美国成人重症营养指南要点解读课件
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2016美国成人重症营养指南
SCCM&ASPEN联合发布
2016-2-29
美国成人重症营养指南要点解读
1
声明
1、幻灯中凡标注英文和数字，如“A2”、”B4a”的文字，系从指南原 文翻译而来。如有疑问，请以指南原文为准。 2、幻灯中凡标注“解读”的文字，为个人解读意见，非指南原文。
美国成人重症营养指南要点解读
美国成人重症营养指南要点解读
7
热卡需要量
A3a
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。
A3b
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
2004年GRADE证据分级及推荐强度
证据水平 高
中
具体描述
未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果 的可信度
未来研究可能对现有疗效评估有重要影响， 可能改变评价结果的可信度
推荐级别 强
弱
低
未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影 响，改变评估结果可信度的可能性较大
极低
任何疗效的评估都很不确定
美国成人重症营养指南要点解读
30kcal/kg/天）。
J2
接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。
美国成人重症营养指南要点解读
9
蛋白需要量
M3b
基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g／每升渗液丢失量额外 增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。
M4c
根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。
美国成人重症营养指南要点解读
8
蛋白需要量
建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 – 2.0 g/kg/天
C4 （实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。
急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄
J1
入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-
具体描述 明确显示干预措施利大 于弊或弊大于利 利弊不确定或无论质量 高低的证据均显示利弊 相当
4
营养评估
A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的
患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002， NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其 从早期肠内营养治疗中获益。
解读
1、严重的全身性感染、感染性休克早期， SAP发病一周内，不应给予PN(无论是 TPN，还是补充性PN.) 2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后 给予7天以内的PN, 是不必要的行为。
美国成人重症营养指南要点解读
13
B1
对于不能维持自主 进食的危重病患者， 我们推荐在24 – 48小
时内通过 早期EN开
美国成人重症营养指南要点解读
5
营养评估
A2
根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、 胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统 的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并 非得到验证。
美国成人重症营养指南要点解读
6
根据营养风险考虑治疗策略
C1
营养风险较低及基础营养状况正常、疾病 较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评 分≤ 5）的患者： 即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。
对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者:
7天后给予PN支持。
B2 G1
G2
根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN。
症急性胰腺炎患者不能给予EN时，
休克的急性期，无论营养风险
在胰腺炎发病一周后应考虑使用
程度如何，我们不建议给予
PN。
TPN、或在早期EN的同时添加
L6 N2 补充性PN。
根据专家共识，对于上消化道大手 O5
术且不能接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不 应在术后立即开始，而应延迟至5-7 天后开始。
C3
高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或 不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5）或严 重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快 达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从EN获益， 应努力争取于48–72小时内提供> 80%蛋 白质与能量目标量。
G3 无论低或高营养风险患者，接受肠
内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。
美国成人重症营养指南要点解读
12
不建议早期PN
根据专家共识，我们建议当重
在严重全身性感染或感染性
2
内容结构
以EN为核心 PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
美国成人重症营养指南要点解读
3
证据水平
本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括 WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的《推荐分级的评价、制定与评 估》（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括 WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标准。
始营养支持治疗。
B5
根据专家共识，我们 建议在血流动力学不稳 定时，应当暂停EN直至 患者接受了充分的复苏 治疗和（或）病情稳定。 对于正在撤除升压药物 的患者，可以考虑谨慎 开始或重新开始EN。
Biblioteka Baidu
N4
我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
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10
内容结构
以EN为核心 PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
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11
营养途径：更加倾向EN
对于需要营养支持治疗的危 重病患者，我们建议首选EN而 非PN的营养供给方式。
