胆汁淤积性肝病的治疗策略
胆汁淤积性肝病的治疗
胆汁淤积性肝病的治疗阎俪;马雄【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2016(19)6【摘要】胆汁淤积性肝病是以胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病总称，各种肝内外因素所致的胆汁流形成、分泌和排泄障碍均可导致胆汁淤积。
根据病因，可将胆汁淤积性肝病分为肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积和混合性胆汁淤积，包括原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）、原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）、良性复发性肝内胆汁淤积（benign recurrent intrahepatic cholestasis，BRIC）、进行性家族性肝内胆汁淤积（progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC）等。
【总页数】4页(P650-653)【作者】阎俪;马雄【作者单位】200001上海市交通大学医学院附属仁济医院消化科/上海市消化疾病研究所;200001上海市交通大学医学院附属仁济医院消化科/上海市消化疾病研究所【正文语种】中文【相关文献】1.一例利福平联合非诺贝特治疗胆汁淤积性肝病患者的用药分析和药学监护 [J], 石素琴; 高峰丽; 袁少飞2.胆红素吸附治疗严重多发伤并发胆汁淤积性肝病1例 [J], 王金汇;向江侠;鲁力3.联合治疗对药物性胆汁淤积性肝病的疗效 [J], 魏松辉4.壮医药线点灸联合梅花针治疗胆汁淤积性肝病瘙痒临床研究 [J], 舒发明;黄英;邱华;覃丽萍;秦祖杰5.婴儿胆汁淤积性肝病的营养评估与治疗管理 [J], 杜丽娜;夏露露;闫洁;郭紫云;杨燕因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
胆汁淤积性肝病的治疗
成、 分泌和排泄障碍均可导致胆汁淤积 。 根据病因 ，
可将 胆 汁淤 积 性肝 病分 为肝 细胞 性见的临床症状 ， 其发 生机制尚不明确 。近年来 ， 有学者提出溶血磷脂酸 （ １ ｙ ｓ ｏ ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ａ ｔ ｉ ｄ ｉ ｃ ａ ｃ ｉ ｄ ， Ｌ Ｐ Ａ）及 其 代 谢 酶 自毒 素
Ｐ Ｂ Ｃ是一 种主要 累及 肝 内小叶 间胆管 的慢 性肝 内胆 汁淤积 Ｉ 生 疾病 ， 多见于 中老年女性 。我们课 题组 通 过全 基 因组关 联研 究 （ Ｇ ｗＡ Ｓ ） 发 现 了多 个基 因位 点可 能 与汉 族人 群 Ｐ Ｂ Ｃ 的 发 生 有 关 ，如 Ｃ Ｄ ８ ０ 、
２ ０ ０ ０ ０ １， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ Ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｓ ｐｏ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ ａ ｕ ｔ ｈ ｏ ｒ ： Ｍａ Ｘｉ ｏｎ ｇ， Ｅ － ｍａ ｉ ｌ ｍｍ ｘ ｏｎ ｉ ｇ ｍｄ ＠１ ６ ３ ． ｃ ｏ ｍ
【 Ｋ ｅ ｙ ｗ ｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ｃ ｈ ｏ ｌ ｅ ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｃ ｌ ｉ ｖ ｅ ｒ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ； Ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ ｃ ｈ ０ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｔ ｉ ｓ ； ｓ ｃ ｌ ｅ ｍ ｓ ｉ ｎ ｇ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｔ ｉ ｓ ； Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ
・
６ ５ ０・
实用肝脏病杂志２ ０ １ ６年 １ １ 月第 ｌ ９卷第 ６期
