主动脉夹层手术的麻醉(夏中元)
一切以病人为中心,为手术保驾护彤——访武汉大学人民医院麻醉科主任夏中元教授-论文
际先 进 水平 。经过 多年 的建设 ， 学 科 形 成 了特 色 鲜 明 的原 创 技 术 优 势 。 熟 练掌 握 低 龄复 杂 先 天 性 心 脏病 、 大 龄法乐 四联症 患 者麻 醉处
医 院麻 醉 科 ， 历 任 科 主任 、 学 科 带
头人 都对 科 室 的 发展 作 出 了 巨大 的贡献 。在他 们 的带领 下 ， 经过 几
心制度 的强制 执 行力 ， 保 障病 人 安
全 ，科 室实行 麻 醉核心 制度 考 核 ， 定 期 组 织 全体 麻 醉 医生 学 习 各 项
患者 的既往 病史 ， 病人 近 日的体质 管理 、 绩 效 考核 与激励 机制 等方 面
状况、 用 药 细节 等均不 能 大意 。在 采 取可 行措 施 ， 不 断 丰富 和拓展 范 手术 中 ， 麻 醉 医生必须 具 备敏 锐 的
围， 开展 了各具专 科 特色 的人性 化 观察力 和处 理 突发情 况 的能力 。 手 服 务 ， 争创 “ 湖 北 省 及 武汉 大学 人
核 心 制度 ． 将 考 核成 绩 与个 人 经管
挂钩 ． 并 实施 患 者 安 全 目标 ， 进 行 风险 评估 ， 建 立 预警机 制 。对手 术
术结 束 后 ， 让 病 人意 识 清 醒 、 生命 民医 院卓 越 团队” 体征稳 定 地离 开 手术室 ， 是麻 醉 医 此后 ， 夏 中元教 授详 细介 绍 了
生最起 码应 该做 到的 ． 同时 还应写 科 室 为争 创 卓 越 团 队 而采 取 的具
患者 进行术前 身体状况 风险评 估 。 要求 全体 成员 在科主 任 的带领 下 ， 认真 做好 患者 身份 的核 对 。 在 患 者 麻 醉前 、 手 术 开始前 、 患者 离室前 ， 在麻醉 医生 主导 ， 手术 医生 、 巡 回护
主动脉夹层hybrid手术流程
主动脉夹层hybrid手术流程主动脉夹层是指主动脉壁发生撕裂，使得流动的血液进入撕裂层内，造成主动脉壁分离的病理情况。
Hybrid手术是一种结合了开放手术和介入治疗技术的治疗方法，用于主动脉夹层的修复。
主动脉夹层hybrid手术流程通常包括以下步骤：1. 评估与准备：医生首先会评估患者的病情和相关检查结果，确定是否适合进行hybrid手术。
在手术前，患者需要进行全面的身体检查和实验室检测。
此外，医生还会向患者解释手术的风险和利益，并与其讨论手术的详细流程。
2. 麻醉：手术开始前，患者会接受全身麻醉。
麻醉师会根据患者的具体情况选择合适的麻醉方案，确保患者在手术过程中不会感到疼痛或不适。
3. 切口与导管插入：医生会在合适的部位进行切口，并将导管插入患者的血管内。
导管可以通过动脉或静脉进入体内，用于输送放置支架或其他介入器械所需的材料。
4. 血管成像和定位：在导管插入后，医生会使用X光或其他成像技术来获取患者心血管系统的影像。
这有助于确定主动脉夹层的位置和范围，以便进行下一步的介入治疗。
5. 血管修复：根据主动脉夹层的位置和范围，医生可以选择采用支架搭桥血管、置入血管内膜修复材料或其他介入器械来修复病变部位。
这些器械将被导管送至病变部位，然后展开、固定或修补主动脉壁。
6. 收拢与恢复：在主动脉夹层修复完成后，医生会收拢切口，确保血管畅通。
过程完成后，患者会进入恢复室，在专业团队的监护下进行观察和护理。
总而言之，主动脉夹层hybrid手术是一种组合了传统开放手术和介入治疗技术的综合治疗方案。
该流程通过插管、血管成像和介入修复等步骤，可以有效修复主动脉夹层，恢复患者的心血管功能，并提高患者的生存率。
医生会根据患者的具体情况来决定是否适合进行此手术，并在手术前向患者详细解释手术的风险和好处。
A型主动脉夹层治疗
Stanford A型主动脉夹层治疗目录1 手术名称2 别名3 分类4 ICD编码5 概述6 适应症7 禁忌症8 术前准备9 麻醉和体位10 手术步骤10.1 1.胸骨正中切口10.2 2.建立体外循环10.3 3.心肌保护10.4 4.手术方法11 术中注意要点12 术后处理1 手术名称：Stanford A型主动脉夹层治疗2 别名：A型胸主动脉夹层动脉瘤的外科治疗；A型主动脉壁夹层的外科治疗；Stanford A型主动脉夹层治疗3 分类：心血管外科/主动脉夹层外科治疗4 ICD编码：38.45065 概述：主动脉夹层既不是真性动脉瘤，也不是假性动脉瘤，而是因各种原因引起动脉内膜与中层的损伤，血液沿撕裂的内膜，在中层形成血肿，并将主动脉壁剥离为两层，在血流的冲击下，剥离部分逐渐向主动脉近心端及远心端延伸扩张，形成不同范围的中层分离性膨胀，称为主动脉夹层或主动脉夹层分离。
主动脉夹层也是常见的一种特殊类型胸主动脉瘤，引起主动脉夹层的病因主要为：高血压病和动脉硬化、结缔组织病和Marfan综合征、先天性主动脉瓣狭窄、二叶主动脉瓣畸形和先天性主动脉缩窄等。
而医源性胸主动脉夹层尽管少见，但一旦发生，往往很难救治。
胸主动脉夹层最常起始于主动脉瓣上方的升主动脉，其次为主动脉峡部即为动脉导管附着处，但亦可发生在主动脉弓和主动脉的其他部位。
根据病理解剖及病变的范围，DeBakey将主动脉夹层分为三种类型（图6.51.1-0-1）。
Ⅰ型：主动脉壁剥离部位起始于升主动脉根部，内膜的破口一般起始于升主动脉近端前壁，向主动脉远端延伸至降主动脉，但亦可起始于主动脉弓甚至在胸降主动脉，逆行分离至主动脉根部和向远端累及主动脉的其余部位。
这些病人有时常因主动脉瓣环的扩张或夹层病变向近端伸展，造成瓣膜失去支撑，引起主动脉瓣关闭不全。
Ⅱ型：主动脉壁剥离的部位局限于升主动脉。
常见的特点为主动脉瓣上内膜前壁有一横裂口，夹层分离一般止于无名动脉起始部的近心端，有时也可累及主动脉弓部。
主动脉夹层手术的麻醉(夏中元)
◆麻醉管理的重点
