம் C至少得到II级研究结果支持。 D至少得到2个III级研究结果支持。 E至少得到IV个V级研究结果支持。 证据级别 I大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差
肠内营养的监测
1患者的状态：肠内营养开始时，每4h测生命体征1次，每 天监测管饲患者的出入量，尿糖，血糖，血清电解质，体 重和氮平衡，以确定患者的水电解质的变化，第一周每八 小时观察一次生命体征，每周测一次血清电解质，血浆白 蛋白，每周测两次血尿素氮，肌酐，钙，磷，镁和红细胞 比容，病情稳定者可延长监测时间。
2、注意输注浓度和速度：持续喂养时应随时调整速度和 浓度，最好应用输注泵输入，浓度应从低到高逐渐增加滴 注速度。
3、营养的应用：营养液温度为37度，配制的溶液放在容 器中，悬挂输注，不应大于4-6小时。
4、患者体位：经胃管灌注者应采取半卧位，防误吸。 5、观察反应：观察消化道反应，出现腹痛，腹泻，恶心，
2鼻饲管位置：肠内营养期间应定时检查饲管，以免脱出 或移位，神智障碍者的饲管更应注意。
3胃肠道状况：经胃管进行管饲的患者更应严密监测胃内 残留液，最少每4小时测定一次，保证胃残留液少于150ml， 否则易引起误吸，同时应观察粪便的性状及肠鸣音。
美国危重病医学会（SCCM） 美国肠内肠外营养学会（ASPEN）
内容
肠内营养的定义 美国EN与PN的应用比
例 肠内营养的适应症 肠内营养的禁忌症 肠内营养的优点 肠内营养的监测 肠内营养的护理
一、启动肠内营养
二、何时采用肠外营 养？
三、肠内营养的剂量
呕吐时，应考虑营养液供给量，速度，温度是否适当等， 准确记录出入液量，了解营养吸收情况。
指南的评级方案
推荐的级别 A至少得到2个I级研究结果支持。 B至少得到1个I级研究结果支持。பைடு நூலகம் C至少得到II级研究结果支持。 D至少得到2个III级研究结果支持。 E至少得到IV个V级研究结果支持。 证据级别 I大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差
肠内营养的监测
1患者的状态：肠内营养开始时，每4h测生命体征1次，每 天监测管饲患者的出入量，尿糖，血糖，血清电解质，体 重和氮平衡，以确定患者的水电解质的变化，第一周每八 小时观察一次生命体征，每周测一次血清电解质，血浆白 蛋白，每周测两次血尿素氮，肌酐，钙，磷，镁和红细胞 比容，病情稳定者可延长监测时间。
2、注意输注浓度和速度：持续喂养时应随时调整速度和 浓度，最好应用输注泵输入，浓度应从低到高逐渐增加滴 注速度。
3、营养的应用：营养液温度为37度，配制的溶液放在容 器中，悬挂输注，不应大于4-6小时。
4、患者体位：经胃管灌注者应采取半卧位，防误吸。 5、观察反应：观察消化道反应，出现腹痛，腹泻，恶心，
2鼻饲管位置：肠内营养期间应定时检查饲管，以免脱出 或移位，神智障碍者的饲管更应注意。
3胃肠道状况：经胃管进行管饲的患者更应严密监测胃内 残留液，最少每4小时测定一次，保证胃残留液少于150ml， 否则易引起误吸，同时应观察粪便的性状及肠鸣音。
2016重症肠内营养指南解读
C肠内营养量
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？ 建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获益。
低糖配方
高血脂？
低脂配方
需要限制水的摄入？
高热卡配方
标准配方
是
是
是
否
否
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。 并发症： 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅； 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受； 误吸：极为严重，重在预防！ 其他：管路堵塞
小结
胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？ 建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获益。
低糖配方
高血脂？
低脂配方
需要限制水的摄入？
高热卡配方
标准配方
是
是
是
否
否
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。 并发症： 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅； 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受； 误吸：极为严重，重在预防！ 其他：管路堵塞
小结
胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养
成人危重症患者营养支持指南
成人危重症患者营养支持指南【2016】2016年1月16日，美国肠外肠内营养学会与危重病医学学会联合发布新版《成人危重症患者营养支持治疗之提供与评估指南》，该指南将在2月份《肠外肠内营养杂志》与《CCM》杂志联合发表。
该指南针对多种成人危重病提供了全方位的营养推荐意见.A营养评估A1--根据专家共识,我们建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估(例如NRS-2002，NUTRIC评分）。
营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。
A2——根据专家共识,我们建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。
我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标,因为这些指标在重症监护中没有得到验证。
A3a-我们建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下，尽量使用间接测热法估计热量的需求。
A3b—根据专家共识,如果无法测定间接热需,我们建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25—30kcal/kg/天)来估计热量需求。
A4--根据专家共识，我们建议对蛋白的摄入量进行连续评估。
B启动肠内营养B1——我们推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24—48h内启动肠内营养。
B2-—对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。
B3——根据专家共识，我们建议对于大多数的内科危重症与外科危重症患者,尽管在启动肠内营养时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估,但并不要求有明显的胃肠道收缩性。
B4a-对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。
B4b-根据专家共识,对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。
B5-—根据专家共识，我们建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者,暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。
对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。
C肠内营养量C1--根据专家共识，我们建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻(例如，NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5)，同时无法保证自主摄食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。
SCCMASPEN重症患者营养指南解读 肠内营养 PPT
E选择合理的肠用哪种配方？