ＪＰ ｒ ａ ｃ Ｈｅ ｐ ａ ｔ ｏ ｌ ， Ｎ ｏ ｖ ． ２ ０ １ ６ ． Ｖ ｏ １ ． １ ９ Ｎ ｏ ． ６
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专 家论 坛 ・
胆汁淤积性 肝病 的治疗
阎俪， 马 雄
【 关键词 】 胆 汁淤积性肝病 ； 胆汁性胆管炎 ； 硬化性胆管炎 ； 治疗
胆汁淤积性肝病
三、自身免疫性肝病的共性
• 发病与免疫有关 • 临床具有自身免疫病的一些表现 • 常有多种自身抗体的异常 • 有肝酶异常(ALP、GGT)；多有高球蛋白
血症 • 诊断要点为症状、自身抗体和肝穿病理 • 治疗多采用激素和免疫抑制剂 • 中晚期病程预后多不乐观
胆汁淤积性肝病
(cholestatic liver disease)
黄疸
溶血性 肝细胞性
梗阻性
肝外胆管梗阻 肝内胆汁淤积
黄疸
肝前性 肝性
肝内胆汁淤积
肝后性
病变部位
• 肝细胞内：胆汁成分转运障碍 • 肝细胞膜：胆汁分泌障碍 • 毛细胆管：胆汁排泄障碍 • 小叶内胆管：胆汁排泄障碍 • 小叶间胆管：胆汁排泄障碍
2.门冬氨酸钾镁：降BIL，防止肝坏死，促进肝细胞 再生。
3.消胆胺：阴离子交换树脂，亲和胆盐。
4.UDCA：增加胆汁转运蛋白活性
• “特殊”疗法：
1.N-乙酰半胱氨酸：治疗扑热息痛引起的肝损害。 可增加肝细胞内谷胱甘肽储存。宜早应用。
2.辅酶Q10：消灭自由基；非特异性免疫增强剂。
3.肌苷：体内转变为ATP，参与能量代谢和蛋白质合 成；能增强多种酶活性，促进肝细胞恢复。
体外人工肝支持装置的类型
生物型（利用人或动物源性的肝细胞或整个组织）
– 生物-人工肝
非生物型（利用透析、滤过及吸附等技术）
– 血浆置换 加用或不加血液滤过 – 血液透析 – 血液灌流活性炭吸附 – 离子交换树脂吸附 – 部分血浆分离 – 分子吸附循环系统（MARS）
• 自身抗体：
AMA：90％PBC有不同程度阳性，滴度高 低与疾病活动性及病程或严重度无 关。M2（丙酮酸脱氢酶E2成分复合 物）成分为PBC特异抗体。其它疾 病引起的AMA升高不是M2成分
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识
胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识一、本文概述《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》旨在汇集全球肝病领域的最新研究成果与临床经验，为医生提供一个全面、系统的胆汁淤积性肝病诊断和治疗指南。
胆汁淤积性肝病是一类以胆汁分泌和排泄障碍为特征的肝脏疾病，其临床表现多样，诊断与治疗具有一定的挑战性。
本文将从胆汁淤积性肝病的定义、分类、发病机制、临床表现、实验室检查、影像学检查、病理诊断、治疗原则等方面进行详细阐述，以期为临床医生的实际工作提供有力的参考和支持。
本文将重点关注胆汁淤积性肝病的早期诊断方法、鉴别诊断要点、治疗策略选择以及长期随访管理等方面，以期提高胆汁淤积性肝病的诊疗水平，改善患者预后。
本文还将强调多学科协作在胆汁淤积性肝病诊断和治疗中的重要性，提倡跨学科交流和合作，共同推动胆汁淤积性肝病研究的深入发展。
《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》旨在为临床医生提供一个全面、系统的胆汁淤积性肝病诊断和治疗指南，以期提高胆汁淤积性肝病的诊疗水平，改善患者预后，为肝病领域的发展做出积极贡献。
二、胆汁淤积性肝病的病因与发病机制胆汁淤积性肝病是一种复杂的临床病理过程，其病因多种多样，发病机制也各不相同。
了解这些病因和发病机制对于胆汁淤积性肝病的正确诊断和治疗至关重要。
胆汁淤积性肝病的病因大致可以分为肝内和肝外两大类。
肝内病因主要包括病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病等，这些疾病可以影响肝脏的正常结构和功能，导致胆汁分泌和排泄障碍。
肝外病因则主要包括胆道梗阻、胆道结石、胆道肿瘤等，这些疾病可以直接影响胆道系统的通畅性，引发胆汁淤积。
发病机制方面，胆汁淤积性肝病主要涉及胆汁分泌不足、胆汁排泄受阻和肝细胞损伤等几个方面。
胆汁分泌不足可能是由于肝细胞功能受损，导致胆汁酸合成减少或分泌障碍。
胆汁排泄受阻则可能是由于胆道系统梗阻或胆道运动功能失调，使得胆汁无法正常流入十二指肠。
肝细胞损伤则可能是由于各种原因导致的肝细胞坏死或凋亡，使得肝细胞无法维持正常的胆汁分泌和排泄功能。
胆汁淤积性肝病的发生机制及治疗进展
肝移植后胆汁淤积（早期和晚期）
Liver Transpl 2003;9:1005-1018.
