道路标志标牌检验申请批复单
申请检验合格标志样表 (1)
电子信箱
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代理人签字： 姓名/名称 邮寄地址 代 理 人 邮政编码 电子信箱 经办人姓名 联系电话 08 年 10 月 01 日 联系电话
理 人
邮政编码 电子信箱 经办人姓名
联系电话
联系电话
08
年
10
月
01 日
XX
所有人及 请材料的 负责。
5填写
01 日
月
月
01 日
月
01 日
小型汽车
号牌号码 申请原因及明细 □1面 □损坏2面 □灭失
苏EXXXXX
□2面
王 X X 苏州市彩香新村13-303室 215001 XXXXXXXX XXXXXXXXXXX
机 动 车 所 有 人
邮寄地址
机动车所有人及 代理人对申请材料的 真实有效性负责。
机动车所有人签字：
邮动车牌证申请表
申请检验合格标志样表
号牌种类 申请事项 号 牌 行 驶 证 登 记 证 书 检 验 志合 格 标 □补领 □换领 □补领 □换领 □申领 □补领 □换领 □申请 □补领 □换领 姓名/名称 □在登记地车辆管理所申请 □丢失 □在登记地以外车辆管理所申请 □灭失 □丢失 □灭失 □未获得 □丢失 □损坏1面 □丢失 □灭失
道路标志标线(检验批)
` 交通工程交通标志牌检验批质量验收记录表工程名称分部工程名称道路安全设施分项工程名称交通标志牌施工单位专业工长技术负责人验收部位项目负责人施工执行标准名称及编号城镇道路工程施工与质量验收规范CJJ1-2008《道路交通标志标线》（GB5768-2009）验收规范的规定施工单位检查评定记录主控项目1交通标志的制作应符合《道路交通标志和标线》（GB5768-2009）和《公路交通标志板技术条件》（JT/T279-1995）的规定。
2交通标志在运输、安装过程中不应损伤标志面及金属构件的镀层。
3 标志的位置、数量及安装角度应符合设计要求。
4大型标志的地基承载力应符合设计要求。
大型标志柱、梁的焊接部分应符合钢结构焊接规范的质量要求，无裂缝、未熔合、夹渣等缺陷。
5标志面应平整完好，无起皱、开裂、缺损或凹凸变形，标志面任一处面积为500m m×500m m表面上，不得存在总面积大于10mm2的一个或一个以上气泡。
标志面平整完好，无起皱、开裂、缺损或凹凸变形现象6反光膜应尽可能减少拼接，任何标志的字符不允许拼接，当标志板的长度或宽度、圆形标志的直径小于反光膜产品的最大宽度时，底膜不应有拼接缝。
当粘贴反光膜不可避免出现接缝时，应按反光膜产品的最大宽度进行拼接。
一般项目项目允许偏差实测值或实测点偏差值1标志板外形尺寸（mm）±5。
当边长尺寸大于12m时允许偏差为边长的±0.5%；三角形内角应为60°±5°2标志底板厚度（mm）不小于设计3标志汉字、数字、拉丁字的字体及尺寸（mm）应符合规定字体，基本字高不小于设计4 标志面反光膜等级及逆反射系数（cd﹒lx-1﹒m-2）反光膜等级符合设计。
逆反射系数值不小于《公路交通标志板技术条件》（JT/T279-1995）规定。
5 标志板下缘至路面净空高度及标志板内缘距路边缘距离（mm）+100，06 立柱竖直度（mm/m）±37 标志金属构件镀层厚度（µm）标志柱、横梁≧78，紧固度≧508 标志基础尺寸（mm）-50，+1009 基础混凝土强度在合格未准内共实测点，其中合格点，不合格点，合格率 %施工单位检查评定结果项目专业质量检查员：项目专业质量（技术）负责人：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师（建设单位项目技术负责人）：年月日。
检验申请批复单_(样表)
检验申请批复单
承包单位：河北君邦公路工程有限公司合同号：监理单位：编号：
检验申请批复单
承包单位：吉林省亨通公路建设集团有限责任公司合同号：QQTJ-2012-02 监理单位：吉林省善建公路工程监理有限公司编号：A—027
检验申请批复单
