ST段抬高的鉴别诊断

• 应增加“ST段抬高：不具有早期复极化或心包炎的特 点，也不是左心室肥厚或束支传导阻滞所致的复极化 异常。
• 值得注意的是，很多健康人右胸导联有正常的ST段抬 高。
左束支传导阻滞
• 左束支阻滞时诊断急性心梗有一定难度，因为此时ST 段可以继发性抬高或压低，模拟或是掩盖心肌梗死的 图形。
• 这种继发性的ST–T改变与QRS主波方向相反。如果方 向一致，则提示急性心肌梗死。
• 但PR段压低并非急性心包炎所特有，因为早期 复极化或心房梗死同样可有PR段压低。
• 在弥漫性心包炎，ST段抬高见于III和aVL导联， 并且在II导联超过III导联。
Hale Waihona Puke 急性心包炎• 急性下壁心肌梗死多由右冠状动脉闭塞 所致，此时III 导联ST段抬高通常伴有aVL 和I导联对应性ST段压低。 而且，III导联ST段抬高程度超过II导联。
• 以V2导联最多见。 • 529名17至24男性的正常心电图中，V1－V4ST
段抬高1mm或以上者占93%。 • 随着年龄的增大，正常ST抬高者的比例逐渐下
降，在76岁以上的男性占30％。 • 与此相反，女性正常心电图中约 20％有至少 1
mm 的ST段抬高，并不随年龄而变化。
正常的ST段抬高
• 在这种图形中，ST段是凹面向上的。 • S波越深，ST段抬高越多。
• Madias 等人发现，128名无 急性心肌梗死的LBBB患者中， 6％在V1－V3导联有5mm以 上的ST段抬高。
急性心包炎和心肌炎
• 急性心包炎胸导联和肢导联ST 段普遍抬高，与急性心肌梗死 不同。
• 此外，PR段压低。
急性心包炎
• 弥漫性心包炎不仅累及心室壁的心外膜下层心 肌，导致ST段抬高，而且可影响心房壁的心外 膜下层心肌， 导致心房损伤图形。
正常变异
• 这种图形可能时早期复极化图形和持续性童稚 型T波的结合。需与急性心肌梗死相鉴别。
• 这种正常变异多伴有短的QT间期，而急性心 肌梗死或心包炎时则无短QT间期。
正常ST段抬高和正常变异
• 这些ST段抬高符合急性心肌梗死溶栓治疗的标准。 • 急性心肌梗死诊断和治疗指南
– 溶栓治疗的适应证：2个或2个以上相邻导联ST段抬 高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），…
• 但是，在LBBB， V1－V3的QRS波群多为负向，而前 间隔梗死的ST段抬高不能表现出来。
• 有时候，继发性凹面向上的ST段为弓背向上的ST段所 替代，提示合并前间隔梗死。
• 另一识别前间隔梗死的标准是，ST段抬高5mm以上。
左束支传导阻滞
• 但右图中患者并无急性心梗， 而V2导联ST段抬高达8mm,说 明上述标准也不可靠。
• ST段抬高限于V1和 V2导联，呈马鞍 型，但在典型病例，ST段始于R‘的顶 端，下斜行走，以倒置的T波而告终。
高血钾
• 高血钾的ST段抬高有时需 与急性心肌梗死相鉴别。
高血钾
• 高血钾作为ST段抬高的原因早就 得到公认。
• 1956年，Levine等报告4例高血 钾引起的ST段抬高，酷似急性心 肌梗死或心包炎，给以“可以透 析的损伤电流”。
• 高血钾的其它心电图特征包括 QRS增宽、T波高耸呈篷帐形，P 波减低或消失。
• 约20％的急性下壁梗死是由于左冠脉回旋支闭塞所致， 此时II和III导联ST段抬高程度相似，aVR 和 aVL, 同 等压低，I导联ST段并无压低。
• 这些规律在闭塞发生在血管近端时更为可靠。 • 在高侧壁心梗，ST段抬高见于aVL导联，而III导联则
有对应性改变。
急性心包炎
• 因此，心梗时ST段抬高在III和aVL导联互为对应,而急 性心包炎或早期复极化的ST段抬高并不伴有 aVL导联 的ST段压低, 虽然在aVR导联可出现对应性ST段压低。
正常变异
• 在一些健康的年轻人，尤其是黑人男性， 中部胸导联ST段抬高1－4mm是一种正 常变异。这种图像通常被称为早期复极 化。
正常变异
• 在多数早期复极化的图形中，ST段抬高在V4导联最显 著，J点有切迹，ST段凹面向上。T波高耸而不倒置。
• 同时可有心房组织的早期复极化，导致PR段压低，但 程度不如急性心包炎时显著。
ST段抬高的鉴别诊断
急性心肌梗死
• ST段水平应以PR段末端（而不是TP段末 端）为准。
• 急性心肌梗死：心电图ST段抬高 • 早期再灌注（溶栓和PCI)治疗的益处已被
证实。 • 急性心急梗死不是ST段抬高的唯一原因。
正常的ST段抬高
• 6014名16－58岁的美国健康男性空军中，91 ％在至少一个胸前导联上有1－3mm的ST段抬 高。
高血钾
• 高血钾时抬高的ST段常为下斜形， 而心肌梗死的ST段抬高的特点是平 台或上斜形。
Brugada综合征
• 1992年，Brugada 报告了8例有心脏骤停病 史和心电图右束支传导阻滞表现，右胸导联ST 段抬高，而并无QT间期延长和任何器质性心 脏病变患者。
• Brugada综合征约占所有特发性心室颤动病例 的40－ 60％。
• 如若此种早期复极化图像出现于肢导联，ST段抬高在 导联II超过导联III，在aVR可有对应性ST段压低。
• 而在大多数下壁心肌梗死患者，导联III的ST段抬高程 度超过导联II，并在aVL导联出现对应性ST段压低。
正常变异
• 在某些年轻的黑人男性，中部胸导联ST段抬高 伴有T波倒置。这也是一种正常变异。
• 如心包炎为局限性，这些规律并不适用。 • 心包炎时ST段抬高罕有超过5 mm者,而心梗时可以有。 • 而且，急性心梗时 PR 段并无压低，除非伴有心包炎
或心房梗死。. • 心包摩擦音并不一定表示患者的主要心脏病是心包炎，
因为在大面积透壁性心梗时常可听到心包摩擦音。
急性心肌炎
• 急性心肌炎可引起广泛ST段抬高，甚至需与急 性心梗的ST段抬高相鉴别。
• 这些患者由于心脏钠通道基因异常导致右心室 心外膜下心肌动作电位减小或丧失，而心内膜 下心肌电位正常，导致心室跨壁电位梯度产生， 因此右胸导联ST段抬高，产生心室颤动。
Brugada综合征
• 在一些患者，可有完全性或不完全性 右束支传导阻滞。
• 有些病例的ST段抬高很象右束支阻滞 图形，但无RBBB时典型的I、aVL和 V6导联S波增宽。