临床常用戒烟方法综述

临床常用戒烟方法综述

戒烟过程的实施比较复杂，需要社会学、行为医学、心理医学、生物医学的共同参与。烟草具有成瘾性,为提高吸烟戒断率,可依靠戒烟药的帮助，也可以通过非药物治疗手段如心理、行为的干预、针灸治疗等提供帮助。戒烟药物问世已有数十年,但品种却不多,主要有尼古丁、阿那巴辛、可乐定和盐酸安非他酮等。其中盐酸安非他酮是近年才进入戒烟药物领域的新品种。而非药物治疗手段的临床效果说法不一，以下，从循证医学角度对戒烟方法进行系统回顾。

从已查到的资料,按设计科学性、随机性、双盲对照、观察年限的长短以及结论的支持程度,可分为:

Ａ—指多篇资料具有设计科学、严格对照试验(随机或非随机)、有统计学分析、其结论支持同一种方案。可以定为可推荐性。

Ｂ—经科学设计提供了可观察分析的研究资料,有对照组,但不完全支持该方案。

Ｃ—专家意见支持该治疗方案,有推荐性,虽有较好的科学统计,但结论尚有争议或缺少对照组的观察。

Ｄ—不符合上述条件。

根据以上循证的结论,有些方法得到确认,但有些常用的方法则有待商榷。现分述如下:

1尼古丁相关产品的戒烟作用

1.1尼古丁替代治疗（NRT）

烟草中的尼古丁是导致成瘾的重要化学物质。尼古丁替代治疗的目的，是替代烟草中的部分尼古丁成分，减少因戒烟导致的戒断症状。 Silagy等于2002年检索了Cochrane烟草成瘾组试验注册资料库。入选标准：尼古丁替代治疗（NRT）与安慰剂组或无治疗组之间的随机对照实验，或不同NRT剂型之

间的对照实验。对无戒断率结果分析或随访时间小于6个月的实验进行剔除。资料的收集和分析：萃取资料基于病例的选择、NRT的剂量及时间、结果判断指标、随机方法、及随访完整性（是否完成6个月随访）。主要的戒断成功标志是：至少6个月不复吸。对每项研究用采用最严格的戒烟定义，而且尽可能用生化指标进行验证。应用固定效应模型 (Peto)进行会萃分析。主要结果：有110项试验入选，其中96项为NRT非对照实验。NRT与对照组比较，戒断率的OR值为1.74 (95% 可信区间为1.64 - 1.86)。不同的NRT的剂型之间的OR值分别为：尼古丁口胶为1.66，尼古丁贴片1.74，尼古丁鼻喷剂2.27，尼古丁吸入剂2.28，尼古丁舌下含片为2.28。这些结果绝大部分不依赖疗程、附加的支持强度、NRT开始的时间。在尼古丁高度依赖的吸烟者给予4mg的尼古丁口胶较2mg的尼古丁口胶更有效 (OR值为2.67, 95% 可信区间1.69 - 4.22)。几乎没有证据表明联合应用NRT多种剂型会更有效。高剂量的NRT贴片对戒断率有少许提高。只有一项试验直接比较NRT与其他药物治疗。在这项试验中，盐酸安非他酮较尼古丁贴片和安慰剂更有效。结论：所有的NRT剂型（贴剂、口胶剂、喷鼻剂、吸入剂及舌下含片）对促进戒烟都是有效的。能增加戒断率在1.5-2.0倍左右。NRT的有效性显示：不依赖于提供给吸烟者的附加支持强度。提供更强的附加支持强度，似乎能促进戒断，但不是NRT成功的必要条件。(循证等级Ａ)

1.2尼古丁受体拮抗剂

人体大脑对尼古丁的慢性暴露可导致脑内尼古丁受体的表达增加，进而发展为尼古丁生理作用的耐受，对吸烟导致依赖，并出现戒断症状。尼古丁选择性受体拮抗剂(α4β2)对尼古丁受体高度亲和，间接起到抗尼古丁产生的依赖作用，同时阻断尼古丁相关作用。Varenicline作为此类药物之一，二期临床与安慰剂对照有50 %戒断。三期临床及与其他戒烟产品的作用比较正在进行中。结论：建议作为戒烟的辅助，目前正在研发中，单独使用的临床意义有待进一步。(循证等级C)

1.3尼古丁疫苗

尼古丁高峰引起的感觉被人们认为是多数人不能戒烟的主要生理原因。尼古丁具有刺激提神的作用，会使大脑神经产生依赖性。尼古丁分子非常微小，人体免疫系统难以察觉，可以成功地避开人体免疫系统而进入大脑，刺激脑神经使人提神。

