胸痛的诊断与鉴别诊断

食管病变引起的疼痛
❖ 最后明确诊断为：食管下端破裂，漏入左侧 胸腔。
食管病变引起的疼痛
❖ 讨论：食道病变可由许多病因引起，包括感染、化 学性刺激、物理性损伤及继发于食管憩室、肿瘤或 贲门失弛缓症等病变。其共同特征为：胸痛位于胸 骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放散至肩背部。 吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。对于自发性食管 破裂是指因管腔内压力骤增，致使临近横膈上的食 管全层纵行撕裂。有时与胃酸分泌有关，有人称之 为食管消化性穿孔。为区别器械损伤等外伤性穿孔， 有人称之为非外伤性食管穿孔。此病属凶险急症， 若不及时治疗，48小时内死亡率为100%。
胸痛的诊断与鉴 别诊断
概论
❖ 胸痛是指患者胸部（从上颌到上腹部）的一 种疼痛或不适感。急性胸痛病人是急诊内科 最常见的病人群，病因复杂、确诊难度大、 有可能预示严重的不良预后，及时进行诊断 具有特别意义。
❖ 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊 内科病人的5％～20％。
内容
❖ 胸痛的可能病因 ❖ 胸痛问诊的重点及意义 ❖ 体格检查要点 ❖ 必要的辅助检查 ❖ 常见几种致命胸痛 ❖ 实际病例加以论述不同病因所致胸痛的临床
肥厚型心肌病
❖ 主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、 晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段 喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T 波直立。超声心动图可确诊。
功能性胸痛
❖ 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能 性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官 能症、过度通气综合征等。
❖ 病史：多有反复胸闷胸痛病史； ❖ 体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音； ❖ 辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变；
主动脉夹层
❖ 症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量 吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。
❖ 病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan 综合症。
胸膜病变引起的疼痛
❖ 病例摘要：患者男性，35岁。主因发热4小时，突 发剧烈右侧胸部疼痛30分钟来诊。患者近4小时来 无明显诱因出现发热，咽部不适，偶有干咳，体温 波动在38-38.7℃之间，自行服用解热镇痛药物症状 未见明显缓解。于30分钟前突然出现右侧胸部剧烈 疼痛，深吸气及咳嗽时疼痛加剧。查体：T38.5℃， BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽红，充血 明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右侧可 闻及胸膜摩擦音，心音有力，律齐，无杂音。心电 图示：窦性心动过速，血常规示：WBC4.2×10 9/ L ,中性60%，胸片未见异常。
❖ 讨论：胸壁病变所引起的疼痛是各类胸痛中最常见 的一种，如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿 瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常 见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、 肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其 中共同特征：①疼痛的部位固定于病变处，且局部 有明显压痛。②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作 使胸廓活动疼痛加剧。该患者以急性左侧胸痛为首 发症状，查体发现左侧胸壁存在有局限性压痛，故 应考虑为胸壁病变。
心包炎
❖ 另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。 各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起 胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为 剧烈。
主动脉瓣狭窄或关闭不全
❖ 可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣 狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现 为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤 动或室性心律失常。超声心动图为确定主动 脉瓣病变的重要方法。
胸膜病变引起的疼痛
❖ 诊治经过：初步诊断：病毒性胸膜炎，进一 步查胸部CT示：右侧胸腔少量积液，给予氟 美松10毫克静注及抗病毒治疗后，胸痛很快 缓解。
胸膜病变引起的疼痛
❖ 讨论：胸膜炎症早期先有胸膜充血，水肿和少量纤 维蛋白渗出而无胸腔积液或极少量积液，壁层胸膜 受累时，出现胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸 廓的腋中线及腋前线附近。随着病情发展当胸腔积 液进一步增加，胸痛可自行缓解。其共同特点为： ①多伴咳嗽或咳痰；②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加 重，其他胸壁活动并不引起疼痛；③胸壁局部无压 痛；④常伴有原发疾病之症状；⑤早期X线检查不 能及时发现病变时要及时查胸部CT。
偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失； ❖ 辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊；
肺栓塞
❖ 症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥， 胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；
❖ 病史：多有高凝倾向； ❖ 体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音； ❖ 辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底
部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出现 SIQⅢTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影 和肺灌注显像可以确诊。
❖ （六）伴随症状的提示：
❖
