心功能级瓣膜置换术患者的围手术期护理陈红

心功能Ⅳ级瓣膜置换术患者的围手术期护理
陈红
doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2013．01．024
心脏瓣膜病是威胁人类健康的主要心脏病种之一，其发病率及致死率均处于较高的水平，尤其是术前心功能Ⅳ级的心脏瓣膜病患者［1，2］。

术前心功能Ⅳ级心脏瓣膜病患者的手术效果及预后与很多因素有关，其中围手术期的护理工作是至关重要的环节。

回顾2010年1月 2011年12月的20例术前心功能均为Ⅳ级的心脏瓣膜置换患者，对其术前心理护理、术后血流动力学监护、呼吸道管理、预防感染、抗凝治疗等多方面进行讨论和总结。

现报道如下。

1临床资料
选择我院实施心功能Ⅳ级的瓣膜置换术患者20例，其中男11例，女9例。

年龄47 83岁。

住ICU时间1 8d。

其中二尖瓣置换11例，主动脉瓣置换1例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换8例。

2结果
本组20例患者经手术治疗后19例痊愈，1例因呼吸功能衰竭而死亡。

治愈率为95%。

3术前护理
3．1心理护理焦虑、紧张、恐惧、疑虑等是心脏围手术期常见的心理反应，应向患者及家属详细解释手术的重要性，采取术前图片宣教、提前让患者参观ICU熟悉病房环境等多种措施，让患者尽快进入角色。

稳定患者情绪，增强患者战胜疾病的信心，使其积极配合治疗。

同时指导患者正确进行呼吸训练和排痰训练，保证术后能进行有效咳嗽和排痰，促进肺膨胀。

3．2改善心功能由于心脏长期负荷过重、心功能差、心肌储备能力低下，稍有不慎，极易诱发心力衰竭。

故应在调整心功能为最佳状态时手术［3］。

术前应用强心、扩血管、利尿等
作者单位：230022安徽医科大学第一附属医院心脏外科ICU
陈红：女，本科，主管护师，护士长对症处理，并适时纠正水电解质紊乱；主动脉瓣病变的患者应注意观察有无心绞痛、晕厥等症状；主动脉瓣狭窄及二尖瓣狭窄合并左心房血栓者，绝对卧床休息，给予高热量、优质低蛋白质、高维生素饮食。

4术后护理
4．1血流动力学监护
4．1．1心电监护因手术创伤、低温麻醉、体外循环，加之术前心功能差等多种因素，术后患者易并发各种心律失常，应持续心电监护，密切观察心率及心律的变化，严密监测有无低心排综合征、室性早搏、室上速、心动过缓的发生，发现异常及时汇报医师。

补充血容量，保证心肌供氧，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱是防止心律失常的重要措施，维持血钾浓度在4．5 5．5mmol/L。

本组有2例患者术后12h内出现心律失常，遵医嘱给予去乙酰毛花苷注射液、利多卡因及胺碘酮等对症处理后，在较短时间内转为窦性心律。

4．1．2有创动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）的监测重症瓣膜置换术后体循环阻力明显增加，术后易致低排高阻的病理情况［4］，故应严密监测ABP和CVP的变化。

维持动脉收缩压80 120mmHg，CVP6 12cmH2O，控制输液的速度和量。

本组有2例患者ABP及CVP均偏低，经补液扩容后得以好转；1例患者ABP低，而CVP高，采用限制补液同时加用强心利尿等对症处理后血压回升，CVP下降至正常；另有1例患者发生心包填塞，经床旁开胸清除积血后迅速得以纠正。

4．2加强心肌保护
4．2．1稳定血容量由于术前心功能差，术中心肌缺血缺氧加之损伤，心包纵隔创面渗血，术后引流增多，极易造成血容
量不足。

在保证充足血容量的前提下，应用硝酸甘油、硝普钠等药物微量泵入，且专用通路，保持通畅，以降低心脏后负荷，同时少量多次输新鲜血或血浆，从而有效改善了凝血机制。

4．2．2加强心肌收缩力在应用多巴胺、多巴酚丁胺等静脉泵入的同时，加用地高辛、硝苯地平及类血管紧张素转换酶抑制剂药物口服，必要时应用去乙酰毛花苷注射液、米力农静脉泵入，治疗效果满意。

在用药期间，护士应严密观察药物的不良反应，如地高辛引起的心律失常、胃肠道反应、黄视绿视，卡托普利引起的低血压等，发现异常及时通知医师处理。

4．3呼吸道管理手术创伤、体外循环、术后疼痛、机械通气等多种因素均可造成肺部超微结构的改变，加之吸痰的刺激，容易造成肺部感染，每2h查血气分析1次，根据PaO2和PaCO
2
来调整呼吸机参数。