●静脉开放: 为了及时输注大量血液成分或液体！ ○开放两条中心静脉或者一条中心静脉+一条粗大的外周静脉 ●麻醉维持:平稳+适当麻醉深度+有效的循环稳定+脏器保护 ○麻醉药物：选择对心血管功能抑制轻、不增加氧耗的药物 ☆研究表明:丙泊酚可减轻脏器缺血再灌注损伤;七氟烷能防治脑、心损伤！ ○液体管理:①避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注,保障组织灌注;②输液过多引起的心肺负荷过重和组织水肿；③保证满意的血容量和适宜的麻醉深度(对抗手术创伤可能引起的损害，器官功能正常)
01
参与抢救 为进一步抢救作准备！
02
麻醉诱导和维持主要内容
诱导：根据病人状况，常规诱导! 避免呛咳 避免高血压，更应避免血压显著波动 避免气管导管误入食道内 麻醉维持： 平稳+适当麻醉深度+有效的循环稳定+脏器灌注
●监测：有创监测上肢和下肢动脉血压 ○预计术中阻断降主动脉近端同时阻断左锁骨下动脉者实施右侧桡动脉监测 ○股动脉或足背动脉血压监测:需观察主动脉真腔恢复程度；上下分别灌注者 ○中心静脉压监测 ●管理：深低温停循环和大量输血 ●脏器保护
维护脑功能：
麻醉前访视和准备的重点
○维护脑功能： ①了解Wills基底动脉环+椎动脉和+大脑两侧侧枝循环功能； 与颈动脉疾病有关的脑灌注异常→颈动脉超声,了解颈动脉狭窄与否及程度! ②有无一过性脑缺血发作史和脑梗死“前兆” ☆研究表明,下列表现为脑梗死“前兆” a.头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调 b.突然的言语或理解障碍；c.单侧或双侧视物模糊 d.面部、四肢尤其是一侧肢体的突然麻木和无力或行走困难 ③有缺血表现：使用冬眠+头部冰枕 ④更重要的是避免脑低灌流量、低灌注压和血液浓缩！（过度控制性降压！）
主动脉手术的麻醉管理-PPT课件
Lei Chen
二、处理原则
血流动力学稳定 防止动脉瘤破裂 脏器保护
主动脉手术的麻醉管理
Lei Chen
三、麻醉前用药
目的
患者入手术室时安静、嗜睡 避免情绪紧张、激动、焦虑、恐惧 以保持稳定的血压和心率
主动脉手术的麻醉管理
Lei Chen
三、麻醉前用药
用法
术前晚口服速可眠(司可巴比妥)0.1g 术晨入手术室前1.5h口服地西泮10mg 术晨入手术室前0.5h肌注吗啡10mg
主动脉开放时的处理
减少吸入麻醉药 减少或停用血管扩张药 补充容量 给予碳酸氢钠 给予血管收缩药 再次部分或全部阻断主动脉
主动脉手术的麻醉管理
Lei Chen
六、术中管理
主动脉腔内覆膜支架置入术
局麻 全麻 血流动力学 抗凝
主动脉手术的麻醉管理
Lei Chen
七、脏器保护
主动脉弓重建的脑保护
Lei Chen
主动脉手术的麻醉管理
一、基本概念
手术方式
升主动脉 主动脉弓 胸主动脉 腹主动脉 升主动脉+主动脉弓 主动脉弓+胸主动脉 升主动脉+主动脉弓+胸主动脉 全主动脉
Lei Chen
主动脉手术的麻醉管理
一、基本概念
手术方式
腔内覆膜支架置入术
Lei Chen
主动脉手术的麻醉管理
TAAA术后脊髓缺血引发截瘫的防治
对神经功能具有保护作用的药物
糖皮质激素 30mg/kg 巴比妥 0.5-1.5g 硫酸镁 1-2g 甘露醇 12.5-25g 纳络酮 1ug/kg/h 利多卡因 200-400mg 鞘内使用罂粟碱 30mg
主动脉手术的麻醉管理
手术讲解模板：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
概述：
Ⅲ型：主动脉壁剥离起始于左锁骨下动脉 开口的远端，并向主动脉远端扩展至一定 范围。如病变局限于胸部降主动脉者，称 Ⅲa型；但多数病人夹层病变扩展至膈肌 下，累及腹主动脉，甚至髂动脉，称Ⅲb 型。
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
概述：
Dailey等根据主动脉夹层动脉动脉瘤内膜撕裂的部位及扩展范围，将其分 类两型（图6.51.1-0-2），也常称之为Stanford分型。 A型：此类病人的动脉壁剥离的部位一般起始于升主动脉，但也可发生在 主动脉弓部或降主动脉近端。凡剥离范围累及升主动脉
ห้องสมุดไป่ตู้
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
注意事项：
1.Ⅱ型胸主动脉夹层伴有夹层内血栓形成 时，为防止阻断升主动脉时引起脆弱的内 膜破裂及夹层内血栓脱落，导致严重的体 动脉栓塞。必须采用深低温停循环技术， 在停循环后切开升主动脉，并仔细清除血 栓。
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
概述：
像检查。病情危重者，一般仅做胸腹部CT检查和心脏超声检查确诊。急性 动脉夹层一般禁忌做主动脉造影检查（图6.51.1-0-3）。 急性胸主动脉夹层的外科手术指征是：急性A型胸主动脉夹层，应急诊手 术，尤其是当合并有急性主动脉瓣关闭不全或伴有急性左心衰竭时
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
概述： 显降低，但起病半年内有90%的病人死于 动脉夹层破裂。
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
概述：
急性胸主动脉夹层最常见和最重要的症状 是突然撕裂样剧烈疼痛，患者多有濒死感 觉。A型夹层的疼痛位置在胸骨后，并呈 放射性；B型夹层的疼痛位置在胸背部。 根据夹层剥离的范围，其疼痛部位可扩展 至腹部、下腹部等。部分病人因并发主动 脉瓣急性关闭不全，可表现出急性左心衰 竭。其他症状有晕厥、呼吸困难
DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层手术的麻醉及体外循环的处理
DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层手术的麻醉及体外循环的处理周嘉莉;郑晓铸;夏燕飞【期刊名称】《现代实用医学》【年(卷),期】2012(24)2【摘要】目的总结DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层患者手术治疗的麻醉和体外循环管理经验.方法 11例DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层患者在全身麻醉深低温停循环+选择性脑灌注技术下行升主动脉及全主动脉弓替换加支架“象鼻”手术,回顾性分析患者临床资料.结果均麻醉顺利,11例患者主动脉阻断时间为(102±22)min,体外循环时间为(159±34)min,选择性脑灌注时间为(26±12)min.均顺利手术,无住院死亡患者.手术后昏迷1例,且并发多器官功能衰竭,患者自动出院；术后出血二次开胸止血2例；意识障碍2例,1周后恢复.结论全身麻醉结合深低温停循环+选择性脑灌注等技术可以为主动脉弓置换术提供良好保障.【总页数】2页(P148-149)【作者】周嘉莉;郑晓铸;夏燕飞【作者单位】310013杭州,浙江医院;310013杭州,浙江医院;310013杭州,浙江医院【正文语种】中文【中图分类】R614【相关文献】1.腔内介入治疗Debakey-Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤11例分析 [J], 魏崴;吴杰;纪伟;韩星;杨德新2.腔内介入治疗Debakey-Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤11例分析 [J], 魏崴;吴杰;纪伟;韩星;杨德新3.主动脉夹层StanfordA型主动脉弓置换加降主动脉支架植入术深低温体外循环麻醉处理 [J], 廖亿粦;黄典;廖益永;邓靖单;王雄球4.Bentall+升主动脉及全弓替换+支撑型人工血管"象鼻"手术治疗DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层 [J], 张总刚;唐和年;马中原;阿依别克5.11例DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层术后并发症原因及其防治分析 [J], 夏瑜;何仁良;刘志芳因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
动脉夹层患者手术的麻醉管理要点
如咪达唑仑、丙泊酚等，用于使患者 保持安静、合作状态。剂量需根据手 术类型和患者焦虑程度进行调整。
肌松药
如罗库溴铵、维库溴铵等，用于松弛 肌肉，便于手术操作。剂量需根据手 术需求和患者肌肉紧张程度进行调整 。
04
动脉夹层患者手术中的麻 醉管理
麻醉深度监测与调整
麻醉深度监测
通过脑电图、肌电图等监测手段，实 时评估患者的麻醉深度，确保患者在 手术过程中处于适宜的麻醉状态。
处理可能出现的并发症，如低血压、心律失常等。
对未来研究的建议
深入研究动脉夹层患者的病理生理机制
进一步探讨动脉夹层的发病机制，以及不同病理生理改变对麻醉管理的影响，为临床提供 更准确的指导。
开展多中心、大样本的临床研究
通过多中心、大样本的临床研究，进一步验证和完善动脉夹层患者手术的麻醉管理策略， 提高患者的手术安全性和预后。
动脉夹层患者手术 的麻醉管理要点
演讲人：
日期：
目 录
• 引言 • 动脉夹层患者手术前评估 • 麻醉方法与选择 • 动脉夹层患者手术中的麻醉管理 • 动脉夹层患者手术后的麻醉恢复 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
动脉夹层手术的复杂性和高风险性
动脉夹层是一种严重的心血管疾病，手术治疗涉及复杂的操作和高风险，因此 麻醉管理至关重要。
全身麻醉方法与选择ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
吸入麻醉
通过吸入麻醉气体或液体实现全身麻醉，常用药物有笑气、 异氟烷等。此方法易于控制麻醉深度，但对呼吸道有刺激作 用。
静脉麻醉
通过静脉注射麻醉药物实现全身麻醉，常用药物有丙泊酚、 咪达唑仑等。此方法起效快，但需要根据患者情况调整剂量 。
麻醉药物的选择与剂量
主动脉夹层患者麻醉管理课件
• 防止复温期间脑组织高热
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15
血液保护
• 减少血液丢失 血液回收 凝血功能监测
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16
优点及努力方向
• 血液保护（血液回收） • 心排量监测
• 血栓弹力图
• TEE
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17
紧密协作，共同努力
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18
感谢聆听，
欢迎指正！
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19
主动脉夹层麻醉管理分享
·
麻醉科 薛立超
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1
手术例数
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2
预后
中华医学杂志2012年11月第92卷42期学习交流PPT
3
并发症
• 脑梗塞 • 呼吸衰竭 • 急性肾衰 • 电解质紊乱 • 房颤
3例，2例自动离院 11例，5例死亡 9例 8例 4例
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4
术前准备
• 麻醉设备 超声、血液回收机、血气机、除颤 仪
• 药物
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5
监测
