《医疗质量与安全量化指标评价制度》

《医疗质量与安全量化指标评价制度》

为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。

一、临床科室综合质量与安全指标量化体系

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。

（一）临床住院科室质量与安全量化指标

1、住院重点疾病的总例数逐年上升

2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理

3、两周或一个月内再住院同比下降或合理

4、非预期手术例数同比下降或合理

5、患者安全类指标（1）手术安全核查率100%（2）医疗（安全）不良事件漏报率0（3）各类患者知情同意书签署率100%。

6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升

7、合理用药监测指标

（1）全院药占比≤50%，各科药比不超过医院定标（2）i类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%（3）住院患者抗菌药物使用率≤

60%

8、医院感染控制质量监测指标（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90%

（二）手术科室质量与安全量化指标

1、住院重点手术总例数逐年上升

2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理

3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理

4、手术后并发症例数同比下降或合理

5、手术后感染例数同比下降或合理

6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下

7、单病种过程（核心）质量管理

（三）急诊质量与安全指标

1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比

2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比

3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比

4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过60分钟。

5、急诊高危患者收住院比例（%）。

6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

（四）重症医学科质量与安全指标

1、抗菌药物临床应用相关指标。（1）住院患者抗菌药物使用率≤60%；（2）全院药占比≤38.5%，重症医学科药比不超过医院定标。

2、非预期的24/48小时重返重症医学科率。

3、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率。

4、中心静脉导管相关性血行性感染率。

5、导尿管相关的泌尿系感染率。

6、重症患者预期死亡率与实际死亡率。

7、重症患者压疮发生率。

8、各类导管管路滑脱与再插率低于或等于去年同期平均水平。

9、人工气道脱出例数。

（五）麻醉质量与安全指标

1、麻醉工作量。各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

2、严重麻醉并发症。麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分≥4分的例数等。

3、各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

二、实施及评价方法

1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。

2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。

3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。

4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。

5、对指标中存在的问题，由医教科及各职能科室分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。

三、医疗质量与安全指标评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

第二篇。y病理科医疗质量与安全量化指标.doc病理科医疗质量与安全量化指标一、、认真落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全核心制度。包括查对制度、三级医师复核制度、疑难病例会诊制度、病理诊断报告书写制度、危急值报告制度等。

二、严格基础医疗管理，强化“三基三严”训练，定期进行培训、考试。，加强病理质量管理

三、

1、建立健全标本核对制度；冰冻切片与石蜡切片保存符合规定。

2、病理报告准确、规范，有严格的审核制度。临床主要诊断与病理诊断符合率≥70%；冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率≥95%。

3、病理诊断报告签发及时；大体标本病理报告，自接到标本至

签发报告≤5个工作日；深切片、特殊染色、免疫组化及疑难病例会诊≤7个工作日。冰冻切片病理报告，自接到标本至签发报告30分钟内。年度科室质量控制计划每月医疗质量控制重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日检查人

期员主要检查内容医疗质量存在问题

（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日

月份医疗工作总结

门诊人次出院人数开放床位床位使用率平均住院日床位周转次数

住院患者人均住院患者药品

费用费用实际药占比药占比定额危重患者例数死亡患者例数

抢救次数

抢救成功率

手术例数手术死亡例数（手术科室填写）（手术科室填写）中等以上手术平均术前住院例数（手术科室填

日（手术科室填写）写）甲级病案率

成份输血率

主要诊断与病三日确诊率理诊断符合率有无医疗纠纷发生医疗