原发性胆汁性肝硬化（PBC） 小胆管的破坏
总胆管 Duodenum
原发性硬化性胆管炎 (PSC)
胆管闭塞 性纤维化
Common bile duct Duodenum
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积发生机制和治疗进展
Advances in Pathogenesis and Management of Cholestasis
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
胆汁淤积定义
原因：胆汁分泌或排泄障碍 临床：黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤 实验室：胆红素、ALP、GGT升高，ALT和AST
诊断和鉴别诊断：辅助检查
血清学检查
血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化比值（INR) 血清肝炎病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体
影像学检查（B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜（ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他：铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查
胆汁分泌的解剖学基础
肝细胞 毛细胆管
胆管细胞 Hering管
细胆管
区域胆管 右肝管
间隔胆管
叶间小胆管
节段胆管
左肝管
总肝管
胆囊
人体胆汁分泌
450 ml / 天
胆汁 肝细胞
150 ml / 天
胆管
胆 汁 的 主 要 成 分
胆 汁 的 主 要 成 分
胆汁酸代谢
结构分为
游离胆汁酸：胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸 结合胆汁酸：甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸
胆汁淤积症治疗
胆汁淤积症治疗摘要】胆汁分泌是肝脏的重要功能，由于各种有害因素致使胆汁分泌和排泄发生障碍，形成胆汁淤积。
引起胆汁淤积的疾病很多，它涉及参与胆汁排泄的微器到小胆管一胆管胆汁的分泌，以及流人十二指肠有障碍的疾病与功能障碍。
临床上常表现为黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤等，实验室检查可有血清胆红素、碱性磷酸酶、5-核苷酸酶和γ谷氨酰转移酶升高，血清ALT和AST升高提示有肝细胞损伤，慢性胆汁淤积常有总胆固醇水平升高。
胆汁淤积严重而持续，则最终将发展为胆汁性肝硬化；慢性胆汁淤积可发生脂肪泻和脂溶性维生素、钙吸收障碍而引起相应的临床症状。
原发疾病的治疗是治疗胆汁淤积的根本，改善胆汁淤积患者营养不良状态，对缓解临床症状及改善预后具有重要意义。
【关键词】胆汁淤积治疗营养一、治疗1.祛除病因由于胆汁淤积是由不同病因所致，因此一旦发现就应努力寻找导致胆汁淤积的潜在病因，对于基本病因明确的胆汁淤积，如有可能均应根治或控制基础疾病。
只有这样才有望治愈胆汁淤积或阻止其进一步发展。
2.药物治疗药物治疗的策略在于保护细胞，以防止有害的胆汁成分对肝胆系细胞的进一步损伤；促进防御性运转蛋白的表达和功能，以利于解毒和促进胆汁的排泄。
目前临床上常用的熊去氧胆酸对一些胆汁淤积性疾病有较好的疗效，主要用于原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎，也可用于妊娠期胆汁淤积、静脉高能营养所致的胆汁淤积、囊性纤维化等疾病；皮质激素短期应用于药物性胆汁淤积有一定的作用；多烯磷酯酰胆碱(易善复)和S-腺苷蛋氨酸对部分胆汁淤积性疾病有一定疗效，它们的作用机制可能是对细胞有保护作用；有些中药制剂，如柴胡、白芍、茵陈、郁金、生大黄、黑山栀、垂盆草、丹参等对部分胆汁淤积患者的确有利胆退黄的作用。