• ASA标准监测 呼末二氧化碳 • 动脉、静脉置管测压 • 体温 • 尿量 • 心排量监测仪 • 脑氧饱和度
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6
麻醉诱导
• 原则：分次、缓慢、逐步， • 以血流动力学稳定为目标。 • 插管：轻柔、快速、准确
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7
手术开始
• 适时加深麻醉 • 劈胸骨：深麻醉、停呼吸
通气、麻醉药
• Monitor监测 量
ECG、压力、温度、尿
• Patient/Pump病人/泵 观察、复跳
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10
脱机准备
• 温度：≥35℃
• 循环：心率、心律、压力
一切以病人为中心,为手术保驾护航
一切以病人为中心，为手术保驾护航作者：来源：《中国当代医药》2014年第02期作为学科带头人，提起自己所领导的科室，武汉大学人民医院麻醉科主任夏中元教授在言语间总是透着掩饰不住的骄傲。
据夏中元教授介绍，成立于20世纪60年代的武汉大学人民医院麻醉科，历任科主任、学科带头人都对科室的发展作出了巨大的贡献。
在他们的带领下，经过几代人的不懈努力，科室学科水平不断提高，形成了一支结构合理、技术水平一流的人才队伍。
目前，该科是国务院学位委员会批准的博士学位授予点和硕士学位授予点，同时还是武汉大学麻醉研究所、武汉大学人民医院重点专科。
夏中元教授本人在临床麻醉及危重医学方面有较深造诣，部分技术在华中地区具有开创性和很高的省内外知名度，并获得了国内外同行专家的认可。
他表示，自己非常有信心带领科室更上一层楼！先进技术赢得荣誉据夏中元主任介绍，武汉大学人民医院麻醉科是华中地区最早开展体外循环心内直视手术的麻醉专业，目前已发展为集临床麻醉、急救复苏、疼痛治疗、教学科研于一体的临床二级学科。
设有中心手术室、麻醉恢复室、疼痛门诊、无痛腔镜中心、麻醉研究室等部门。
中心手术室拥有共2层42间手术室，建筑面积8998平方米；术后恢复室2间、床位14张；疼痛门诊治疗室3间；还有一个无痛腔镜中心。
所有手术间均为国际化标准层流净化间，配备一体化可视中心管理系统及全信道多媒体视频手术系统。
记者了解到，该院麻醉科学科带头人夏中元主任从事临床麻醉工作及危重医学二十余年，尤其擅长心脑缺血患者围术期重要脏器功能保护，特别是在高危心血管手术如深低温停循环下主动脉全弓替换手术麻醉，高危颅脑手术如多发巨大动脉瘤手术麻醉，高危缺血性心脑疾病非心脏手术如多次心梗和脑梗死病人手术麻醉等方面经验十分丰富，在新生儿和高龄老年人手术麻醉、特殊病人如极度气管狭窄病人手术麻醉、超高敏体质病人手术的麻醉及已知术中知晓病人再次手术的麻醉等方面作出了开创性贡献，积累了丰富的成功经验。
一切以病人为中心,为手术保驾护彤——访武汉大学人民医院麻醉科主任夏中元教授
理， 复杂神 经外 科手术 麻 醉和合 并
重 度 心肺 功 能 障 碍患 者 外 科 手 术 的 麻 醉 处理 ： 同时积 极 开 展 新 技 术、 新业务， 为新 技 术 与 新 业 务 的 临床应 用做 了大 量开 创性 的工 作 ．
代人 的不 懈 努力 ， 科 室学科 水 平不
断提 高 ， 形 成 了一 支结 构 合 理 、 技 术 水平一 流 的人 才 队伍 。 目前 ， 该
中 国 当 代 医 药２ ０ １ ４ 年１ 月 第 ２ ｌ 卷 第 ２ 期
・ 封面报道 ・
一
切以 病 人 为 中 心 ， 为 手 术 保 驾 护 航
访 武汉大学人 民医院麻 醉科 主任 夏 中元教授
文 图／ 《 中国 当代 医药 》 记者 王 霞
作 为学 科带 头 人 ． 提起 自己所 领导 的科室 ， 武 汉 大学人 民医院麻
际先 进 水平 。经过 多年 的建设 ， 学 科 形 成 了特 色 鲜 明 的原 创 技 术 优 势 。 熟 练掌 握 低 龄复 杂 先 天 性 心 脏病 、 大 龄法乐 四联症 患 者麻 醉处
医 院麻 醉 科 ， 历 任 科 主任 、 学 科 带
头人 都对 科 室 的 发展 作 出 了 巨大 的贡献 。在他 们 的带领 下 ， 经过 几
镜 中心 。所 有 手 术 间均 为 国际化 知 名 度 标 准 层流 净 化 间 ，配 备 一 体 化可 在 夏 中元 主任 的带领下 ， 学科
制 定 并 优 化 了低 体 重 早 产 儿 视 网
膜 病 光凝术 麻 醉流程 ， 重度 鼾症 腭 咽成 形 术 后早 期 拔 除 气 管 导 管 流 程， 重 度心功 能 不全孕 妇 围术期 麻 醉处 理 以及特 异 敏 感 体 质 患 者 围 术 期 处理流 程等 等 ， 在 提高 心肺 脑
3,冠心病再血管化后-麻醉前评估和准备(夏中元)
★国内对于抗血小板治疗出血认识的现状:消化内科—停药!?
★再血管化后非心脏外科手术围术期:抗血小板药物治疗共识
☆推荐:☆择期手术尽:可能推迟至置入洗脱支架 6周后
◆CAD再血管化治疗:进展
◆再血管化治疗:种类及适应证
●目前临床再血管化方式:PCI、CABG ●再血管化治疗适应证:启示!
◎PCI置入标准:血管面积狭窄>75%,即血管直接狭窄>50% ◎CABG适应证:⊙左主干、三支病变、完全闭塞病变、分叉病变
⊙心功能不全、合并心脏瓣膜疾病、合并糖尿病
★启示:PCI和CABG患者曾经的冠脉狭窄重且复杂:理应重视!
◎冠脉再狭窄或血栓形成:临床评估 ⊙<1个月复发胸闷和胸痛:应考虑支架或血管桥血栓形成 ⊙<6个月复发胸闷、胸痛:高度怀疑放支架或血管桥再狭窄 ⊙>12个月出现胸闷、胸痛:多为原有病变进展或新病变而非再狭窄 ☆询证:75%心肌缺血和25%心梗病人:没有胸闷、胸痛—隐匿性CAD ★CAD临床分型的启示:☆无症状性型CAD—隐匿性CAD
●现状:数量—不断增加;质量—不断提高! ●难题:再狭窄和血栓!探索:抗血栓、抗增生涂层、内放射治疗--●挑战:认识的误区—冠心病好了? 麻醉:如何评估和准备?