承包单位：吉林省亨通公路建设集团有限责任公司合同号：QQTJ-2012-02 监理单位：吉林省善建公路工程监理有限公司编号：A—027
检验申请批复单
承包单位：吉林省亨通公路建设集团有限责任公司合同号：QQTJ-2012-02 监理单位：吉林省善建公路工程监理有限公司编号：A—027
检验申请批复单
承包单位：吉林省亨通公路建设集团有限责任公司合同号：QQTJ-2012-02 监理单位：吉林省善建公路工程监理有限公司编号：A—027
检验申请批复单
承包单位：吉林省亨通公路建设集团有限责任公司合同号：QQTJ-2012-02 监理单位：吉林省善建公路工程监理有限公司编号：A—027
检验申请批复单
承包单位：吉林省亨通公路建设集团有限责任公司合同号：QQTJ-2012-02 监理单位：吉林省善建公路工程监理有限公司编号：A—027
检验申请批复单
承包单位：吉林省亨通公路建设集团有限责任公司合同号：QQTJ-2012-02 监理单位：吉林省善建公路工程监理有限公司编号：A—027。
检验申请批复单
合同段号：（施工）ZB1 编号：施工单位中佚二十四局集团有限公司阳左高速公路ZB1项目经理部监理单位安徽省高等级公路工程监理有限公司阳左高速公路JL1驻地办致（监理工程师）韩玉：按合同和规范要求，已完成K12+794 大沟河大桥土方开挖（工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。
承包人：年月日工程地点及桩号K12+794 大沟河大桥具体部位检验内容附件：1.水准测量记录2.路基挖方施工记录要求到现场检验时间年月日承包人递交时间和签名年月日监理工程师收件时间和签名年月日承包人收件时间和签名年月日审查意见：现场监理：年月日审核意见：监理工程师：年月日合同段号：（施工）ZB1 编号：施工单位中佚二十四局集团有限公司阳左高速公路ZB1项目经理部监理单位安徽省高等级公路工程监理有限公司阳左高速公路JL1驻地办致（监理工程师）韩玉：按合同和规范要求，已完成K11+082.6 张庄互通主线跨线桥右0#-5 成孔（工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。
承包人：年月日工程地点及桩号K11+082.6 张庄互通主线跨线桥具体部位右0#-5 桩基检验内容孔深、孔径、孔位偏差、孔倾斜度附件：1.挖孔桩成孔检查记录2.水准测量记录3.溶洞检测报告要求到现场检验时间年月日承包人递交时间和签名年月日监理工程师收件时间和签名年月日承包人收件时间和签名年月日审查意见：现场监理：年月日审核意见：监理工程师：年月日检验申请批复单（GL01-09）合同段号：（施工）ZB1 编号：施工单位中佚二十四局集团有限公司阳左高速公路ZB1项目经理部监理单位安徽省高等级公路工程监理有限公司阳左高速公路JL1驻地办致（监理工程师）韩玉：按合同和规范要求，已完成K11+082.6 张庄互通主线跨线桥右0#-5 桩基砼灌注（工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。
承包人：年月日工程地点及桩号K11+082.6 张庄互通主线跨线桥具体部位右0#-5 桩基检验内容砼坍落度、砼配合比、砼外观、砼灌注附件：1.水泥砼拌和记录2.水泥砼浇筑施工记录3.水泥砼抗压强度试验报告（7天强度报告）要求到现场检验时间年月日承包人递交时间和签名年月日监理工程师收件时间和签名年月日承包人收件时间和签名年月日审查意见：现场监理：年月日审核意见：监理工程师：年月日检验申请批复单（GL01-09）合同段号：（施工）ZB1 编号：施工单位中佚二十四局集团有限公司阳左高速公路ZB1项目经理部监理单位安徽省高等级公路工程监理有限公司阳左高速公路JL1驻地办致（监理工程师）韩玉：按合同和规范要求，已完成K12+794 大沟河大桥左4#-2 第一节成柱（工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。
道路标志(工程报验申请表)
工程名称：全椒县城南大道（S206）改造工程编号：A5-3
