协议摘要

1、【医保医师】医院应做好医务人员医疗保险政策培训工作，定期组织医疗保险政策知识考核，并将经考核合格后的医师名单报甲方,医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》，《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经卫生行政部门注册。甲方对乙方提交的具有执业医师资格的医师名单，予以准入并授予医疗保险处方权。社保局负责建立统筹地区医保医师信息库。

2、【财务管理】医院应严格执行国家和自治区制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理。医院医务人员为参保人员进行检查治疗的收入不得与医务人员个人及其所在科室的收入直接挂钩，医院（含科室、门诊部或体检中心）不得将全部或部分医疗保险支付范围内项目改为承包、合作经营等方式。

3、医院在检查或取证过程中需要医院提供的各种资料，包括核对自费人群数据等，医院有义务向社保局无偿提供。

4、【出入院】医院应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，执行国家卫生部制定的《病种质量控制标准》,合理控制住院天数，住院天数按卫生部门的规定执行，算入不算出。

5、医院应严格掌握参保患者住院指征，在一个季度内参保患者“每百门诊住院率”，综合医疗机构不高于15%，且不得分解门诊处方收费。

6、【就诊记录】医院应为参保人员就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。医院应做到票据、费用清单、住

院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等“五吻合”。

7、药品名称按《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）的通用名开具；诊疗项目按《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》名称书写。

8、医院在接诊外伤参保患者住院时，应在病历中客观记录患者受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程（该登记资料不得随意更改），附患者提供的证明材料，并妥善保存备查。因工致伤或应当由第三方负担的医疗费用，不得纳入医疗保险支付范围。

9、参保人员如需使用耗材，医院应根据“低价优质、安全适用”的原则，在征求参保人员及家属同意签字后使用，使用进口耗材的，应保存报关单据备查。

10、医院应将参保人员基本医疗保险目录外的自费费用比例平均控制在8%以内。

11、【外配处方】医院应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。参保人员要求到社保局定点零售药店购药品时，医院不得以任何理由阻拦，应当按规定为参保人员提供外配处方。

12、【异地就医】医院应做好异地就医管理服务工作，明确异地就医管理流程，为异地就医参保人员提供合理的医疗服务。异地就医联网结算人员按相关政策结算，纳入甲方监管和考核范围，非联网结算人员应按本地参保人员要求管理。医院应配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

13、【医疗事故处理】参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，

按现行《医疗事故管理条例的规定处理》。参保人员与乙方就医疗服务发生重大医疗纠纷，涉及医疗费用结算时，医院应及时告知社保局。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定前发生的费用，社保局暂不予结算支付。经认定为医疗事故的，由于医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用甲方不予结算支付。

14、医院应在政府集中招标或在采购网购进药品，必须执行自治区药品集中招标采购有关规定，使用中标药品。在招标采购药品时，应优先选择药品目录范围内临床疗效好、价格合理的药品，同品种规格的中标药品中选购最高价格和次高价格的药品数量所占比例应不超过20%。

15、【医保用药】医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。

16、【抗菌药物使用】医院应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%，落实抗菌药物处方点评制度。应当严格实施抗菌药物分级管理制度。

17、【出院带药】参保人员出院时，医院只能提供与疾病治疗有关的药品，急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过5个。

18、【处方管理】医院应严格执行《处方管理办法》（卫生部令第53 号）、自治区医疗保险政策等规定，掌握和控制药品种类及药量。门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；

门诊特殊慢性病处方用药一般按一周量，在患者病情稳定或遇有节假日、行动不便等特殊情况，处方用量可适当延长，但不超过4周量，医师应当注明理由,由副主任医师以上职称的医师签字；门诊特殊慢性病患者因外出（如出差、学习、探亲等）需要用药, 社保局委托医院医保部门审核备案，每次审批最长不超过一月量。

社保局应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由医院购入药品及耗材，应保存真实完整的购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录、进货发票、明细清单必须齐全、完整，包括药品的通用名、商品名、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号生产厂商（中药材标明产地）、供货单位、购货数量、购货日期、购进价格以及药监部门规定的其他内容。药品台账必须做到账目清楚，记录有序。应妥善保存盘点表及原始进货单据, 以备甲方检查。

19、医院不得将非医疗保险基金支付的检查、治疗项目及费用记入参保职工基本医疗保险费用之内。医院不得将以下项目和服务设施列入基本医疗保险支付范围：交通费、急救车费、降温费、电视费、电话费、婴儿保暖箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、护工