健康体检标准表格范本.doc

健康体检表姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症1 头痛2 头晕3 心悸4 胸闷5 胸痛6 慢性咳嗽7 咳痰8 呼吸困难9 多饮 10 多尿 11 体重下降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□ / □ / □ / □ / □ / □ / □体温℃脉搏次 / 分次 / 左侧/ mmHg呼吸分血压/ mmHg右侧一身高cm 体重Kg 般腰围cm B M I Kg/m2状认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□况简易智力状态检查量表，总分情感状态 *生活质量 *眼科头耳鼻喉科颈部查体口腔科 *胸部心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常：□/ □抑郁评分检查，总分SF36 评分视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉 * ：1 正常 2 异常□眼底 * ：1 正常 2 异常□其它异常 * ：□（ 1）耳听力：1 听见 2 听不清或无法听见□外耳： 1 正常 2 异常□（ 2）鼻结构 * ：1 正常 2 异常□鼻窦 * ：1 正常 2 异常□嗅觉 * ：1 正常 2 异常□（ 3）咽 * ：1 正常2 异常□（ 4）其它 * ：1 正常2 异常□唇： 1 正常2 异常□粘膜： 1 正常2 异常□牙齿： 1 正常2 异常□牙龈： 1 正常2 异常□其它： 1 正常2 异常□胸廓： 1 正常 2 异常□呼吸音：1 正常 2 异常□啰音：1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它□心率次/ 分心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音：1 无 2 有□—12—胸腹部其查它体辅助检查视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1 无 2 有□腹部包块：1 无 2 有□肝脏：1 未触及 2 触及□脾脏：1 未触及 2 触及□叩诊：双肾叩击痛： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无2 有□皮肤、巩膜 1 正常 2 异常□淋巴结 1 未触及 2 触及异常□甲状腺 * 1 正常 2 异常□乳房 * 1 正常 2 异常□运动功能：1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□运动系统四肢关节：1 正常 2 异常□脊柱：1 正常 2 异常□下肢水肿 1 无 2 单侧（左 / 右） 3 双侧不对称 4 双侧对称□肛门指诊1 正常2 触痛3 包块4 其它□前列腺： 1 正常 2 异常□外阴 1 正常 2 异常□阴道 1 正常 2 异常□妇科 * 宫颈 1 正常 2 异常□子宫 1 正常 2 异常□附件 1 正常 2 异常□其它血糖mmol/L （空腹□/ 随机□）血常规 * △RBC /L ， Hb g/L ， WBC /L ， PLT /L ，其它：外观pH 比重尿常规 * △尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞 : RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规 * △粪常规：虫卵 * ：+隐血 * △隐血实验：1 阴性 2 阳性□肝功能 *ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ，TBIL umol/L ， DBIL umol/L肾功能 * Scr umol/L, BUN mmol/L ， UA umol/L,血脂 *CHO , TG , LDL-C ， HDL-C mmol/L凝血功能 * BT PC APTT PTHBsAg* 1 阴性 2 阳性□HBsAb* 1 阴性 2 阳性□心电图 * △ 1 正常 2 异常 (诊断) □胸部 1 正常 2 异常□X 线检查 * △—13—特殊人群检查*生活行为习惯肝、胆、胰、脾：B 超 * △双肾、膀胱：前列腺 /子宫附件：其它糖尿病足背动脉搏动 1 明显 2 不明显□糖化血红蛋白％高血压血生化 K + , Na +0 分：无咳嗽□咳嗽 1 分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2 分：中度（介于轻度与重度之间）3 分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）0 分：无痰□咯痰1 分：少（昼夜咯痰量＜10ml ）2 分：中（昼夜咯痰量10～ 50ml）症 3 分：多（昼夜咯痰量＞50ml ）状0 分：剧烈运动（如跑步）时感气短□1 分：快步走或上楼时感气短C呼吸困难 2 分：平地正常速度行走100 米感气短3 分：日常活动（如穿衣、起床）感气短O 4 分：静息状态下感气短P 口唇紫绀 1 无 2 有□D颈静脉 1 正常 2 怒张□查0 分：无哮鸣音□体1 分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）哮鸣音2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3 分：多（双肺满布哮鸣音）6 分钟步行距离米（稳定期患者）其血氧饱和度SaO2 ％它肺功能FEV1/FVC ％， FEV1 ％COPD 患者生活质量SGRQ 评分锻炼频率1 每天2 5-6 天/ 周3 3-4 天 / 周 4 少于 1 天/ 月5 1-3 天 / 月9 1-2 天 / 周□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式 