腰椎滑脱的手术治疗教学案例

间接减压术
适用于轻中度椎管狭窄,在下蹲等体位改 变时症状明显缓解,选用一些方法如潜行 黄韧带切除,内固定撑开受累节段等扩大 椎管容积。间接减压失败,可再行直接减 压术。退行性腰椎滑脱一般小于30 % , 不需复位,但减压术后可使滑脱进展。
严重腰椎脱位的复位治疗
对于各种原因引起的严重腰椎滑脱(前向移 位大于50 % ,滑脱角大于45°) 患者,在滑脱 变形的腰骶椎原位植骨,由于植骨块处于牵拉 张力带中,不易愈合。即使愈合,植骨块也会被 逐渐拉长,使滑脱进展,原位融合也难以缓解严 重的腰腿痛。因此,应行复位手术,恢复腰椎生 理弯曲,回复其正常生物力学性能,发挥内固定 最佳作用,使植骨块处在压力下,以保证植骨融 合;复位可矫正腰骶部后凸,同时改善腰椎的过 度前凸,解除肌痉挛或劳损性疼痛,早期进行功 能锻炼;复位可解除对马尾、神经根的压迫或 牵拉;复位后使患者充分直立,改善外观。在前 文中已描述了牵引石膏、侧后方植骨融合术后,
一般情况下,出现下列病情患者有手术指 征: ①持续性腰背部疼痛,经保守治疗不 缓解; ②伴发持续神经根压迫症状或椎 管狭窄症状者; ③严重腰椎滑脱;④X 线 片证实滑脱进展。对不同类型的腰椎滑 脱,有不同的治疗方法。
单纯椎管、神经根管减压术
适于节段性椎管狭窄,伴有或无椎间盘突出, 无腰椎不稳的症状和体征,患者年龄在60 岁以 上者。术前常规行腰椎管造影,观察硬膜囊、 神经根袖的充盈状况。据Renolds 报告,退行 性腰椎滑脱患者中,40 %有阳性发现,L4～5滑 脱累及L5 而不是L4 神经根。术中常发现小关 节突肥大、变形,使神经根管狭窄,应予部分或 全部切除,松解神经根。但Wiltse 认为滑脱节 段减压范围不要过宽,宜保留全部关节突,即 “中线减压术”,随访表明,后者疗效优于广泛 减压。单节段减压一般不影响其内在稳定性, 不必行融合术。
中年人群中,X 线像诊断为轻度或中度的 腰椎滑脱者其腰痛的发生率及严重程度 与无腰椎滑脱者无不同。
轻度腰椎滑脱不一定是腰痛的根源,对于 无腰痛症者没有职业限制的必要,更不需 要手术治疗。
治疗原则
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根据滑脱的严重程度选择
适当的手术方式
腰椎滑脱有多种分类方法,常用的分为发育性滑 脱和获得性滑脱,临床上以后者多见。多数骨科 医生在描述滑脱程度时采用1～4 级，即 Meyerding 分级,实际上Newman 系统可能更确 切反映腰椎滑脱的状况。因它由两部分组成,第 一部分与四级分类法相近,反映滑脱椎体后下角 的水平移位,第二部分表明滑脱椎体前下角向前
旋转的程度。重要的是手术前对患者的年龄、
滑脱类型、滑脱程度、椎间盘及椎管的状态作 出综合评价,从而选择适当的手术方法,以期取 得预想中的效果。
治疗原则
滑脱椎体的融合是手术治疗的最 对腰椎滑脱患者来说终,一目个的理想的手术应该包
括受压神经组织的减压、滑脱椎体的复位、滑 脱椎体与邻近椎体的融合。对伴有坐骨神经痛 或间性跛行的患者,一侧或双侧神经根减压是 必要的。但对轻度滑脱病人( < 33 %) ,一般 不需要进行复位,只要能使滑脱椎体融合并保
(1) 减少腰部旋转,蹲起等活动,以减小对不稳 节段的剪切应力; (2) 减轻体
重,尤其是腹部堆积脂肪,减少使腰椎前凸的拉 力,并在指导下行腰背功能锻炼; (3) 使用腰 围制动,必要时可作石膏腰围,背侧以钢片加强, 同时腹面石膏也相应加厚; (4) 腰骶部疼痛明 显时可用确炎舒松加利多卡因行小关节处局部 封闭治疗。如果经正规保守治疗症状不缓解, 患者无手术禁忌证,可施行手术治疗。
减压融合术
适于多节段的椎管狭窄,症状严重,体位改变 也不缓解,病人年纪较轻,退变不是很严重者。 减压后对椎体后结构破坏较大,应同时加以脊 柱融合术,限制滑脱进展。如小关节突大部保 留,可行横突、小关节间植骨融合术,小关节若 大部切除,横突植骨应取大块自体髂骨。植骨 后应适当应用内固定如哈氏棒加钢丝等,在 Scott 的减压术中,保留棘上韧带、棘突,分别 于两侧切除椎板,内侧至棘突基部,外侧自关节 突峡部切断,保留下位椎体的上关节突。切除 的椎板予修整,磨薄后放回原处,同时加以横突 间植骨术,可避免术后疤痕压迫硬膜囊及神经 根。
腰椎滑脱的手术治疗
蔡卫华
病理解剖学改变 放射影像学特征
治疗原则
不是所有的腰椎滑脱都需要治疗
手术治疗目的是防止腰椎进一步滑 脱,神经根受压，症状加重。
临床上,一部分腰椎峡部裂患者直到 老年才出现腰痛症状,甚至一些轻度 脊椎滑脱患者因无腰痛症状,终生未 经治疗。
研究发现,获得性腰椎滑脱慢性腰痛的程 度及类型与正常人无实质性差异。
而缓解其症状。
并不是每一个腰椎滑脱和峡部崩裂的患 者都需要治疗。在Colonna 的临床随访 中发现,约1. 25 %腰背痛患者是腰椎滑 脱引起的,而在X 线平片上证实有腰椎滑 脱的患者,仅50 %左右会出现症状,其中 大多数可以通过保守治疗缓解,最终只有 10 %的患者接受手术治疗。
保守治疗包括:
持腰椎的正常生理前凸,就能达到较好的治疗 效果。术者与其把精力和时间放在滑脱椎体的 复位上,不如集中精力保证滑脱椎体的融合。 目前市场上有多种滑脱复位固定器械,在繁多 的新产品面前,我们应根据病人实际情况选择 我们所需要的固定器械,而不宜盲目追求新技
术,忽略了腰椎滑脱的基本原则。
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退行性腰椎滑脱为最常见的腰椎滑脱,多因 出现并发症而就诊,一般可以通过保守治疗
手术应注意以下几点:
①并不是每个患者都能100 %复位的,高度滑脱 患者( > 70 %) ,强力的完全复位会使神经和 腰骶丛紧张,加重神经功能损害,平均复位50 % 以上即为满意; ②复位时滑脱椎体后缘增生骨 赘和滑脱椎体间的纤维组织包括椎间盘必须切 除,否则不仅复位困难,而且复位后会压迫马尾、 神经根。如果复位仍困难,可部分切除骶骨上 关节面,造成一平台样结构,有利于术后稳定脊 柱; ③避免一次性粗暴复位,术前应行一段时 间牵行复位再手术复位; ④无论应用哪一种复 位,固定器械都应同时行椎间植骨融合术。一 般行椎体间或横突间植骨融合术,否则会致复 位失败,滑脱复发。