3.肝移植肝移植是进展型PBC的首选疗法。
凡血清胆红素超过144 μmol／L，有失代偿性肝病证据，如食管静脉曲张出血，硬化剂或套扎治疗无效，顽固性腹水或肝性脑病患者，应考虑予以肝移植治疗。
胆汁淤积的治疗方法
胆汁淤积的治疗方法
胆汁淤积是指胆汁在胆道内无法正常流动，导致胆汁堆积在肝内或胆囊内的情况。
其治疗方法主要包括以下几个方面：
1. 药物治疗：可以使用草药或西药来促进胆汁的流动。
常用的药物包括胆汁酸增加剂、胆道舒张剂等。
2. 胆道引流：对于胆汁淤积较严重、且不易通过药物治疗缓解的患者，可以采用胆道引流的方法，如经皮穿刺胆管引流、内镜下胆道引流等。
3. 饮食调整：建议患者避免高脂、高胆固醇的饮食，多摄取富含纤维的食物，如新鲜蔬菜、水果等。
4. 手术治疗：对于严重的胆汁淤积且病因可逆的患者，可能需要进行手术治疗，如胆总管探查取石、胆管重建等。
需要注意的是，胆汁淤积的治疗方法应根据患者具体病情而定，建议在医生的指导下进行。
当代中医师灵验奇方真传——中药治疗胆汁淤积性肝炎
当代中医师灵验奇方真传——中药治疗胆汁淤积性肝炎
中药治疗胆汁淤积性肝炎
曹书和，主治医师（河南省罗山县中医院)。
主治：胆汁淤积性肝炎。
处方：茵陈、金钱草、丹参、赤芍、麦芽各30克，茯苓，白术、当归、丹皮各15克，硝石、矾石、柴胡、黄芩、陈皮、甘草各10克，大枣10枚。
用法：水煎服，日1剂。
加减：
黄疸重者，加黄柏、栀子、车前子、滑石；
胁痛者，加元胡、郁金、川悚子、青皮；
恶心呕吐者，加陈皮、半夏、竹茹；
纳呆者，加砂仁、炒山楂、神曲、鸡内金；
皮肤瘙痒者，加乌梢蛇、苦参、地肤子、蛇床子；
肝脾肿大者，加制鳖甲、炮山甲、土元、川芎、红花；
吐衄便血者，加三七、蒲黄炭、阿胶、生地炭、云南白药；
气血亏虚者，加党参、黄芪、熟地、龙眼肉。
疗效：本组25例，痊愈21例，显效3例，无效1例，总有效率96%。
按语：胆汁淤积性肝炎是由湿热病邪蕴结肝胆，阻滞脉络，胆汁淤积所致，治则利胆化淤，理气活血，佐以清热利湿，健脾消导以收其效。
温馨提示：以上仅供医界同道参考，临床还需谨慎使用。
婴儿胆汁淤积的治疗方案
一、引言婴儿胆汁淤积症（infantile cholestasis）是一种常见的婴儿期肝脏疾病，主要表现为胆汁分泌和排泄障碍，导致胆红素在体内积聚，引起皮肤、巩膜黄染等症状。
该病病因复杂，包括遗传、感染、药物等因素。
早期诊断和治疗对改善患儿预后具有重要意义。
本文将介绍婴儿胆汁淤积的治疗方案。
二、治疗原则1. 早期诊断：通过临床表现、实验室检查和影像学检查等手段，早期发现胆汁淤积症，以便及时治疗。
2. 确定病因：针对不同病因采取针对性治疗措施。
3. 综合治疗：结合药物治疗、营养支持、心理护理等多种方法，全面改善患儿症状。
4. 个体化治疗：根据患儿年龄、病情、病因等因素，制定个体化治疗方案。
三、治疗方案1. 药物治疗（1）熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid，UDCA）：UDCA是治疗婴儿胆汁淤积症的首选药物，可改善胆汁淤积，降低胆红素水平。
剂量一般为每日5～10mg/kg，分3次口服。
治疗期间应监测肝功能，调整剂量。
（2）糖皮质激素：对于某些原因不明的胆汁淤积症，可考虑短期使用糖皮质激素。
剂量一般为泼尼松每日1～2mg/kg，分2次口服。
治疗期间需密切观察不良反应，如感染、血糖升高等。
（3）抗生素：针对细菌感染引起的胆汁淤积，需选用敏感抗生素进行治疗。
2. 营养支持（1）母乳喂养：鼓励母乳喂养，母乳中含有丰富的营养物质，有利于改善患儿肝功能。
（2）配方奶喂养：对于无法母乳喂养的患儿，应选择低脂、高能量的配方奶。
（3）营养补充：根据患儿年龄和病情，适当补充维生素、矿物质等营养物质。
3. 心理护理（1）家属教育：指导家属了解疾病相关知识，正确护理患儿。