1 快步走 2 登山 3 跑步 4 其他□饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 7 其它□ / □ / □ / □是否吸烟1 是的，每天吸2 是的，但不是每天吸3 过去吸，现在不吸4 从不吸□吸烟史开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支饮酒史饮酒频率1 每天2 5-6 天 / 周3 3-4 天 / 周 4 1-2 天 / 周5 1-3 天 / 月9 少于 1 天 / 月□主要饮酒品种1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度）3 啤酒4 黄酒、糯米酒5 葡萄酒9 其它□—14—现存健康问题住院治疗情况用药情况吸氧 *饮酒量平均每次饮酒两（瓶）开始饮酒时间岁是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时岁□以往饮酒每月次，平均每次饮酒两（瓶）以往常饮酒类 1 白酒（≥42 度） 2 白酒（＜ 42 度） 3 啤酒 4 黄酒、糯米酒5 葡萄酒 9 其它□口腔卫生是否刷牙每日刷牙频率： 1 不刷牙 2 1 次 3 2 次 4 2 次以上□主要负性生活 1 丧偶（两年之内） 2 目前独居 3 一年之内住院治疗 4 子女分家生活事件 5 失去亲人9 其他□ / □ / □ / □/ □脑血管疾病1 缺血性卒中2 脑出血3 蛛网膜下腔出血4 短暂性脑缺血发作5 其它□ / □ / □ / □ / □心脏疾病1 心肌梗塞2 心绞痛3 冠状动脉血运重建4 充血性心力衰竭5 心前区疼痛 6 其它□ / □ / □ / □ / □血管疾病 1 夹层动脉瘤 2 动脉闭塞性疾病 3 其它□ / □ / □ / □ / □消化系统疾病1 胃十二指肠溃疡2 返流性食管炎3 慢性胃炎4 溃疡性结肠炎5 肝炎6 胆囊炎 7 胆石症 8 脂肪肝 9 高脂血症 10 痔疮 11 其他□/ □ / □ / □ / □呼吸系统疾病1 COPD2 肺炎3 支气管炎4 支气管哮喘5 肺结核6 其他□ / □ / □ / □ / □肾脏疾病1 糖尿病肾病2 肾功能衰竭3 急性肾炎4 慢性肾炎5 泌尿系统结石6 其它□ / □ / □ / □/ □眼部疾病1 屈光不正2 结膜炎3 白内障4 青光眼 4 视网膜动脉硬化5 黄斑部变性6 其它□ / □ / □ / □ / □神经系统 1 无 2 有□其它疾病 1 2 3 4入 / 出院时间原因 ** 医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床时间原因 ** 医疗机构名称病案号/病床史/服药依从性： 1 规律服药 2 间断服药 3 不服药□药物 1 用法每次mg （片）每天次药物 2 用法每次mg （片）每天次药物 3 用法每次mg （片）每天次药物 4 用法每次mg （片）每天次药物 5：胰岛素用法平均每日小时—15—流感疫苗 1 未接种 2 一次 3 二次 4 二次以上□非免肺炎球菌疫苗 1 从未接种 2 近五年内接种 3 五年前接种□疫规划预其它疫苗名称 1防接种史其它疫苗名称 21 年检无异常□处理意见（治疗随访转诊）：健康 2 有异常评价异常 1及处异常 2理意见异常 3异常 4定期1 无需2 每年3 每半年4 每三个月5 其它□随访危险因素控制：□/ □ / □ / □/ □ / □健康 1 戒烟 2 健康饮酒 3 改善饮食 4 锻炼教育 5 减体重（目标）处方6 流感疫苗接种7 肺炎疫苗接种8 其它注： 1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2.* 为有条件的地区可选择开展项目；3.* △为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/ 家庭病床，请特别说明。

—16—填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。

检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。

特别须说明的项目：1.编号共8 位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。

2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。

3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。

认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。

请您立刻重复，过 1 分钟后再次重复。

如患者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。

情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。

如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。

如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。

眼科检查：视力填写具体数值。

如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。

耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？” ，注意检查者的脸在被检查者视线之外。

判断被检查者听力状况。

外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。

鼻窦检查包括上颌窦、额窦、筛窦的压痛与否。

嗅觉检测可选择对人体无害的气味浓烈的物品进行检测，有呼吸系统疾病的患者慎行此项检查。