本表一式三份，经监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程名称：全椒县城南大道（S206）改造工程编号：A5-3
本表一式三份，经监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程名称：全椒县城南大道（S206）改造工程编号：A5-3
本表一式三份，经监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程名称：全椒县城南大道（S206）改造工程编号：A5-3
本表一式三份，经监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
道路工程检验申请批复单
合同段号：（施工）ZB1 编号：施工单位咸阳鸿泰建筑工程有限公司监理单位西安大唐建设监理咨询有限公司致（监理工程师）魏海祥：按合同和规范要求，已完成K0+000--K0+240路基土方（工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。
承包人：年月日工程地点及桩号K0+000--K0+240具体部位土方路基检验内容路基土方压实及弯沉值附件：1.路基压实度2.弯沉值3.路床纵断高程，路床中线高程（mm），路床平整度（mm），路床平宽度（mm），边坡，路床横坡。
要求到现场检验时间年月日承包人递交时间和签名年月日监理工程师收件时间和签名年月日承包人收件时间和签名年月日审查意见：经检验，各项指标符合规范要求，同意进入下道工序。
现场监理：年月日审查意见：经检验，各项指标符合规范要求，同意进入下道工序。
监理工程师：魏海祥年月日合同段号：（施工）ZB1 编号：施工单位咸阳鸿泰建筑工程有限公司监理单位西安大唐建设监理咨询有限公司致（监理工程师）魏海祥：按合同和规范要求，已完成K0+000--K0+240路基软基处理（工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。
承包人：年月日工程地点及桩号 K0+000--K0+240具体部位路基检验内容软基路基垫层材料、压实度、宽度和厚度附件：1.软土地基（砂垫层处理）施工记录表要求到现场检验时间年月日承包人递交时间和签名年月日监理工程师收件时间和签名年月日承包人收件时间和签名年月日审查意见：经检验，各项指标符合规范要求，同意进入下道工序。
现场监理：年月日审查意见：经检验，各项指标符合规范要求，同意进入下道工序。
监理工程师：魏海祥年月日合同段号：（施工）ZB1 编号：施工单位咸阳鸿泰建筑工程有限公司监理单位西安大唐建设监理咨询有限公司致（监理工程师）魏海祥：按合同和规范要求，已完成K0+000--K0+240路肩（工程或项目名称），并经自检合格，报请查验。
承包人：年月日工程地点及桩号 K0+000--K0+240具体部位路肩检验内容路肩压实度、宽度和横坡附件：1.路肩（砂垫层处理）施工记录表要求到现场检验时间年月日承包人递交时间和签名年月日监理工程师收件时间和签名年月日承包人收件时间和签名年月日审查意见：经检验，各项指标符合规范要求，同意进入下道工序。
检验申请批复单 样表
K49+103箱涵
具 体 部 位
台身模板安装
检 验 内 容
轴线偏位、断面尺寸、顶面高层、平整度等
要求到场检验时间
2010年5月5日
承包人递交日期、 时间和签字
2010年5月4日刘成（请问这里签谁的名字？）
监理工程师收件日期、 时间和签字
2010年5 月5 日
驻地专业工程师或监理员评述和签字
质量证明附件
监理员：
专业工程师：
模板安装检查记录表
本项目能否继续进行：承包人收到日期及签字：
备注：
承包人收到日期及签字：
高级驻地监理工程师签字：
日期 ：
制表：（请问这里签谁的名字？）复核：
云南石林至锁龙寺高速公路建设项目
分项工程工序检验申请/批复单
承包单位：中国建筑股份有限公司合同号：
监理单位：云南省公路工程监理咨询公司编 号：
监理工程师收件日期、 时间和签字