（2）心理疏导：针对患儿心理状况，给予适当的心理疏导，减轻焦虑、恐惧等情绪。
4. 其他治疗（1）中药治疗：根据患儿体质和病因，可选用中药进行治疗。
（2）中医推拿：通过中医推拿，改善患儿肝胆功能。
（3）影像学检查：定期进行影像学检查，观察病情变化。
熊去氧胆酸胶囊在治疗胆汁淤积性肝病中的免疫调节作用
熊去氧胆酸胶囊在治疗胆汁淤积性肝病中的免疫调节作用【摘要】本文主要探讨了熊去氧胆酸胶囊在治疗胆汁淤积性肝病中的免疫调节作用。
在介绍了胆汁淤积性肝病的发病机制和熊去氧胆酸胶囊的作用机制。
接着，在正文部分分别讨论了熊去氧胆酸胶囊对T细胞、B 细胞、NK细胞以及胆囊壁免疫反应的调节作用，以及其在疗效机制方面的研究进展。
在结论部分探讨了熊去氧胆酸胶囊在治疗该病种中免疫调节作用的临床意义和发展前景，为进一步研究和临床应用提供了理论基础。
本文深入探讨了熊去氧胆酸胶囊在胆汁淤积性肝病治疗中的重要作用，为临床医学提供了新的治疗思路。
【关键词】关键词：胆汁淤积性肝病、熊去氧胆酸胶囊、免疫调节、T细胞、B细胞、NK细胞、胆囊壁、疗效机制、临床意义、发展前景1. 引言1.1 胆汁淤积性肝病的发病机制胆汁淤积性肝病是一种常见的疾病，其发病机制复杂多样。
主要包括胆汁分泌障碍、胆汁排泄障碍、胆固醇过度吸收和胆汁酸代谢异常等方面的问题。
在正常情况下，肝脏通过合成、转运和排泄等途径，维持胆汁的正常成分和量。
一旦其中任何一个环节出现问题，就会导致胆汁淤积，进而引发胆汁淤积性肝病。
胆汁淤积性肝病的发病机制中，胆汁排泄障碍是其中重要的一个环节。
胆汁酸是胆汁的主要成分之一，它在胆汁排泄中起到重要作用。
在胆汁淤积性肝病患者中，胆汁酸合成或排泄障碍会导致胆汁酸在肝脏和肠道中的积聚，进而影响到整个胆汁系统的正常运转。
胆固醇的过度吸收和胆汁酸代谢异常也是导致胆汁淤积性肝病发生的重要因素之一。
这些异常的代谢过程会干扰正常的胆汁合成和排泄，最终导致肝脏受损和胆汁淤积的现象出现。
深入研究胆汁淤积性肝病的发病机制对于其有效的治疗和预防具有重要意义。
1.2 熊去氧胆酸胶囊的作用机制熊去氧胆酸胶囊是一种常用于治疗胆汁淤积性肝病的药物，其作用机制主要包括以下几个方面：1. 促进胆汁排泄：熊去氧胆酸胶囊可以促进胆囊收缩以及胆汁排泄，减少胆汁在肝内的积聚，从而有助于改善胆汁淤积性肝病的症状。
熊去氧胆酸胶囊在治疗胆汁淤积性肝病中的免疫调节作用
熊去氧胆酸胶囊在治疗胆汁淤积性肝病中的免疫调节作用胆汁淤积性肝病是一种常见的慢性肝脏疾病，其发病原因复杂，主要包括胆管阻塞、肝内胆汁分泌受损等因素。
胆汁淤积性肝病患者在发展过程中，常常伴随着免疫功能异常，特别是免疫抑制剂的使用会导致疾病的恶化。
如何有效地调节免疫功能，成为治疗胆汁淤积性肝病的重要方面。
熊去氧胆酸胶囊是一种来源于熊胆中的药物，具有清热利湿、理气解毒、抗炎等药理作用。
近年来的研究表明，熊去氧胆酸胶囊在治疗胆汁淤积性肝病中发挥了良好的免疫调节作用。
本文将就熊去氧胆酸胶囊在治疗胆汁淤积性肝病中的免疫调节作用进行详细介绍，以期为临床治疗提供理论支持。
1. 熊去氧胆酸胶囊对免疫球蛋白的调节作用研究发现，熊去氧胆酸胶囊可以显著调节胆汁淤积性肝病患者的免疫球蛋白水平。
免疫球蛋白是机体免疫系统的重要组成部分，其水平的变化直接影响着机体的免疫功能。
熊去氧胆酸胶囊通过提高免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）和免疫球蛋白M（IgM）的水平，增强了机体的免疫功能，从而提高了胆汁淤积性肝病患者的抵抗力，减轻了疾病的症状和病情。
T淋巴细胞是机体免疫系统中的重要细胞成分，其功能异常常常导致免疫系统失衡。
研究发现，熊去氧胆酸胶囊可以显著调节T淋巴细胞的数量和活性。
具体而言，熊去氧胆酸胶囊可以降低CD4+T细胞的水平，抑制CD8+T细胞的活性，从而减少炎症反应，改善胆汁淤积性肝病患者的免疫炎症反应，保护肝细胞免受免疫系统的攻击。
