健康体检标准表格范本.doc

健康体检表

姓名：编号：□□ - □□□□□□体检日期责任医生

内容检查项目

症

1 头痛

2 头晕

3 心悸

4 胸闷

5 胸痛

6 慢性咳嗽

7 咳痰

8 呼吸困难

9 多饮 10 多尿 11 体重下

降 12 乏力 13 关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16 消瘦 17 尿痛 18 便秘 19 腹泻 20 恶心呕状

吐 21 眼花 22 耳鸣 23 发热 24 鼻衄 25 浮肿 26 多食 27 腹痛 99 其它□ / □ / □ / □ / □ / □ / □

体温℃脉搏次 / 分

次 / 左侧/ mmHg

呼吸分血压

/ mmHg

右侧

一身高cm 体重Kg 般腰围cm B M I Kg/m2

状

认知功能 * 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性□

况简易智力状态检查量表，总分

情感状态 *

生活质量 *

眼科

头

耳鼻喉科

颈

部

查

体

口腔科 *

胸部

心脏1 粗筛阴性 2 粗筛阳性3 、其它异常：□/ □抑郁评分检查，总分

SF36 评分

视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉 * ：1 正常 2 异常□眼底 * ：1 正常 2 异常□其它异常 * ：□（ 1）耳

听力：1 听见 2 听不清或无法听见□外耳： 1 正常 2 异常□（ 2）鼻

结构 * ：1 正常 2 异常□鼻窦 * ：1 正常 2 异常□嗅觉 * ：1 正常 2 异常□（ 3）咽 * ：1 正常2 异常□（ 4）其它 * ：1 正常2 异常□唇： 1 正常2 异常□粘膜： 1 正常2 异常□牙齿： 1 正常2 异常□牙龈： 1 正常2 异常□其它： 1 正常2 异常□胸廓： 1 正常 2 异常□呼吸音：1 正常 2 异常□啰音：1 正常 2 干啰音 3 湿啰音 4 其它□心率次/ 分

心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音：1 无 2 有□

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胸

腹

部

其查它体

辅助检查

视诊：

听诊：肠鸣音：其它：

触诊：压痛：1 无 2 有□腹部

包块：1 无 2 有□

肝脏：1 未触及 2 触及□

脾脏：1 未触及 2 触及□叩诊：双肾叩击痛： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无2 有□皮肤、巩膜 1 正常 2 异常□淋巴结 1 未触及 2 触及异常□甲状腺 * 1 正常 2 异常□乳房 * 1 正常 2 异常□运动功能：1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□运动系统四肢关节：1 正常 2 异常□脊柱：1 正常 2 异常□下肢水肿 1 无 2 单侧（左 / 右） 3 双侧不对称 4 双侧对称□肛门指诊

1 正常

2 触痛

3 包块

4 其它□

前列腺： 1 正常 2 异常□

外阴 1 正常 2 异常□

阴道 1 正常 2 异常□妇科 * 宫颈 1 正常 2 异常□子宫 1 正常 2 异常□

附件 1 正常 2 异常□其它

血糖mmol/L （空腹□/ 随机□）

血常规 * △RBC /L ， Hb g/L ， WBC /L ， PLT /L ，其它：

外观pH 比重

尿常规 * △

尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原

细胞 : RBC WBC 上皮细胞管型结晶体

其它：

粪常规 * △粪常规：虫卵 * ：

+隐血 * △隐血实验：1 阴性 2 阳性□肝功能 *

ALT U/L, AST U/L, ALB g/L ，

TBIL umol/L ， DBIL umol/L

肾功能 * Scr umol/L, BUN mmol/L ， UA umol/L,

血脂 *

CHO , TG , LDL-C ， HDL-C mmol/L

凝血功能 * BT PC APTT PT

HBsAg* 1 阴性 2 阳性□HBsAb* 1 阴性 2 阳性□心电图 * △ 1 正常 2 异常 (诊断) □胸部 1 正常 2 异常□X 线检查 * △

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特殊人群检查

*

生活行为习惯

肝、胆、胰、脾：

B 超 * △双肾、膀胱：

前列腺 /子宫附件：

其它

糖尿病

足背动脉搏动 1 明显 2 不明显□

糖化血红蛋白％

高血压血生化 K + , Na +

0 分：无咳嗽□

咳嗽 1 分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）

2 分：中度（介于轻度与重度之间）

3 分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）

0 分：无痰□

咯痰

1 分：少（昼夜咯痰量＜10ml ）

2 分：中（昼夜咯痰量10～ 50ml）

症 3 分：多（昼夜咯痰量＞50ml ）

状0 分：剧烈运动（如跑步）时感气短□

1 分：快步走或上楼时感气短

C

呼吸困难 2 分：平地正常速度行走100 米感气短

3 分：日常活动（如穿衣、起床）感气短

O 4 分：静息状态下感气短

P 口唇紫绀 1 无 2 有□D

颈静脉 1 正常 2 怒张□查

0 分：无哮鸣音□

体

1 分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）

哮鸣音

2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）

3 分：多（双肺满布哮鸣音）

6 分钟步行距离米（稳定期患者）

其血氧饱和度SaO2 ％

它肺功能FEV1/FVC ％， FEV1 ％COPD 患者生活质量SGRQ 评分

锻炼频率

1 每天

2 5-6 天/ 周

3 3-

4 天 / 周 4 少于 1 天/ 月

5 1-3 天 / 月

9 1-2 天 / 周□体育锻炼

每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式 1 快步走 2 登山 3 跑步 4 其他□饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 7 其它□ / □ / □ / □是否吸烟

1 是的，每天吸

2 是的，但不是每天吸

3 过去吸，现在不吸

4 从不吸□吸烟史

开始吸烟时间岁戒烟时间岁

吸烟量平均每日吸烟支以往平均每日吸烟支

饮酒史

饮酒频率

1 每天

2 5-6 天 / 周

3 3-

4 天 / 周 4 1-2 天 / 周

5 1-3 天 / 月

9 少于 1 天 / 月□

主要饮酒品种

1 白酒（≥4

2 度） 2 白酒（＜ 42 度）

3 啤酒

4 黄酒、糯米酒

5 葡萄酒9 其它□—14—