1、胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克一一见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂
或肺栓塞；
❖
2、胸痛伴咳血一一见于肺栓塞、支气管肺癌；
❖
3、胸痛伴发热一--见于肺炎、胸膜炎、心包炎；
❖
4、胸痛伴呼吸困难一一提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发
性气胸、和纵隔气肿；
必要的辅助检查
❖ ①血常规 ②心肌酶学③肌钙蛋白 ④D-二聚体 ⑤动脉血气⑥大便潜血
❖ ⑦ECG、X-ray⑧腹部B超、心脏超声 ❖ ⑨主动脉螺旋CT ⑩CAG
不稳定心绞痛
❖ 症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左 臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：
❖ 体征：多无明显体征；
❖
4、心尖区(左乳头下)：功能性胸痛、脾曲综合征；
胸痛问诊的重点及意义
❖ （二）放射部位提示：
❖
1、放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AMI、心包炎
❖
2、放射到背部：主动脉夹层
❖ （三）疼痛性质提示：
❖
1、压迫性、压榨性、闷胀感：支持心肌缺血性疼痛
❖
2、刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞
❖
3 பைடு நூலகம்撕裂样剧痛：主动脉夹层
胸壁病变所致胸痛
❖ 病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天， 加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归来后 感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热镇痛药 物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上肢麻木， 呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查体： T36.5℃、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg， 左胸第5-6肋间压痛明显，局部皮肤完整，无红肿， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰言，心音有力，律 齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。心电图示： 窦性心律，偶发室性早搏，V3-V6T波低平倒置。
胸壁病变所致胸痛
❖ 入院诊断：急性冠脉综合征。按该病处理患 者症状缓解不明显，多次描记心电图未见明 显动态变化，心肌标志物正常。入院第3天， 患者左乳头下方出现簇状红色小丘疹，周围 绕以红晕，个别呈水泡。局部涂炉甘石洗剂， 并给予抗病毒治疗。2周后疼痛消失。明确诊 断：左胸壁带状疱疹。
胸壁病变所致胸痛
❖ 3、膈下脏器(少见)：胃、十二指肠、胰脏、 胆囊。
❖ 4、功能性疼痛：心神经官能症、X综合征、 过度通气。
胸痛问诊的重点及意义
❖ 部位和放射、性质、诱发因素、时限 、缓解因素、伴随症状 ❖ （一）疼痛部位提示：
❖
l、 胸骨后：主动脉夹层、食管疼痛；
❖
2、心前区：心包炎、肋软骨炎、带状疱疹；
❖
3、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、肋间肌炎、肝痛；
❖ 体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压 轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；
❖ 辅助检查：UCG，CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔；
张力性气胸
❖ 症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧， 部位较局限，严重呼吸困难，恐惧
❖ 病史：常有用力或屏气的病史； ❖ 体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管
❖
4、针扎样、电击样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹
胸痛问诊的重点及意义
❖ （四）诱发和缓解因素的提示：
❖
1、心肌缺血性胸痛：常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油可缓解；
❖
2、非心肌缺血性胸痛：
❖
①食管痉挛：进冷液体诱发或自发
❖
②胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重
❖
③肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重
纵隔疾病所致的胸痛
❖ 病例摘要：患者男性，60岁。主因反复左胸部疼痛 １年，再发3个月入院。患者1年前无明显诱因出现 左胸疼痛，伴有胸闷，气促，舌下含服硝酸甘油等 有所缓解。发作严重时面色苍白，濒死感，疼痛发 作时曾反复查心电图均示窦性心律，频发房性早搏， 肢导低电压，T波低平，均按急性冠脉综合征治疗。 3月前症状反复，疼痛较前加重，双下肢浮肿。入 院查体：T36.9℃，P106次/分，R20次/分， BP140/85mmHg，消瘦，精神差，左肺呼吸音低， 心率106次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂 音，腹平软，肝脾未触及。
特点
胸痛的可能病因
❖ 1、胸内结构的疾病：
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①心脏：AMI、缺血性心脏病、心包炎、扩张型心肌病
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②非心脏结构：
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主动脉：主动脉夹层
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肺：肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压
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胸膜：胸膜炎
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消化道：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、胃十二指肠、胆道疾病
❖
膈肌:膈疝
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纵膈:肿瘤
胸痛的可能病因
❖ 2、胸壁组织：皮肤、肌肉、乳房、肋软骨、 肋间神经、脊髓神经根、颈椎病
❖ 辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；
❖ 处理： ①供氧、开通静脉通道、监护BP、P、R心律、症状变化
❖
②"MONA''(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)