炎症反应在胆汁淤积性肝病的发病机制中起着重要作用，因此调节炎症因子的水平对于改善胆汁淤积性肝病的病情至关重要。
研究发现，熊去氧胆酸胶囊可以显著降低IL-6、IL-8、TNF-α等炎症因子的水平，减少炎症反应，改善肝组织的炎症状态，减小肝损伤，从而保护肝功能。
免疫耐受是机体对自身抗原的容忍状态，对于自身免疫病的发生和发展具有重要意义。
研究发现，熊去氧胆酸胶囊可以显著提高胆汁淤积性肝病患者的免疫耐受水平，促进机体对肝脏抗原的免疫耐受，从而减少自身免疫反应，降低免疫介导的肝损伤，改善胆汁淤积性肝病的病情。
马雄教授谈：胆汁淤积性肝病的治疗（文末有福利）
马雄教授谈：胆汁淤积性肝病的治疗（⽂末有福利）本周⼀，我们谈到了“肝胆相照”的话题：肝与胆是⼈体内的两个重要脏器，相互依存、相互协调。
肝、胆任何⼀⽅罹患疾病，都可累及对⽅今天，我们请上海交通⼤学医学院附属仁济医院消化科马雄教授来谈谈胆汁淤积性肝病是怎么回事，该怎么治疗。
专家简介马雄上海交通⼤学医学院附属仁济医院消化内科副主任、上海市消化疾病研究所副所长、主任医师、研究员、博⼠⽣导师，中华医学会肝病学分会委员。
长期从事慢性肝病免疫学的临床和基础研究，特别擅长⾃⾝免疫性肝病的临床诊治。
特需门诊：周⼀上午（仁济东院）、周三上午（仁济西院）仁济医院⾃⾝免疫性肝病专病门诊：周五下午（仁济东院）认识胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病是以胆汁淤积为主要表现的肝胆疾病总称，各种肝内外因素所致的胆汁流形成、分泌和排泄障碍均可导致胆汁淤积。
根据病因，可将胆汁淤积性肝病分为：肝细胞性胆汁淤积、胆管性胆汁淤积和混合性胆汁淤积。
常见疾病包括：原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、良性复发性肝内胆汁淤积（BRIC）、进⾏性家族性肝内胆汁淤积（PFIC）等。
1原发性胆汁性胆管炎原发性胆汁性胆管炎（PBC）是⼀种主要累及肝内⼩叶间胆管的慢性肝内胆汁淤积性疾病，多见于中⽼年⼥性。
乏⼒是PBC最常见的症状，可见于80%患者，严重的乏⼒可明显降低患者⽣活质量。
⽪肤瘙痒是其另⼀常见的临床症状，其发⽣机制尚不明确。
多项分析结果表明，熊去氧胆酸（UDCA）是⽬前治疗PBC最有效的药物，但仍有40%患者对UDCA治疗不应答。
针对UDCA治疗应答差的患者，⽬前尚⽆统⼀的治疗⽅案。
虽然贝特类药物、布地奈德、免疫抑制剂、奥贝胆酸（OCA）等可能有效，但仍需进⼀步研究证实。
对于终末期PBC患者，肝移植是唯⼀有效的治疗⽅法。
2原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎（PSC）是⼀种慢性胆汁淤积性⾃⾝免疫性肝病，以肝内和肝外进展性纤维闭塞性胆管炎为特征，最终引起肝内、外⼤胆管破坏。
述评：从发病机制谈肝内胆汁淤积的治疗
述评：从发病机制谈肝内胆汁淤积的治疗导读肝内胆汁淤积是临床上常见的肝损伤的表现形式，其病因较为复杂，所涉及的疾病种类广泛。
其发病与肝细胞及毛细胆管细胞损害、胆汁酸转运障碍、胆汁流动异常等机制相关。
肝内胆汁淤积的治疗方法以药物治疗为主，现主要的药物包括熊去氧胆酸、奥贝胆酸、腺苷蛋氨酸以及中药制剂等。
现就肝内胆汁淤积的发病机制和治疗进展作一评述。
肝内胆汁淤积机制1胆汁酸摄取机制胆汁酸的转运主要由Na+-牛磺胆酸共转运肽（Na+-taurocholate cotransporting polypeptide，NTCP）介导。
进入小肠后，约95%的胆汁酸可通过Na+依赖胆汁酸转运蛋白被重吸收，其中80%则可通过NTCP被摄入肝细胞内并再次分泌到胆汁中，形成胆汁酸的肠肝循环。
胆汁淤积时，NTCP的转录和翻译水平均下降，减少了对胆汁酸的摄取，同时促进了胆道系统对胆汁酸的排泄，以减轻胆汁淤积。
在急性炎症诱导的胆汁淤积中，也可观察到NTCP表达的下降。
在早期的PBC及PSC中，NTCP的改变并不明显；但是在疾病的后期，门静脉周围区域可观察到NTCP表达的下调。