2010.11.2
驻地专业工程师或监理员评述和签字
质量证明附件
监理员：
专业工程师：
钢筋安装质量检验报告单本项目能否继续进行：承包人收 Nhomakorabea日期及签字：
备注：
承包人收到日期及签字：
高级驻地监理工程师签字：
日期 ：
制表：（请问这里签谁的名字？）复核：
下列作业已完成，请予检验。
工 程 项 目
桥梁工程
工程地点及桩号
K50+408.142分离式立交
具 体 部 位
左幅箱梁底板、腹板钢筋加工及安装
检 验 内 容
受力钢筋间距、箍筋间距、钢筋骨架、弯起钢筋间距、保护层等
要求到场检验时间
2010.11.2
检验申请批复单例子
钻孔桩基础
工程地点及桩号
曲家村中桥K31+134
具体部位
2#墩—3＃桩桩孔
检验内容
倾斜度、孔底标高、孔深、孔径、护筒顶面标高
要求到现场检验时间：2007年9月4日10时
承包人递交日期、时间和签字：2007年9月4日8时×××
监理员收件日期、时间和签字：2007年9月4日8时15分×××
监理员评论和签字：
施工过程符合《公路桥涵施工技术规范》（JTJ 041-2000）要求，同意申请检验。
签字：×××日期：2007年9月4日
本项目可以继续进行（专业工程师签字）：
检测合格可以进行下道工序
×××
2007年9月4日
质量证明附件（测量、试验、检验报告）：
①桥涵放样原始记录
②钻孔桩埋设护筒原始记录
③钻孔桩钻孔记录
④基础成品检查记录
⑤混凝土养护记录
⑥混凝土基础现场质量检验报告单
高级驻地监理工程师意见：
同意转序
签字：×××
日期：2007年9月3日
承包人收到日期、时间：
签字：×××
2007年9月3日10时50分
（例表，施工单位填写）
检验申请批复单
承包单位：××公路工程有限公司合同号：××
监理单位：××公路工程监理有限公司编号：A—027
④钻孔桩泥浆比重测试原始记录
⑤钻孔桩桩孔现场质量检验报告单
高级驻地监理工程师意ห้องสมุดไป่ตู้：
同意转序
签字：×××
日期：2007年9月4日
承包人收到日期、时间：
签字：×××
2007年9月4日11时30分
（例表，施工单位填写）
检验申请批复单
检验申请批复单(涵洞盖板)
清流县高灵线（Y067）吉龙至灵地公路改建工程检验申请批复单监表9承包单位：抚州市恒通路桥工程有限公司施工标段：模板安装现场质量检验报告单检验表56承包单位：抚州市恒通路桥工程有限公司施工标段：清流县高灵线（Y067）吉龙至灵地公路改建工程模板安装施工记录施表-45承包单位：抚州市恒通路桥工程有限公司施工标段：监理单位：漳州市衡达交通监理有限公司编号：现场施工负责人：现场技术人员：监理：日期：清流县高灵线（Y067）吉龙至灵地公路改建工程检验申请批复单监表9承包单位：抚州市恒通路桥工程有限公司施工标段：清流县高灵线（Y067）吉龙至灵地公路改建工程钢筋加工及安装现场质量检验报告单检验表49承包单位：抚州市恒通路桥工程有限公司施工标段：监理单位：漳州市衡达交通监理有限公司编号：清流县高灵线（Y067）吉龙至灵地公路改建工程检验申请批复单监表9承包单位：抚州市恒通路桥工程有限公司施工标段：监理单位：漳州市衡达交通监理有限公司编号：清流县高灵线（Y067）吉龙至灵地公路改建工程盖板制作现场质量检验报告单检验表7承包单位：抚州市恒通路桥工程有限公司施工标段：监理单位：漳州市衡达交通监理有限公司编号：清流县高灵线（Y067）吉龙至灵地公路改建工程混凝土施工原始记录施表-07承包单位：抚州市恒通路桥工程有限公司工程名称：施工标段：施工日期：编号：第页共页现场施工负责人：现场技术人员：监理：日期：清流县高灵线（Y067）吉龙至灵地公路改建工程砼构件养护记录施表-47承包单位：抚州市恒通路桥工程有限公司工程名称：施工标段：施工日期：起止桩号：编号：第页共页清流县高灵线（Y067）吉龙至灵地公路改建工程混凝土开盘申请单监表28承包单位：抚州市恒通路桥工程有限公司施工标段：监理单位：漳州市衡达交通监理有限公司编号：。
检验申请批复单
监理员收件日期、时间和签字：