◆CAD再血管化治疗后:共识与现实
◆PCI和CABG治疗后:治疗规范!
●规律药物治疗+生活方式改变+定期复查:规范要求
◎规律药物治疗:仍然是CAD最基础最重要的治疗措施 ⊙目的:缓解症状、改变CAD进程而降低死亡率:改善预后+延长生命 ⊙类型:抗血小板药物、他汀类降脂药、ACEI和ARB、β-受体阻滞剂
主动脉夹层患者麻醉管理
血管活性药物主要用于调节血管舒缩功能，常用药物包括 血管收缩剂和血管扩张剂。
要点二
详细描述
血管收缩剂如去氧肾上腺素和甲氧明，可收缩外周血管， 升高血压，但同时也增加心脏后负荷和心肌耗氧量。血管 扩张剂如硝普钠和硝酸甘油，可扩张外周血管，降低血压 ，减轻心脏前负荷和心肌耗氧量。在主动脉夹层患者的麻 醉管理中，血管活性药物的选择和使用需根据患者的具体 情况和手术要求进行个体化评估和管理。
术后恢复与随访
术后护理
随访指导
密切观察患者的意识状态、生命体征 和尿量等情况，及时处理并发症。
告知患者及家属术后注意事项，指导 患者定期复查，及时调整治疗方案。
疼痛管理
合理使用镇痛药和镇静药，减轻患者 术后疼痛和焦虑。
03
麻醉药物选择
镇静药
总结词
镇静药主要用于缓解患者的焦虑和紧张情绪，常用药物包括咪达唑仑和丙泊酚。
根据患者情况和手术需 要，选择全身麻醉。
使用咪达唑仑、芬太尼、 依托咪酯等药物进行麻
醉诱导。
使用丙泊酚、瑞芬太尼 等药物进行麻醉维持。
经验教训与总结
经验教训
在麻醉过程中，应密切监测患者的生命体征 ，特别是血压和心率的变化。对于高血压患 者，应特别注意控制血压，避免波动过大。 同时，应加强围手术期护理，预防并发症的 发生。
总结
主动脉夹层是一种危急的疾病，需要及时诊 断和治疗。麻醉管理是手术成功的关键之一 ，应根据患者的具体情况选择合适的麻醉方 案，并密切监测患者的生命体征和病情变化 。同时，加强围手术期护理和术后随访也是
提高治疗效果的重要措施。
06
展望与未来研究方向
新技术新方法的应用
实时监测技术
利用先进的监测设备，实时监测患者的生理指标，如血流动力学、 心肌功能等，为麻醉管理提供更准确的数据支持。
妊娠合并主动脉夹层A型产妇急诊剖宫产的麻醉管理
深入思考
▪ 问题一：是否手术？何时手术？ ▪ 主动脉A型夹层以手术治疗为主；B型夹层以腔内支架介入治疗为
主。<28周孕周，先修复主动脉夹层，然后待胎儿成熟后剖宫产； >32周孕周，可考虑同时行剖宫产及主动脉夹层修复术；28~32周 孕周，视情况而定，若胎儿发育良好且妊娠妇女一般情况稳定， 则先行剖宫产，再行大血管手术治疗。
▪ 麻醉科医师最担心的是产妇在进行心脏手术之前、在剖宫产过程中出现 剧烈血流动力学变化，从而导致主动脉夹层破裂。主管麻醉科医师选择 在较浅麻醉下取出胎儿，实际上也存在循环波动、主动脉夹层破裂的风 险。其实产科全麻可以使用阿片类药物瑞芬太尼（代谢迅速，影响轻 微），减少插管过程中的刺激，一次性插入气管导管，为后续的心脏手 术做准备。
麻醉管理总结
▪ 全麻既要防止血流动力学波动导致瘤体破裂，又要保证对胎儿影 响最小，推荐采用依托咪酯、利多卡因、罗库溴铵、瑞芬太尼进 行全麻诱导，尽可能缩短用药与胎儿娩出时间；
▪ 为避免产后出血，在应用缩宫素的基础上可进行宫腔内水囊压迫 止血，缝子宫切口前将球囊放入子宫腔，根据子宫大小注入生理 盐水约150～200ml，术毕用纱布封堵宫颈口防止球囊脱出。
病例摘要
▪ 产妇，28岁，身高162cm，体重73kg ▪ 主诉：突发胸背部疼痛20小时 ▪ 现病史：妊娠28+周，晨起突发胸背部剧烈疼痛，呈刀割样，伴明
显胸闷及左下肢麻木，当地医院就诊查心脏超声提示主动脉夹层， 急诊查主动脉CTA提示A型主动脉夹层动脉瘤。 ▪ 既往史：2015年行心内科动脉导管未闭（PDA）封堵术；孕期高 血压病史，控制尚可。
妊娠合并主动 脉夹层A型产 妇急诊剖宫产 的麻醉管理
副标题
前言
▪ 主动脉夹层是一种凶险、死亡率极高的疾病，早期诊治尤为重要。 妊娠合并主动脉夹层病情凶险，直接危及产妇及胎儿的安全，在 怀孕和产后期间主动脉夹层或破裂发生风险升高，外科手术治疗 难度较大。
主动脉夹层腔内隔绝术护理配合指引
主动脉夹层腔内隔绝术护理配合一、麻醉方式：静吸全麻二、手术体位：仰卧位三、手术间布局主刀 助手 器械车1 C 臂 高压 注射器麻醉机 吸引 器 器械车2 洗手 电刀 输液架四、物品准备1、常规器械：敷料包、介入包、手术衣、治疗碗、阑尾包2、特殊器械：主动脉夹层包3、常规物品：手套若干、吸引器管、吸引器头、伤口敷贴、缝线（1＃、4＃、7＃）、刀片（11＃、23＃）、16＃导尿管、电刀线、6-0血管线、18G穿刺针、筋橡皮、可吸收线。
4、特殊物品：黄金标记导管、泥鳅导丝、加强导丝、高压注射器及附件、胸主动脉覆膜支架五、仪器设备使用1、高频电刀的安全使用2、DSA设备的安全使用3、高压注射器的安全使用六、消毒范围及铺巾消毒范围：上至脐部水平，下至大腿上、中1/3交界处，两侧至腋中线的区域。
铺巾七、简要手术步骤1、常规右侧腹股沟切口，逐层暴露股动脉2、切开股动脉，橡皮筋阻断股动脉近端和远端3、上行置入泥鳅导丝，通过导丝置入黄金标记造影导管，行主动脉弓造影，通过标记导管测量需要覆膜支架的长度4、选好位置后置入加强导丝释引入覆膜支架系统5、再次使用黄金标记导管行主动脉造影，检查支架释放的效果（假腔是否显影）6、使用血管缝线缝合股动脉，逐层缝合切口八、洗手护士配合要点1、1.洗手护士需要准备两个无菌台，一个放置介入器械另一个放置常规金属器械2、提前15-20分钟洗手整理器械，并检查器械的数目，完整性。