胆汁淤积时，NTCP表达水平的代偿性变化有助于限制毒性胆汁成分在肝细胞内的聚集，并促进胆汁排泄，从而减少毒性胆盐诱导的肝细胞和胆管细胞的损伤。
2毛细胆管机制毛细胆管机制包括毛细胆管膜机制和毛细胆管内微胶粒形成机制。
毛细胆管转运是胆汁分泌的限速步骤。
参与胆汁酸转运的蛋白包括：ABC（ATP-binding cassette）转运蛋白、胆盐输出泵（bile salt export pump，BSEP）、多耐药相关蛋白（multidrug resistance-associated protein，MRP）2等，它们均位于毛细胆管膜上。
当持续性胆汁淤积时，MRP2以及其他MRP亚型的表达上调。
BSEP在初期可表现为表达下调，而到疾病后期表达可部分恢复，BSEP表达的变化可能与核激素受体（nuclear hormone receptor，NHR）机制对BSEP的调节有关。
胆汁淤积的治疗方法及药物的概述
胆汁淤积的治疗方法及药物的概述来源：《肝脏》作者：张大志浏览:2567 发布时间：2008-10-13 9:39:00胆汁淤积不是单一的疾病, 而是一组临床综合征, 且其病因及发病机制十分复杂。
因此胆汁淤积的治疗应包括病因及相关并发症的治疗。
一、病因治疗1/3的致病原因不明，对基本病因明确的胆汁淤积，如有可能均应力争根治或控制基础疾病。
1. 肝外胆汁淤积的手术治疗：手术治疗主要用于肝外胆汁淤积。
肝外胆汁淤积是肝外或近肝门处大胆管的机械梗阻所致, 主要为胆管结石、寄生虫、肿瘤以及感染、发育异常、手术后并发症等引起的肝外胆管阻塞。
因此采用手术治疗解除梗阻, 一般能取得较好疗效。
目前能采用的手术方式有经内镜介入胆道引流术、经皮肝胆道引流术（PTCD）和开腹手术。
（1）经内镜介入胆道引流术: 以其创伤小、病死率低、住院周期短等优点而成为解除肝外梗阻的首选方式。
自1973年经内镜十二指肠乳头括约肌切开治疗胆总管结石以来, 经内镜鼻胆管引流术及经内镜胆管支架引流术已广泛用于治疗良、恶性胆道梗阻, 取得较好的效果。
但ERCP 术可能因幽门或十二指肠狭窄、先前的胃肠手术、导管无法插入等因素的影响而不能获得成功。
近年有报道ERCP和PTCD失败的患者可在EUS引导下经食管、胃、小肠胆道引流术取得成功, 拓宽了内镜的治疗范围。
（2）PTCD：自1974年Molnar和Stocknm首先报道采用PTCD缓解恶性梗阻性黄疸以来, PTCD技术上有很大的改善和发展。
但PTCD有一定的并发症, 如胆汁外漏、腹膜炎、大量胆汁流失引起电解质的紊乱、胆道出血、疼痛和患者生活不便，以致许多患者不愿接受。
现已成为胆道梗阻经逆行性胆管造影术治疗失败后的一种选择。
（3）开腹手术：因创伤大、并发症多、住院时间长、费用高等弊端而成为胆汁淤积手术治疗的次要选择。
但肝移植术仍不失为治愈复发性、顽固性胆汁淤积瘙痒及某些潜在肝脏疾病的最终方法。
2. 胆小管的免疫性损伤：免疫抑制剂可抑制免疫反应和炎症反应、促进胆汁分泌等作用, 能有效改善患者临床症状和肝功能, 可用于治疗多种病因的肝内胆汁淤积。
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胆汁性 硬化性 关性肝 疫性肝 肝炎
肝硬化 胆管炎 炎
炎
Bortolini M et al. Drug Invest 1992; 4:83-89;
胆汁淤积会加重肝细胞损伤
肝炎
胆汁生成障碍 胆汁流动障碍
病理性胆汁
胆囊炎 胆管炎 结石
✓肝细胞受损可伴随不同程度的胆汁排泌障碍，而胆汁淤积反过来 又可加重肝细胞损伤。 ✓胆汁淤积是肝脏疾病的主要临床表现 ✓肝脏损害的因素都可引起肝内胆汁淤积 ✓肝内胆汁淤积可以造成机体多器官损伤，早期诊断和治疗很重要
Defective in Cholestasis,liver Center and department of internal medicine, Yale university school of medicine.