严密观察胸廓活动，听诊双肺呼吸音是否对称，每2h翻身扣背1次，促使分泌物排至大支气管，以便吸出，避免堵塞管腔而出现肺不张。

吸痰时严格无菌操作，并观察痰液颜色、性质及量，如果出现血性痰，提示可能有灌注肺及左心衰竭。

拔除气管插管后采用布地奈德雾化吸入每6h1次，同时应用振动排痰仪行肺部体疗，控制体疗时间在20min/次左右；床旁示范有效咳嗽。

本组患者经以上护理无1例发生肺部感染。

4．4胸腔引流管的护理妥善固定胸腔引流管，保持通畅，防止脱出。

每15 30min挤压1次，并观察引流液的颜色、性质、量、有无气体及血凝块。

若胸腔引流液突然减少，注意胸腔引流管是否堵塞，予呼吸囊加压膨肺排痰。

警惕胸腔内有无大出血，观察有无急性心包填塞。

若出现心率增快、血压降低、CVP升高、对升压药反应差、尿量减少、听诊心音遥远，应及时报告医师，行二次开胸术。

4．5防止感染重症瓣膜置管术后患者易并发感染而致心内膜炎［5］。

术后每2h监测体温1次，若出现持续原因不明的发热同时听诊心脏有新的杂音时，应警惕感染性心内膜炎的发生，在高热时抽血培养以便针对性地选用抗生素，适时延长用药时间至术后10d。

做好各管路护理，每日切口换药1次，有渗血时及时更换；动静脉穿刺处每日更换敷料，消毒范围在10cm以上。

本组在严格无菌操作、加强消毒隔离的基础上预防性的应用抗生素，无1例发生细菌性心内膜炎及瓣膜感染。

4．6抗凝治疗瓣膜置换术后需根据瓣膜置换的种类进行抗凝治疗；术后常规第1d引流量不多时采用低分子肝素钙4000U皮下注射，拔除气管插管后改华法林2．5mg口服，并根据凝血酶原结果调整华法林用量。

抗凝不足易出现血栓，抗凝过度则造成出血。

观察心包纵隔引流情况，当引流量持续＞100ml/h，同时伴有低血容量表现时应考虑活动性出血。

同时注意有无口腔黏膜出血、牙龈出血及皮下出血等。

本组1例患者护士抽血时发现血液黏稠不易抽出，加强抗凝后得以好转。

4．7纠正水电解质紊乱心功能Ⅳ级者多合并严重的内环境紊乱［6］，加之体外循环、应用利尿剂等因素的影响，易引发低钾和低镁血症。

注意输液的速度，准确记录尿量，根据尿量补充钾盐，根据血压、CVP、尿量判断心、肾功能，为输液提供依据。

要根据血气分析电解质结果合理安排水电解质的输入。

本组有2例查血钾＜3．5mmol/L，经中心静脉高浓度补钾6h后复查血钾正常。

4．8舒适的护理术后因气管插管、疼痛、肢体活动受限、生活不能自理、术后早期禁食水造成患者不舒适，应给予针对性护理，增加患者舒适度。

患者清醒后护理人员应给予心理安抚，告知患者手术成功，放心休息。

患者因术中被动体位时间长，返回ICU麻醉未清醒前仍采取仰卧位，清醒后会感觉肌肉酸痛、浑身乏力，有改变体位的需求，麻醉清醒后应立即采取半卧位，有利于肌肉放松、胸液引流和改善呼吸。

患者病情稳定后，应早期拔除各种管道，避免管道牵拉引起疼痛。

本组患者舒适度良好。

5小结
心功能Ⅳ级瓣膜病患者的瓣膜置换手术是心脏外科领域的高端技术，患者的预后与围手术期护理密切相关。

瓣膜置换术患者需终身抗凝，抗凝不足可引起肢体栓塞和脑栓塞，所以做好患者的术后指导至关重要，包括生活起居、饮食调理等，还应提高患者的服药依从性，定期检测凝血酶原时间和活动度，并在医师的指导下调整用量。

心功能Ⅳ级瓣膜置换术后患者的护理是一项综合的、全方位的工作过程，其护理的关键在于严密的、科学的、全面的持续监测，并根据患者具体情况的差异，将各方面的护理工作有机结合，提供从身体到心理的护理。

参考文献
［1］Carapetis JR，Steer AC，Mulholland EK，et al．The global burden of group A streptococcal diseases［J］．Lancet Infect Dis，2005，5（11）：
685－694．
［2］Guilherme L，Ramasawmy R，Kalil J．Rheumatic fever and rheumatic heart disease：genetics and pathogenesis［J］．Scand J Immunol，2007，66（2－3）：199－207．
［3］蔡用之主编．人造心脏瓣膜与瓣膜置换术［M］．北京：人民卫生出版社，1986：202－243．
［4］柳克哗，陈英淳，尤斌，等．重症风湿性心脏瓣膜关闭不全的围手术期处理［J］．中华胸心血管外科杂志，2003，19（2）：25－
27．
［5］冉丹丹．1例妊娠心衰行瓣膜置换及引产术患者的护理［J］．中华护理杂志，2008，43（7）：606．
［6］曾谦．风湿性心脏病瓣膜置换术后心衰的护理［J］．齐齐哈尔医学院学报，2007，28（16）：2045．
（收稿日期：2012－07－09）
（本文编辑王亚芹）。