质量证明附件：1.压实度试验记录表
2.路基（路面）纵断高程、横坡检验记录表
3.中线偏位检验记录表
4.路基（路面）宽度检验记录表
5.路基（路面）平整度检验记录表
6.路基边坡检验记录表
监理员意见：
签字：日期：
监理工程师意见：
签字：日期：
承包人收到日期、时间：
宁正长二级公路长官路口至米桥改建工程项目
检验申请批复单
承包单位:江西交建工程集团有限公司合同号:ZM2
监理单位:青海育才公路工程监理有限责任公司编号:
A-8
工程项目
土方路基
工程地点及桩号
K22+125.45—K22+221.25段填方
具体部位
检验内容
压实度、纵断高程、中线偏位、宽度、平整度、边坡
要到现场检验时间：
签字：
检验申请批复单 (路面标线)
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：
检验申请批复单承包单位：湖南环达公路桥梁建设总公司合同号：。
公路工程检验申请批复单
年月日
日期:
年月日
承包单位: 监理单位:
工程项目： 工程地点及桩号：
具体部位： 检验内容： 要求到现场检验时间： 承包商递交签字： 监理工程师评论：
检验申请批复单
工程名称:
路面改造工程
表 号:
编 号:
批准文号:
路面工程
K82+300~K82+500
水泥稳定级配碎石上基层
压实度、平整度、宽度、纵断面高程、横坡、厚度
递交日期、时间：
年月日
收到日期、时间：
年月日
监理工程师签字： 质量证明附件：
1、水泥稳定粒料基层（基层）检测记录 2、压实度报告单
监理工程师签字：
日期:
年月日
日期:
年月日
承包单位: 监理单位:
工程项目： 工程地点及桩号：
具体部位： 检验内容： 要求到现场检验时间： 承包商递交签字： 监理工程师评论：
工程名称:
路面改造工程
表 号:
编 号:
批准文号:
路面工程
K82+100~K82+300
水泥稳定级配碎石上基层
压实度、平整度、宽度、纵断面高程、横坡、厚度
递交日期、时间：
年月日
收到日期、时间：
年月日
监理工程师签字： 质量证明附件：
1、水泥稳定粒料基层（基层）检测记录 2、压实度报告单
监理工程师签字：
日期:
日期:
年月日
日期:
年月日
承包单位: 监理单位:
工程项目： 工程地点及桩号：
具体部位： 检验内容： 要求到现场检验时间： 承包商递交签字： 监理工程师评论：
检验申请批复单
工程名称:
公路工程检验申请批复单
检验申请批复单
承包单位： 监理单位： 工程名称 工程项目 路基 施工时间 桩号及部位 K9+000-K10+000 合同号：三 编号：
检验内容
路基清表
要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理收件日期、时间和签字： 监理意见：
年月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时
监理员： 本项目可以继续进行 质量证明附件： 1、清理场地与表土清除检验表 2、压实度检验记录表 3、纵断面高程检验表 4、宽度及中心线检验表 5、路基中桩放样检验表
工序施工 监理工程师签字： 承包人收到日期、时间、签字：
日期：
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承包单位:安徽安通建设有限公司
工程项目
霍邱县彭塔至爬桥公路改建工程（BT）Ⅲ标段
工程地点及桩号
K0+236～K10+963
具体部位
道口标注
检验内容
标柱垂直度
要求到现场检验时间:2011年12月26号
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收到日期、时间和签字：
监理员评论和签字：
业主评论和签字
业主评论和签字
日期：
质量证明附件：
1、交通标志安装现场质量检验表
监理工程师签字：
日期：
承包人收到日期、时间签字
交通标志安装现场质量检验表检-74
合同号：承包人：安徽安通建设有限公司第页共页
工程名称
霍邱县彭塔至爬桥公路改建工程（BT）Ⅲ标段
