猩红热流行病学个案调查表(新)

上海市猩红热流行病学个案调查表

收卡日期________年_____月_____日

登记日期________年_____月_____日

初诊日期________年_____月_____日

结案日期________年_____月_____日

门诊号_______________

住院号_______________

一、基本情况

姓名________________ 性别：男□女□年龄________________

职业 _______________ 户口性质：常住□临时□

户口地址___________省(直辖市、自治区)_____________区(县)

____________街道(乡、镇)______里委(村、弄)______号_____室

居住地址___________省(直辖市、自治区)_____________区(县)

____________街道(乡、镇)______里委(村、弄)_ ___号_____室

工作(学习)单位名称__________________________ 电话___________________

家长姓名________________ 电话_______________ 家长休息日_________

工作单位名称_______________________________________________

二、发病情况

发病日期 ________年_____月_____日

初诊日期______年_____月_____日初诊医院_____________________________

确诊日期______年_____月_____日确诊医院_____________________________

传报日期______年_____月_____日传报医院 ___________________________

住院日期______年_____月_____日所住医院 ____________________________

出院日期______年_____月_____日

结果：痊愈□死亡□后遗症□

三、临床表现

发热□咽痛□扁桃体红肿□呕吐□腹泻□关节痛□尿频□尿急□下肢浮肿□四、体征

口周皮肤苍白圈□草莓舌□全身弥漫性鲜红色皮疹□脱屑□

五、实验室检查：

血常规：白细胞总数______ 中性____% 淋巴_____%

鼻咽部分泌物细菌培养：检□未检□

结果：阳性□阴性□菌群____________

转白试验：阳性□阴性□

六、流行病学调查

发病地点近期是否有同类病人：有□无□不详□

病前一周内与猩红热病人接触过：是□否□

接触方式：同住□陪护□同校□同班级□其它□

接触传染源名单

患者姓名性别年龄与患者关系发病情况备注

住宅类型卫生状况：整洁□一般□较差□

七、疫点处理

疫点处理日期: ________年_____月_____日调查处理者__________________

主要采取疫点处理措施：

密切接触者预防性服药和医学观察结果

疫点密切接触者访视指导记录

八、调查小结：

调查单位：调查者______________________ 审核者：调查日期: _______年_____月_____日