SCCM&ASPEN联合发布
2016-2-29
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1
声明
1、幻灯中凡标注英文和数字，如“A2”、”B4a”的文字，系从指南原 文翻译而来。如有疑问，请以指南原文为准。 2、幻灯中凡标注“解读”的文字，为个人解读意见，非指南原文。
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7
热卡需要量
A3a
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定 (间接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。
A3b
根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
2004年GRADE证据分级及推荐强度
证据水平 高
中
具体描述
未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果 的可信度
未来研究可能对现有疗效评估有重要影响， 可能改变评价结果的可信度
推荐级别 强
弱
低
未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影 响，改变评估结果可信度的可能性较大
极低
任何疗效的评估都很不确定
美国成人重症营养指南要点解读
30kcal/kg/天）。
J2
接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g/kg/天。
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9
蛋白需要量
M3b
基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g／每升渗液丢失量额外 增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。
M4c
根据专家共识，我们建议烧伤患者蛋白质补充量为1.5-2.0g/kg/天。
美国成人重症营养指南要点解读
8
蛋白需要量
建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 – 2.0 g/kg/天
C4 （实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。
急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄
J1
入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-
具体描述 明确显示干预措施利大 于弊或弊大于利 利弊不确定或无论质量 高低的证据均显示利弊 相当
4
营养评估
A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的
患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002， NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其 从早期肠内营养治疗中获益。
解读
1、严重的全身性感染、感染性休克早期， SAP发病一周内，不应给予PN(无论是 TPN，还是补充性PN.) 2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后 给予7天以内的PN, 是不必要的行为。
美国成人重症营养指南要点解读
13
B1
对于不能维持自主 进食的危重病患者， 我们推荐在24 – 48小
时内通过 早期EN开
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5
营养评估
A2
根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、 胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统 的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并 非得到验证。
美国成人重症营养指南要点解读
6
根据营养风险考虑治疗策略
C1
营养风险较低及基础营养状况正常、疾病 较轻（例如NRS-2002 ≤ 3 或 NUTRIC评 分≤ 5）的患者： 即使不能自主进食， 住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。
对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者:
7天后给予PN支持。
B2 G1
G2
根据专家共识，确定存在高营养风险 （如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分 ≥6） 或严重营养不良的患者，如果EN不可行， 我们建议入ICU后尽早开始PN。
症急性胰腺炎患者不能给予EN时，
休克的急性期，无论营养风险
在胰腺炎发病一周后应考虑使用
程度如何，我们不建议给予
PN。
TPN、或在早期EN的同时添加
L6 N2 补充性PN。
根据专家共识，对于上消化道大手 O5
术且不能接受EN的患者，仅在预计需 要PN治疗7天以上时才给予PN; 除非患者存在高营养风险，否则PN不 应在术后立即开始，而应延迟至5-7 天后开始。
C3
高营养风险患者（如：NRS-2002 ≥ 5 或 不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥ 5）或严 重营养不良患者： 1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快 达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。 2、为了让患者在住院第一周内从EN获益， 应努力争取于48–72小时内提供> 80%蛋 白质与能量目标量。
G3 无论低或高营养风险患者，接受肠
内营养7-10天，如果经EN摄入能量 与蛋白质量仍不足目标的60%，我们 推荐应考虑给予补充型PN。在开始 EN7天内给予补充型PN，不仅不能 改善预后，甚至可能有害。
美国成人重症营养指南要点解读
12
不建议早期PN
根据专家共识，我们建议当重
在严重全身性感染或感染性
2
内容结构
以EN为核心 PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
美国成人重症营养指南要点解读
3
证据水平
本指南的证据级别的分类请参见原文表1，采用2004年发布的由包括 WHO在内的19个国家和国际组织共同创立的《推荐分级的评价、制定与评 估》（GRADE）工作组制定的证据质量分级和推荐强度系统。目前包括 WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织和协会已经采取GRADE标准。
始营养支持治疗。
B5
根据专家共识，我们 建议在血流动力学不稳 定时，应当暂停EN直至 患者接受了充分的复苏 治疗和（或）病情稳定。 对于正在撤除升压药物 的患者，可以考虑谨慎 开始或重新开始EN。
Biblioteka Baidu
N4
我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。
美国成人重症营养指南要点解读
10
内容结构
以EN为核心 PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
美国成人重症营养指南要点解读
11
营养途径：更加倾向EN
对于需要营养支持治疗的危 重病患者，我们建议首选EN而 非PN的营养供给方式。