施工时间
桩号及部位
单悬臂式交通标志
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
要求到现场检验时间:2011年12月27号
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收到日期、时间和签字：
监理员评论和签字：
业主评论和签字
日期：
质量证明附件：
1、交通标志安装现场质量检验表
监理工程师签字：
日期：
承包人收到日期、时间签字
交通标志安装现场质量检验表检-74
合同号：承包人：安徽安通建设有限公司第页共页
工程名称
霍邱县彭塔至爬桥公路改建工程（BT）Ⅲ标段
施工时间
桩号及部位
单柱式交通标志
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
立柱垂直度（mm/m）
±5
2
垂线、直尺：检查100%
2
标志板安装角度
±30
10
拉线、量角尺：检查100%
3
标志板下缘至路面净空（mm）
﹢100
2500
直尺：检查100%
4
标志板内侧距路肩边线距离（mm）
±100
30
直尺：检查100%
5
基础尺寸（mm）
﹢50，﹣15
20
直尺：检查100%
6
混凝土强度（MPa）
在合格标准内
合格
试块1组：检查100%
承包人自检意见：
符合设计及规范要求
施工负责人：年月日
监理工程师检验意见：
监理工程师：年月日
注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
符合设计及规范要求
施工负责人：年月日
监理工程师检验意见：
监理工程师：年月日
注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。
检验申请批复单
承包单位:安徽安通建设有限公司
工程项目
霍邱县彭塔至爬桥公路改建工程（BT）Ⅲ标段
工程地点及桩号
K0+236～K10+963
具体部位
单柱式交通标志
检验内容
立柱垂直度、标志板安装角度
检验申请批复单
承包单位:安徽安通建设有限公司
工程项目
霍邱县彭塔至爬桥公路改建工程（BT）Ⅲ标段
工程地点及桩号
K0+236～K10+963
具体部位
单悬臂式交通标志
检验内容
立柱垂直度、标志板安装角度
要求到现场检验时间:2011年12月28号
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收到日期、时间和签字：
监理员评论和签字：
检验结果
检验方法和频率
1
立柱垂直度（mm/m）
±5
3
垂线、直尺：检查100%
2
标志板安装角度
±30
10
拉线、量角尺：检查100%
3
标志板下缘至路面净空（mm）
﹢100
5000
直尺：检查100%
4
标志板内侧距路肩边线距离（mm）
±100
20
直尺：检查100%
5
基础尺寸（mm）
﹢50，﹣15
20
直尺：检查100%
日期：
质量证明附件：
1、交通标志安装现场质量检验表
监理工程师签字：
日期：
承包人收到日期、时间签字
交通标志安装现场质量检验表检-74
合同号：承包人：安徽安通建设有限公司第页共页
工程名称
霍邱县彭塔至爬桥公路改建工程（BT）Ⅲ标段
施工时间
桩号及部位
单柱式交通标志
检验时间
项次
检验项目
规定值或允许偏差
检验结果
检验方法和频率
1
立柱垂直度（mm/m）
±5
1
垂线、直尺：检查100%
2
标志板安装角度±303ຫໍສະໝຸດ 标志板下缘至路面净空（mm）
﹢100
4
标志板内侧距路肩边线距离（mm）
±100
5
基础尺寸（mm）
﹢50，﹣15
20
直尺：检查100%
6
混凝土强度（MPa）
在合格标准内
合格
试块1组：检查100%
承包人自检意见：
6
混凝土强度（MPa）
在合格标准内
合格
试块1组：检查100%
承包人自检意见：
符合设计及规范要求
施工负责人：年月日
监理工程师检验意见：
监理工程师：年月日
注：如系监理工程师抽检，则承包人自检意见栏不填写。