• 建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方 制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以 短肽、氨基酸为氮源的制剂）
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。
当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
内容
●营养评估 ●肠内营养的时机 ●肠内营养的用量 ●肠内营养是否耐受和充足 ●肠内营养制剂的选择
营养风险评分NRS
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
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美国成人重症营养指南要点解读
7
热卡需要量
A3a
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。
A3b
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
30kcal/kg/天）。
J2
接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。
美国成人重症营养指南要点解读
9
蛋白需要量
M3b
基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g／每升渗液丢失量额外 增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。
M4c
根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。
始营养支持治疗。
B5
根据专家共识，我们 建议在血流动力学不稳 定时，应当暂停EN直至 患者接受了充分的复苏 治疗和（或）病情稳定。 对于正在撤除升压药物 的患者，可以考虑谨慎 开始或重新开始EN。
2016美国成人重症营养指南
SCCM&ASPEN联合发布
2016-2-29
美国成人重症营养指南要点解读
1
声明
1、幻灯中凡标注英文和数字，如“A2”、”B4a”的文字，系从指南原 文翻译而来。如有疑问，请以指南原文为准。 2、幻灯中凡标注“解读”的文字，为个人解读意见，非指南原文。
美国成人重症营养指南要点解读
对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者:
7天后给予PN支持。
B2 G1
G2
根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN。
美国成人重症营养指南要点解读
8
蛋白需要量
建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 – 2.0 g/kg/天
C4 （实际重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。
急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄
J1
入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-
美国成人重症营养指南要点解读
5
营养评估
A2
根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、 胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统 的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并 非得到验证。
美国成人重症营养指南要点解读
6
根据营养风险考虑治疗策略
C1
营养风险较低及基础营养状况正常、疾病 较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评 分≤ 5）的患者： 即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。
2004年GRADE证据分级及推荐强度
证据水平 高
中
具体描述
未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果 的可信度
未来研究可能对现有疗效评估有重要影响， 可能改变评价结果的可信度
推荐级别 强
弱
低
未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影 响，改变评估结果可信度的可能性较大
极低
任何疗效的评估都很不确定
美国成人重症营养指南要点解读
2
内容结构
以EN为核心 PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
美国成人重症营养指南要点解读
3
证据水平
本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括 WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的《推荐分级的评价、制定与评 估》（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括 WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标准。
G3 无论低或高营养风险患者，接受肠
内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。
美国成人重症营养指南要点解读
12
不建议早期PN
根据专家共识，我们建议当重
在严重全身性感染或感染性
解读
1、严重的全身性感染、感染性休克早期， SAP发病一周内，不应给予PN(无论是 TPN，还是补充性PN.) 2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后 给予7天以内的PN, 是不必要的行为。
美国成人重症营养指南要点解读
13
B1
对于不能维持自主 进食的危重病患者， 我们推荐在24 – 48小
时内通过 早期EN开
具体描述 明确显示干预措施利大 于弊或弊大于利 利弊不确定或无论质量 高低的证据均显示利弊 相当
4
营养评估
A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的
患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002， NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其 从早期肠内营养治疗中获益。
N4
我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
美国成人重症营养指南要点解读
10
内容结构
以EN为核心 PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
美国成人重症营养指南要点解读
11
营养途径：更加倾向EN
对于需要营养支持治疗的危 重病患者，我们建议首选EN而 非PN的营养供给方式。
症急性胰腺炎患者不能给予EN时，
休克的急性期，无论营养风险
在胰腺炎发病一周后应考虑使用
程度如何，我们不建议给予
PN。
TPN、或在早期EN的同时添加
L6 N2 补充性PN。
根据专家共识，对于上消化道大手 O5
术且不能接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不 应在术后立即开始，而应延迟至5-7 天后开始。
C3
高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或 不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5）或严 重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快 达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从EN获益， 应努力争取于48–72小时内提供> 80%蛋 白质与能量目标量。