3、术中严格遵循无菌技术操作原则。
4、因术中需要进行透视，洗手护士需要时刻关注无菌台上的器械及纱布，特别需要保管好缝针。
5、术中将电刀正确归位，防止电灼伤，及时提醒手术医生缝合好后将缝针夹好再递于洗手护士。
6、主动脉夹层手术过程复杂，难度大，要求洗手护士能充分预见术中可能发生的问题及采取相对应的应急措施，并对所采取的手术方式了然于心，提前准备好下一步手术所需要的器械和缝线，做到传递物品准确、轻稳。
九、巡回护士配合要点1、术前提前将手术间温湿度调到合适范围。
主动脉夹层动脉瘤麻醉指南与操作流程
Ⅰ型、Ⅱ型夹 层动脉瘤麻醉 指南与操作流 程
主动脉阻断前给予2%利多卡因500mg，主动 脉开放时给予甲泼尼龙500mg/支。大动脉开 放后行机械通气，停机后经常检测血气，根 据血气情况纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱， 如采取调整呼吸参数、静脉滴注碳酸氢钠等 措施纠正酸中毒。静脉注射鱼精蛋白中和肝 素。
Ⅲ型夹层动脉瘤麻醉指南与操作流程
器官保护
阻断期间利用体外循环机回收血液，过滤后由动脉泵从颈内静脉输 回，使之能跟上出血量，以保护器官功能。
Ⅲ型夹层动脉瘤麻醉指南与操作流程
主动脉开放循环调节
1
开放主动脉前减慢或停止输注硝普钠，停止吸入异氟醚。 Nhomakorabea2
加快输血、输液或机器输血速度。
3
准备临时给予去氧肾上腺素 100 ～200μg，
主动脉夹层动脉瘤麻醉指南与操作流程
演讲人
小刺猬知识库
目录
01 02
主动脉夹层动脉瘤的分型
Ⅰ型、Ⅱ型夹层动脉瘤麻醉指南与操作流程
03
Ⅲ型夹层动脉瘤麻醉指南与操作流程
01
主动脉夹层动脉瘤的分型
主动脉夹层动脉瘤的分型
Ⅰ型：夹层累及主动脉全程，原发破口在升主动脉，内膜沿主动脉长径剥离。 常累及冠状动脉、主动脉瓣、头臂动脉、肋间动脉、腹腔动脉、肠系膜上动 脉和肾动脉，有时将一侧骼动脉或股动脉剥入假腔造成下肢供血障碍。
根据血压、CVP和心脏充盈情况，调整多巴 胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、硝普钠、硝 酸甘油等的剂量，和输血、输液的速度。维 持血压平稳，SBP<130mmHg、 MAP<80mmHg，以防止血压升高致吻合血管 处出血。根据尿量多少决定是否应用呋塞米。
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手术讲解模板：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
手术步骤：
当鼻咽温降至15～18℃时，停止体外循环，头低位30°，开放主动脉阻断 钳，修剪远端夹层至无名动脉近端，毛毡条置于主动脉内膜和外膜侧，4-0 聚丙烯线缝合加固后，用3-0聚丙烯线连续缝合人造血管和升主动脉远端 （图6.51.1-1E、F），打结前经股动脉
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
概述：
主动脉夹层也是常见的一种特殊类型胸主 动脉瘤，引起主动脉夹层的病因主要为： 高血压病和动脉硬化、结缔组织病和 Marfan综合征、先天性主动脉瓣狭窄、二 叶主动脉瓣畸形和先天性主动脉缩窄等。 而医源性胸主动脉夹层尽管少见，但一旦 发生，往往很难救治。
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
手术步骤：
或上腔逆行灌注排气，充分排气后，逐 渐恢复全身体外循环和复温。为进一步加 固远端吻合口和防止吻合口渗血，可以用 人造血管包绕远端吻合口（图6.51.11G）。最后，可将残留的主动脉外 膜包绕人造血管。
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
手术步骤：
如夹层剥离已累及左、右冠状动脉开口（图6.51.1-2A），则必须行Bentall 手术（图6.51.1-2B、C）。左、右冠状动脉钮扣必须用毛毡条或自体心包 加固后再缝合于人造血管。 （2）升主动脉和弓部置换术适用于急性或慢性Ⅰ型夹层。部分Ⅱ型夹层 伴有
胸主动脉夹层 动脉瘤开窗术
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
胸主动脉夹层动脉瘤 开窗术
科室：普外科 部位：胸部 麻醉：全身麻醉
手术资料：胸主动脉夹层动脉瘤开窗术
概述：
主动脉夹层既不是真性动脉瘤，也不是假 性动脉瘤，而是因各种原因引起动脉内膜 与中层的损伤，血液沿撕裂的内膜，在中 层形成血肿，并将主动脉壁剥离为两层， 在血流的冲击下，剥离部分逐渐向主动脉 近心端及远心端延伸扩张，形成不同范围 的中层分离性膨胀，称为主动脉夹层或主 动脉夹层分离。
Stanford A型主动脉夹层外科手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2017)
