创伤性膈疝误诊4例原因分析

创伤性膈疝误诊4例原因分析
2007-12-04
刘占忠 王立全 2005-12-13 13:26:05 中华现代中西医杂志 2003年10月第1卷第8期
创伤性膈疝多发生在严重的胸部和腹部损伤，随着工农业交通运输事业的发展，创伤性膈疝的发生率有增多趋势。但它又常常伴有复合性损伤，使其临床表现错综复杂，常易误诊、漏诊。
1 病例资料
本组4例全为男性患者，年龄21～50岁，2例为开放性损伤，均为刀刺伤;2例为闭合性损伤，为车祸伤。4例均为复合伤，胸背部肌肉损伤，锁骨骨折，髋骨粉碎性骨折，肾挫伤，肺叶损伤，误诊最短时间为6天，最长为3年。4例均采取手术治疗，全麻下取胸腹联合切口，术中见膈疝裂口均为左侧，疝入胸腔脏器有胃、横结肠、脾、大网膜、小肠，将疝入胸腔的脏器复位，修补膈肌裂口，其中1例横结肠较窄，做坏死肠段切除，结肠造口、胸腔做闭式引流。本文3例术后15～20天痊愈出院，1例肠造口病人术后3个月后闭合肠瘘后痊愈出院。
2 误诊原因分析及教训
2.1 合并损伤 创伤性膈疝特别是闭合性膈疝，多有急性、复杂性损伤伴有休克，常使症状、体征被掩盖，给诊断带来一定的困难，本文3例创伤性膈疝合并有锁骨骨折、肋骨骨折、髋骨粉碎性骨折、肾挫伤、血尿、血气胸，伴有创伤性、失血性休克，使膈疝症状被掩盖。
2.2 过分依赖辅助检查 本文2例开放性损伤患者，为刀刺伤，1例合并有血气胸，早期X线表现为血气胸X线特点，胸腔闭式引流后复查胸片，X线表现为左胸片状密度增高影，未提示有膈疝诊断，未引起医生注意，另1例就诊时腹痛、腹胀，经过超声检查，诊断为胰腺炎。这种过分依赖辅助检查诊断，而忽视病史、体检及临床分析，就可能得出错误诊断，造成误诊，应引起注意。
2.3 早期缺乏典型X线表现 疝入胸腔的腹腔空脏器，早期X线检查可以无气体而只表现胸部片状阴影，而忽视膈疝的诊断，本组3例膈疝患者，早期X线片均显示左胸片状阴影，未意识到膈疝存在。因此，当临床怀疑膈疝存在X线表现和临床不符时，应反复胸透或拍片检查。
2.4 对该病认识不足 创伤性膈疝的临床经过分为急性期，间隔期，极阻或绞窄期，本文报告的1例膈疝患者2年内也出现2次上腹痛、胸闷、气短、纳差症状，实为膈疝的间隔期症状，因临床医师对该病认识不足，缺乏警惕性，以致患者多次到医院就诊，误诊为胰腺炎，而未做特殊检查，最后导致肠管绞窄，教训深刻。
2.5 未应用具有诊断意义的辅助检查 膈疝时疝入胸腔的多为腹腔空腔脏器，以胃、横结肠为多，其次为小肠及脾等，如对疑有膈疝存在的患者进行吞钡或钡灌肠造影检查即

可得以明确诊断。
综上所述，在临床上遇到上腹和下胸部外伤或钝挫伤，外力作用的患者时，一定要想到本病发生的可能性，同时做必要的检查（如胸片、气腹、胃肠钡透等）。如检查一时不能排除本病，则应随诊观察，定期拍胸片以期观察动态变化， 这样可防误诊、漏诊发生。
作者单位:156400黑龙江省同江市人民医院
（收稿日期:2003-09-10）