PBC的治疗
1. UDCA： 13-15 mg/kg/d长期治疗； TUDCA：10mg/kg/d长期治疗，长期应用甚至终 身应用。
胆酸类药物临床发展历程
第一代
鹅去氧胆酸 CDCA
第二代
第三代
牛磺熊去氧胆酸
熊去氧胆酸
TUDCA
UDCA
UDCA和TUDCA作用机制
增加胆汁流 可以调节肝肠循环过程中各种胆汁酸盐吸收分泌的比例
促进胆汁酸池的亲水性转化，竞争抑制疏水性胆汁酸， 降低疏水性胆汁酸细胞毒 TUDCA可以稳定肝细胞膜保护线粒体免受损伤，防止病 理性凋亡 TUDCA调节肝细胞免疫功能，防止肝细胞纤维化的发生
K D R Setchell,C M P Rodrigues,M Podda, A Crosignani口服牛磺熊去氧胆酸在原发性胆汁性肝硬化患者体内的新陈代谢作 用 Cut.1996,38:439-336，Accepted for publication 7 September 1995
TUDCA治疗PBC患者临床研究
慢性是指慢性肝炎或肝炎肝硬化基础上出现的胆汁淤积； 时间持续超过6个月
1.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013，《中国肝脏病杂志（电子版）》2013年 第5卷 第1期
慢性肝病伴肝内胆汁淤积发生率
IHC发生率％
80 N＝2520
60
67
54
40
43
20
53
55
35
32
0
肝硬化 原发性 原发性 药物相 自身免 酒精性 慢性肝炎
胆汁淤积性肝病的治疗策略
肝硬化诊疗中心
胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病
胆汁分泌的解剖学基础
人体胆汁分泌
肝内胆汁淤积的病因
炎症, 药物 酒精, 胆酸 激素…
胆汁 肝细胞
PBC, PFIC BRIC, ICP
囊性纤维化 PSC
胆石 肿瘤
胆小管 Hering 管 小叶间胆管
间隔胆管
黄
病毒性胆汁淤积性肝病的治疗目的
抑制病毒复制，促进病毒清除 减轻肝脏炎症及坏死，促进肝细胞修复 缓解、减轻临床症状 阻止或延缓发展为肝硬化 改善患者的生活质量，延长生存期
胆汁淤积性肝病的治疗
熊去氧胆酸（UDCA）/牛磺熊去氧胆酸（TUDCA） 激素和免疫抑制剂治疗 S-腺苷-L-蛋氨酸 ERCP和内镜下治疗 血液净化治疗 肝移植
2. 激素、免疫抑制剂的应用 3. 符合指征患者可考虑肝移植。
TUDCA治疗PBC
实验人数：24名
时间：6个月
实验目的：TUDCA对PBC患者
新陈代谢的作用
实验方法：分成3组，每日服用
TUDCA500mg,1000mg,15 00mg,连续使用6个月
结论：TUDCA可以有效降低疏
水性胆汁酸的分泌。TUDCA 不会导致石胆酸的增加
近来发现的TUDCA调控胆汁酸分泌的分子机制
1.Frank Dombrowski1, et al,Tauroursodeoxycholic acid inserts the bile salt export pump into canalicular membranes of cholestatic rat liver，Laboratory Investigation (2006) 86, 166–174
实验人数：12名 入组条件：ALP>2ULN GGT>5ULN 实验时间：共6个月 实验目的：比较TUDCA和UDCA治疗PBC患者吸收，代谢
和临床疗效
实验方法：随机交叉实验，患者服用TUDCA750mg/天，
或者服用UDCA750mg/天连续2个月，停用2个月后交叉服 用2个月
PIETRO INVERNIZZI, KENNETH D.R. SETCHELL, ANDREA CROSIGNANI, PIER MARIA BATTEZZATI, ALBERTO LARGHI, NANCR C.O’CONNELL, AND MAURO PODDA，熊去氧胆酸与其牛磺酸共轭体在原发性胆汁性肝硬化患 者体内的代谢作用与分布的差异，Hepatology 1999.29(2):320-327
胆汁淤积性肝病的治疗策略
胆汁淤积可持续促进肝损伤进展， 及早打破这一恶循环，才有望根本控制肝病
病因治疗
✓ 对于病因明确的胆汁淤积, 因积极 根治和控制原发病
原因不明的肝内胆淤积，主要采取 对症治疗和预防治疗。
对症治疗
✓ 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，恢 复肝功能
✓ 保护与恢复肝细胞膜的流动性 ✓ 延缓和阻止疾病进展 ✓ 选择合理药物，早期、快速地利胆退
2.Ursodeoxycholic Acid in Cholestatic Liver Disease: Mechanisms of Action and Therapeutic Use Revisited 3.Ulrich Beuers,Tauroursodeoxycholic Acid Stimulates Hepatocellular Exocytosis and Mobilizes Extracellular Ca++ Mechanisms
区胆管
肝段胆管
右肝 管
胆总管
PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积 BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积 ICP:妊娠肝内胆汁淤积
慢性胆汁淤积性肝病简单诊断
诊断1：
ALP>1.5UL可引起胆汁淤积，分急性慢性两型，急性 以HBV、HEV为主；