•专家共识"StanfordA型主动脉夹层外科手术麻醉中国专家临床路径管理共识(2017)中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会D O I: 10. 3969/j. issn. 2096 - 2681.2018. 01.001主动脉夹层是指主动脉壁内膜和部分中层撕裂 形成内膜裂口，主动脉腔内血液经此内膜撕裂口进 人中层，受到强有力的血流冲击，内膜逐步剥离、扩 展，形成不同程度和范围的中层剥离，在动脉内形 成真、假两腔。
急性主动脉夹层是一种起病急骤、病 情凶险、进展快速的急性主动脉疾病。
如不进行恰 当和及时的治疗，破裂的风险大，死亡率高%1-2]。
急 性Stanford A型（以下简称A型）主动脉夹层是发病 24 h内死亡率最高的单病种之一。
近年来，主动脉 夹层发病率呈上升趋势和年轻化倾向[3]。
由于主动 脉夹层患者常合并冠心病、高血压病、脑血管疾病、糖尿病等，手术危险性进一步增加。
因此，在有限的 时间内实施精准的麻醉，不仅能为外科手术挽救生 命争取时间，而且可提高患者的远期生存率[8_:]。
典型的急性主动脉夹层患者会出现突发的、剧 烈的胸背部，甚至腹部撕裂样疼痛。
约'0;的主动 脉夹层起源于升主动脉，若主动脉撕裂范围较大，还可出现相应脏器的缺血、甚至坏死。
撕裂口仅限 于升主动脉时可出现前胸疼痛；撕裂至降主动脉可 有后背疼痛；若撕裂至腹主动脉，甚至扩展至肠系 膜动脉、肾动脉及股动脉时，可出现剧烈腹痛、少 尿、血尿、一侧或双侧肢体缺血表现；若向上撕裂至 头臂动脉或锁骨下动脉，会出现双上肢血压不对称，甚至中枢神经系统缺血表现；严重者如逆行撕裂至主动脉根部可出现急性心肌梗死，心脏压塞、甚至 猝死%"，']。
一经确诊应尽快完善术前准备，尽早手术 治疗。
随着对7型主动脉夹层疾病的认知和诊疗技术 的提高，013,35 7型主动脉夹层患者的手术量逐年 增加，同时外科技术也在逐步改进。
急性主动脉裂和夹层动脉瘤修补术麻醉技术
急性主动脉裂和夹层动脉瘤修补术麻醉技术（一）外科要点1.概述主动脉夹层是指主动脉中层在各种原因作用下发生撕裂，形成假腔，血液在假腔中流动，并挤压真腔。
主动脉内膜撕裂，血液经裂口流入主动脉壁，使中层从外膜剥离。
主动脉夹层撕裂死亡率很高。
血柱在主动脉壁内形成假腔。
通常从撕裂口向远端伸展，较少向近端延伸。
夹层撕裂发生于中层的肌层，可经外膜破裂或返向内膜。
假腔可在主动脉的任何部位再进入主动脉真腔。
夹层撕裂使主动脉的供血发生障碍，且引起主动脉瓣关闭不全。
主动脉破裂通常入心包腔或左侧胸膜腔，可迅速导致死亡。
夹层撕裂可起于主动脉的任何部位，但最常见的部位是在升主动脉近端，离主动脉瓣5cm内，和降主动脉胸段左锁骨下动脉开口处下方。
夹层撕裂局限于个别动脉如冠状动脉和颈动脉者罕见。
多数患者主动脉中层平滑肌和弹力组织有退行性变，有时有囊状变（中层囊状坏死）。
最常伴中层退行性变的是高血压，有＞2/3的病例，且特别以远端夹层撕裂为主。
其他包括遗传性结缔组织异常，特别是马方综合征和EhlersDanlos综合征；先天性心血管异常如主动脉缩窄、动脉导管未闭、两叶主动脉瓣；动脉粥样硬化；创伤；肉芽肿性动脉炎。
动脉插管和心血管手术可引起医源性夹层撕裂。
2.通常的诊断急性主动脉裂。
3.手术规程见表（二）患病人群特征1.年龄40-70岁。
2.男：女3：2。
3.发病率1/100000。
4.病因退行性的主动脉疾病。
5.相关因素HTN，继发主动脉瓣反流，二叶主动脉瓣，马方综合征。
（三）麻醉要点1.术前准备症状和体征通常是突然发生并取决于病变的部位和特殊的受累器官。
最初的治疗包括用抗高血压药物控制血压、用β受体阻滞药降低收缩力。
准备实施胸廓切开术的患者在手术前夜需要放置胸部硬膜外导管。
（1）呼吸系统：由于慢性的动脉瘤膨胀所致喉返神经麻痹。
气管或左主支气管受压导致插管困难、肺不张；咯血继发于动脉瘤破裂进入肺；血胸导致氧合受限，胸内压升高造成静脉回流减少，特别是间歇正压通气时。
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麻醉前访视和准备的重点
○维护肺功能：①了解肺实质功能；②持续低流量给氧;
③更重要的是避免缺氧和二氧化碳蓄积（镇静和冬眠时！）
○维护心功能：
○2000年Ⅰ型杂交手术;Ⅱ型积极手术; Ⅲ型介入支架术或大部分手术治疗
●现有成就！
○Matin的研究显示: Ⅰ 型围术期死亡率15%~22%,夹层破裂急症手术麻醉 的死亡率高达35%~50%;Ⅱ 型围术期死亡率1%~3%; Ⅲ 型围术期死亡率7%
○如果合并心、肺及肾损害或病态肥胖者,围术期死亡率仍高达22%～66%
麻醉前访视和准备的主要内容
○术前准备状态:稳定血压+脏器功能维护 ○必要的检查:①有创冠状动脉造影或无创的64排血管成像 ; ②颈动脉超声,了解颈
动脉狭窄与否及程度! ③肺结构和功能的评估；④肾功能的动态观察
○血液制品的准备 ○设备的准备:有创监测设备;降温和升温设备;血液回收装置;快速输液的实施条件
◆国内病例
●2007年7月23日
○在汉阳某度假村参加医院工作会议的相关科主任接医院紧急通知:一例35岁的急性 主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）需紧急手术治疗！
→我们一行紧急赶回医院的途中,电话中得知病人因夹层破裂抢救无效死亡！
●2008年9月某日下午5时