2002年瑞典研究人员经过多年的努力，研制出一种可以阻止尼古丁分子进入大脑的疫苗。其功效是促使尼古丁分子与一种载体蛋白结合在一起，体积因此而增大的尼古丁分子就会被免疫系统觉察，免疫系统会产生阻止尼古丁进入脑部的抗体。从而避免了尼古丁与大脑内受体结合时出现的药物高峰。由于尼古丁不再起作用，抽烟也就没有提神的效果，人们自然会失去抽烟的兴趣，从而达到戒烟的目的。

2004年美国纳比生物制药公司一项小型的临床研究发现，他们的NicVAX 尼古丁疫苗有望帮助吸烟者戒烟。在研究中，接受最大剂量疫苗的吸烟者中33%的人戒了烟，而安慰剂组只有9%的吸烟者戒烟。这项试验只是一个中期实验，目的是检验药物的安全性和有效性。研究调查了68名吸烟者，他们接受了4次不同剂量的药物注射。患者除了注射疫苗以外没有接受任何补充治疗、行为支持或者咨询服务。

近来英国坎泰伯公司的科学家开发出的一种有效期为一年的抗尼古丁疫苗，接种这种疫苗后，可使人对香烟变得十分反感，从而达到戒烟的目的。坎泰伯公司使用的方法是，使1至4个尼古丁分子和一个从霍乱病菌毒素中提取的较大蛋白质分子相结合，这样，人体的免疫系统就可将尼古丁视为外来入侵者而进行攻击，阻止它们从血液进入大脑对人体产生影响。据称，坎泰伯公司使用的这种蛋白质，同时也用来生产霍乱疫苗，对人体没有危害。结论：关于尼古丁疫苗的临床实验正在进行中，相关实验依据有待进一步证实。导致人们吸烟除尼古丁中毒等生理因素外，还有多方面的社会原因。结论：要防止人们吸烟仅靠这种疫苗是不够的，还必须与其它方法结合使用才能有效。(循证等级C)

2非尼古丁药物治疗

2.1抗抑郁药

至少有两个理由支持抗抑郁药有助于戒烟。抑郁是尼古丁戒断症状之一；戒烟可产生抑郁。在有些患者，吸烟的目的是尼古丁可产生抗抑郁作用。抑郁药可替代这一作用。Hughes 等评价了抗抑郁药对长期戒烟的辅助作用。药物包括：安非他酮、多虑平、百忧解、丙咪嗪、吗氯贝胺、去甲替林、帕罗西丁、司来吉兰、舍曲林、色氨酸、文拉法辛等。搜索策略：登记在册有关烟草成瘾试验，包括Cochrane、Medline 、医学文摘资料库(EMBASE) 及精神心理资料库（PsycINFO）等，以及2002年12月前有关会议摘要。入选标准：抗抑郁或安慰剂对照，或两者之一与戒烟组对照，进行会萃分析。排除随访小于6个月的实验。资料收集及分析：所收集资料主要关注人群配对、药物选择、随机方法、结果测定、随访是否完成等。主要结果：吗氯贝胺、舍曲林、文拉法辛试验各1项，百忧解试验2项、去甲替林5项、安非他酮20项入选，安非他酮试验中，18项有安慰剂对照，2项试验目的是为了防止复吸。其中有9项研究结果已全部公布。去甲替林5项试验OR值为2.80 , (95% CI 1.81 - 4.32), 安非他酮16项, OR值1.97, （95% CI 1.67 - 2.34）。1项安非他酮与尼固丁贴片联合应用实验表明联合应用较单独应用贴片戒断率稍高。有2项安非他酮预防长期复吸方面没有阳性结果。结论：抗抑郁药中安非他酮及去甲替林有助于戒烟，而选择性五羟色胺抑制剂（百忧解等）没有这方面作用。(循证等级B)

盐酸安非他酮缓释剂于1996年底，由美国FDA批准上市，在作为抗抑郁药应用过程中发现其具有帮助吸烟者戒烟的作用。Tonstad等[5]通过检索Cochrane烟草成瘾组试验注册资料库，入选约100例随机、双盲、对照试验，发现，随着剂量的增加，戒断率也不断增长。在七周戒断率比较中，安慰剂为19%,100mg组为29%,150mg组为39%,300mg为44%；一年戒断率比较，结果分别为12%、20%、23%和24%。与安慰剂治疗相比，盐酸安非他酮缓释剂一年戒断成功率为安慰剂的2.16倍。盐酸安非他酮缓释剂已在美国及英国作为戒烟指南中的推荐产品。结论：盐酸安非他酮缓释剂的戒烟效果较肯定，特别对合并戒烟过程中抑郁症患者，如与NRT联合使用，效果更明显。(循证等级A)

2.2抗焦虑药