人为差错事故的调查分析和防范措施

研究他们 当时 的心理 和情 绪状态 ,最 后 以 “ 责任 心 “ ” 不强 、 不遵章守纪 等来下结论 。对肇事者而言 ,如 此结论指导下 的事故处理意见往往会 以严 厉 的批 评教育和处罚为主 ,而 少 了对系统 自身 的检查 和管 理上的反省 ,从 而使得调查 的结果 和实际的事故原 因有一定的偏差 。 这种调查分析之后得 出的事故处 理方法往往很难起到避免 以后再 次发生类似差错 事故的效杲 : 二 、应 注 重 对 人 为 差 错 者 心 理 状 态 的 调查分析 人为差 错事故是个复杂 的现象 ,产 生差错行为 的原因也是多方面的 。从管理 心理学角 度来说 ,不 不尊重人 、 重视人 、 不 了解人 的心理行 为特 点 的安 全教育和管理是很难达成预 期效杲 的 。 因此 ,在 分 析研 究人为差错事故发生 的原 因时 ,不 仅要 从设 工艺 、 备、 培训 、 管理等方 面找原 因 ,还 要分析肇事 生理或精神状态方 面的变化对行为安全 者 的心理 、 选择的影响,通 过分析人在事故发生过程 中和事故 发生时的心理状态,去 发现人的因素与事故发生的 直接或间接关系,进 而从心理学 的角度提 出如何有 效地进行安全教育,从 而预防人为差错行为的再次
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三、 人为差错事 故 的防范理念 和措 施 现代人机工 程 的研究结果表 明 ,人 的体力 、 精 力是有限的 ,要 求任何时候都不产生人 为差错 是难 以做到的 ,但 这并不代表在控制行 为差错上无能 为 力 。可以通过改善人机系统 ,加 强生产过程 的控制 与管理等手段 和措施 ,减 少人 为差错 的发生 ,或 者 将差错值控制 在系统允许 的容错范围之 内。 管理者 应重视对每一 个细小 的人为差错 的识别和纠正 。 依 “ ” 据 海 因里希法 则 ,一 起重大 的事故背后必有” 件 轻微的事 故 ,还 有300起 潜在的隐患事件或状态 。因 此 ,不 能忽略小 的差错 。 从系统观来说 ,要 依靠系统 的管理 。 “ 系统安 ” 全 理 念认 为 ,单 个 人永 远 无法 摆 脱 “ 犯错 误 的天 ” 性 。 要保证系统安全运 行 ,就 要致力于改 善整个系 统 ,要 对 已经发生 的错误 通过通报 、 分析 、 反馈 、 处 理 ,从 而使在未来有可能发生 的错误经过系统 的屏 蔽、 修正 、 删除之后被拒之 门外 。这种全体 的 、 集体 的观念就是 系统观念 ,它 体现在 防范差错行为 的系 统管理上 就是注重优化工 作环境 中人与人 的关 系
-、 事 故 调 查 分 析 不 应 只 是 对 年 事 者
进行责罚 一起 事故 的发生 ,有 多种原 因。其中由人的不 安全行为所引发的事故 占到90%。 人的不安全行为 ” “ ” 又分为“ 差错行为 和 违规行为 。 差错行为和违规 行为的差别在于 ,违 规行为当事人事先知道 ,但 出 于侥幸 、 冒险或 自负等不 良心理而有意偏离 了安全 操作程序 、 标准或规章 ;而 差错行为是指 当事人事 先不知道 ,由 于客观上的人机系统设计不 良 ;组 织 管理不善 ;身 体疲劳 、 注意力分散而导致 的无意过 错行为。由于这两者在实际操作 中不太容易被分 辨 ,所 以在传统 的人为差错事故 的调查分析中 ,也 往往沿用对人为违规事故的调查处理模式。即注重 对人的差错行为本身进行分析和推理 ,很 少去分析
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工 作研究
发生 。
人为差 错 的可能性 和人本 身的行为失误 ,所 以设 计 良好 的操作环境和界 面对保证 系统 连续 稳定 的安 全运行 十分重要 。例如 ,人 机界面是否 符合人体 工 效学的要求 ,机 器控制系统 的功能 、 结构 、 形式及操 纵方法是否符合人 的生理和 `b理 特征 ;是 否有安全 保护装置 ,是 否有 自动纠错功能等 。 提倡羞错行为无惩 罚 主动报告制度 。 作为安全 管理者 ,对 差错行为进 行 了解 、 统计 和调查 ,目 的是 防止类似事件 的再次发生 。 因此 ,必 须主动去掌握 人 的心理动态 和特点 ,辨 识人 为差错 的根源 、 苗头 及表现 肜式 。实行差错行为无惩罚主动报告制 度
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任何 一 起事故调查分析 的 目的不应仅仅 止于 对肇事者进行惩戒 ,而 是要想方设法 防止 已经发生 的事故 悲剧在下 一 个 时间 、 、 下一个地点 、 下 -个 丿 身上 ,用 同样 的方式再次上演 。 所 以 ,只 有认真分析 和掌握人在差错行为时 的心理状态和动机 .找 到丿 、 为羞错 事故 的最根本 、 最真实原 因 ,才 能从根 源上 做到防止事故悲剧重演 。
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增强员工 的安全生产意识 ,使 作业人员始终保持适 芰的`心 理 紧张程度 。研究表 明 ,人 的紧张程度太低 扌 会 出现烦躁 、 粗心 、 麻痹 ;而 紧张程度太高 时会
=生 压力值过大 、 疲劳感增加 等 心理不 适应 ;而 心
差上 的适 度 紧张则可 以保证员 工 在进 行 岗位操作
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持最好的精神状态 。 ” 在设备设 计上实行 “ 防错设计 ,是 预防人为差
(作 者单位 :江 苏省安全生产宣教 中心 )
编辑 :聂
欣
强调 团队合作和互助精神 ,齐 `b协 力去有效减少人 为差 错的发生 ,并 将差错 的不利影响降低到最 低程 度。 建立健全安全 管理规章制度和标准操作程 序 。 加强安全监督和隐患排查 治理 ,完 善安全检查 和巡 视制度 ,充 分利用既定 的工作程 序和外部检查等过 程控 制手段 ,防 止人 为差错 的发生 ,使 每 一 个 员 工 鄙能在一个有 章可循 、规 范有序 的安全环境下 工 作 。定期开展多样化 的安全宣 传和教育培训活动
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就能及 时发现潜在 的不安全 因素 ,从 人为差镨 的苗 头去查找 问题 根源 ,分 析人心理层 面 的深层 次想 法 ,进 而采取有针对 性 的差错行为纠偏 措施 ,这 有 利于管理者提高系统整 体安全水平 。同时 ,报 告后 的信息共享 ,也 可 以使相关人员从他人 的过失 中吸 取经验教训 ,避 免重蹈覆辙 ,从 而有效地 防止人为 差错的蔓延和扩大 。
砉殉一项本质安全性 的关键措施 。由于产生人为差 砉妁事件需要 同时具备两个条件 ,即 设备具有产生
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