○某大医院向我院求救:一例已无尿39岁的急性主动脉夹层（Ⅰ型）,需紧急治疗！
●为死亡率最高的单病种之一! ●其抢救和治疗尚待相关学科共同努力！
主动脉夹层患者的特殊性
◆病理生理特点
●高血压波动幅度
☆多中心临床与动物实验发现：
①80%以上主动脉夹层患者患有高血压,部分患者主动脉有囊性中层坏死 ②高血压并非引起囊性中层坏死的原因,但可促进其发展 ③更重要的是:是血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关！
①了解心包受累状态,评估心功能、有否心肌缺血与心律失常 ☆研究表明:主动脉夹层约有20％～25％病人为无症状型心肌缺血（哑型缺血）： ECG正常且无症状 ,而哑型缺血是主动脉手术后心肌梗塞的重要预兆！ ☆国外大多数病人术前均作潘生丁一铊非运动试验,以估计发生心肌梗塞的危险性！ （潘生丁－铊心肌灌注的敏感性为90％，特异性为93.8％） ②降低氧耗 ③更重要的是避免心脏“低灌注”（过度控制性降压！）
●麻醉手术期间:常采用停循环+大出血和大量输血→ 血液性缺氧和循环性缺氧 →“出现或加重”多个重要脏器功能损伤（脑、心、肾脏和脊髓）！
●术后：临床表现为多脏器功能障碍+出血+感染
●耗时、耗力、耗钱！ ●医生“收获多”,但病人“风险大！”
主动脉夹层患者的麻醉探讨
◆麻醉前访视和准备的主要内容
☆国外多中心临床研究表明：
→心血管外科、CPB及麻醉医师连夜赶往抢救,经过约9h的手术,病人术后顺利恢复
→等我们9d后再次去会诊时,病人找到我们表示感谢！
◆国内外现状
●急性发病率呈上升+年轻化趋势:中青年高血压发病率上升+诊断率提高 ●国内外趋势
○1990年前手术麻醉的对象为DeBakeyⅡ型;Ⅲ型的必要性上不清楚;Ⅰ型因手术麻 醉的死亡率高,保守治疗(听天由命!)
主动脉夹层患者易合并高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病→均增加了手术的危 险性→麻醉医师术前应对各系统进行必要的检查！
●要求麻醉前及时和“充分”麻醉前评估
○主动脉夹层的发病过程、急性或亚急性、累及范围 ○血压状况,高血压的控制程度 ○重要脏器:心脏、脑和肾脏的功能状态和受累程度；了解心包填塞与否及程度
☆研究表明:血压波动的幅度主要破坏了血管的自我调节性和代偿性（完整性已破坏）
病理生理特点
●主动脉“管道”功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动 脉 ●主动脉“通道”功能丧失：
冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等“断流”→心、脑、肾等重要器官的缺血
●大宗临床资料表明：65%～75%病人在急性期(2周内)可出现主动脉破裂 维护脑功能：
①了解Wills基底动脉环+椎动脉和+大脑两侧侧枝循环功能；
与颈动脉疾病有关的脑灌注异常→颈动脉超声,了解颈动脉狭窄与否及程度!
②有无一过性脑缺血发作史和脑梗死“前兆” ☆研究表明,下列表现为脑梗死“前兆” a.头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调 b.突然的言语或理解障碍；c.单侧或双侧视物模糊 d.面部、四肢尤其是一侧肢体的突然麻木和无力或行走困难
◆麻醉前访视和准备的重点
●控制夹层破裂进程: ①控制高血压； ② 避免血压“波动性” （药物+冬眠） ●维护重要脏器功能：尽可能维持脏器灌注+避免加重脏器负担
○高血压急症的控制： ①了解病人“正常”时的血压以及能“耐受的最低血压” ②适度控制高血压：常持续泵注血管扩张剂+β受体拮抗药（硝普钠+艾司洛尔）
③有缺血表现：使用冬眠+头部冰枕 ④更重要的是避免脑低灌流量、低灌注压和血液浓缩！（过度控制性降压！）
麻醉前访视和准备的重点
●血液制品的充分准备:为抢救所需！为术中所备！
○浓缩红细胞、血浆：推荐准备人体血容量的1/2 ○新鲜冰冻血浆(FFP)：推荐准备10-15ml／kg ○血小板：推荐准备5~10人份 ○冷沉淀：推荐准备20~40单位 ☆循证医学表明:血液量和成分准备不足是早期该类病人麻醉手术死亡的重要原因！
主动夹层破裂 →心脏压塞、心律失常等心脏合并症 →心、脑、肾等重要器官的缺血→多器官功能衰竭
病理生理特点
●起病于人体血液系统的“主干道” ：影响大！ ●累及多个重要脏器：影响广！ ●进展快！
◆临床特点
●病情危和急! ●麻醉手术前多脏器受累！
治疗前已累及重要脏器（脑:头昏、头痛;心脏:心肌缺血和功能障碍;肾脏:少尿）
主动脉夹层手术的麻醉
临床病例及现状
◆国外病例
●2005年,加拿大UBC大学附属医院9月27日16时
○一例43岁男性患者,因急性主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）急症手术：心脏复苏后大
出血→请老教授（2位）,但最终因出血和DIC→死亡
●2006年1月7日加拿大UBC大学附属医院
○一例70岁男性患者,主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）,既往高血压病史25年 急症手术:历时10h,术后6h肾替代透析治疗,呼吸治疗8d,意识障碍7天,18d后生命体征 稳定出院