主动脉夹层手术的麻醉(夏中元)

麻醉前访视和准备的重点
○维护脑功能：
①了解Wills基底动脉环+椎动脉和+大脑两侧侧枝循环功能；
与颈动脉疾病有关的脑灌注异常→颈动脉超声,了解颈动脉狭窄与否及程度!
②有无一过性脑缺血发作史和脑梗死“前兆” ☆研究表明,下列表现为脑梗死“前兆” a.头昏、突然无原因的剧烈头痛、平衡或共济失调 b.突然的言语或理解障碍；c.单侧或双侧视物模糊 d.面部、四肢尤其是一侧肢体的突然麻木和无力或行走困难
◆麻醉前访视和准备的重点
●控制夹层破裂进程: ①控制高血压； ② 避免血压“波动性” （药物+冬眠） ●维护重要脏器功能：尽可能维持脏器灌注+避免加重脏器负担
○高血压急症的控制： ①了解病人“正常”时的血压以及能“耐受的最低血压” ②适度控制高血压：常持续泵注血管扩张剂+β受体拮抗药（硝普钠+艾司洛尔）
◆国内病例
●2007年7月23日
○在汉阳某度假村参加医院工作会议的相关科主任接医院紧急通知:一例35岁的急性 主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）需紧急手术治疗！
→我们一行紧急赶回医院的途中,电话中得知病人因夹层破裂抢救无效死亡！
●2008年9月某日下午5时
○某大医院向我院求救:一例已无尿39岁的急性主动脉夹层（Ⅰ型）,需紧急治疗！
●为死亡率最高的单病种之一! ●其抢救和治疗尚待相关学科共同努力！
主动脉夹层患者的特殊性
◆病理生理特点
●高血压波动幅度
☆多中心临床与动物实验发现：
①80%以上主动脉夹层患者患有高血压,部分患者主动脉有囊性中层坏死 ②高血压并非引起囊性中层坏死的原因,但可促进其发展 ③更重要的是:是血压波动的幅度而不是血压值高度与主动脉夹层分裂相关！
③有缺血表现：使用冬眠+头部冰枕 ④更重要的是避免脑低灌流量、低灌注压和血液浓缩！（过度控制性降压！）
麻醉前访视和准备的重点
●血液制品的充分准备:为抢救所需！为术中所备！
○浓缩红细胞、血浆：推荐准备人体血容量的1/2 ○新鲜冰冻血浆(FFP)：推荐准备10-15ml／kg ○血小板：推荐准备5~10人份 ○冷沉淀：推荐准备20~40单位 ☆循证医学表明:血液量和成分准备不足是早期该类病人麻醉手术死亡的重要原因！
主动夹层破裂 →心脏压塞、心律失常等心脏合并症 →心、脑、肾等重要器官的缺血→多器官功能衰竭
病理生理特点
●起病于人体血液系统的“主干道” ：影响大！ ●累及多个重要脏器：影响广！ ●进展快！
◆临床特点
●病情危和急! ●麻醉手术前多脏器受累！
治疗前已累及重要脏器（脑:头昏、头痛;心脏:心肌缺血和功能障碍;肾脏:少尿）
●麻醉手术期间:常采用停循环+大出血和大量输血→ 血液性缺氧和循环性缺氧 →“出现或加重”多个重要脏器功能损伤（脑、心、肾脏和脊髓）！
●术后：临床表现为多脏器功能障碍+出血+感染
●耗时、耗力、耗钱！ ●医生“收获多”,但病人“风险大！”
主动脉夹层患者的麻醉探讨
◆麻醉前访视和准备的主要内容
☆国外多中心临床研究表明：
①了解心包受累状态,评估心功能、有否心肌缺血与心律失常 ☆研究表明:主动脉夹层约有20％～25％病人为无症状型心肌缺血（哑型缺血）： ECG正常且无症状 ,而哑型缺血是主动脉手术后心肌梗塞的重要预兆！ ☆国外大多数病人术前均作潘生丁一铊非运动试验,以估计发生心肌梗塞的危险性！ （潘生丁－铊心肌灌注的敏感性为90％，特异性为93.8％） ②降低氧耗 ③更重要的是避免心脏“低灌注”（过度控制性降压！）
主动脉夹层患者易合并高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病→均增加了手术的危 险性→麻醉医师术前应对各系统进行必要的检查！
●要求麻醉前及时和“充分”麻醉前评估
○主动脉夹层的发病过程、急性或亚急性、累及范围 ○血压状况,高血压的控制程度 ○重要脏器:心脏、脑和肾脏的功能状态和受累程度；了解心包填塞与否及程度
○2000年Ⅰ型杂交手术;Ⅱ型积极手术; Ⅲ型介入支架术或大部分手术治疗
●现有成就！
○Matin的研究显示: Ⅰ 型围术期死亡率15%~22%,夹层破裂急症手术麻醉 的死亡率高达35%~50%;Ⅱ 型围术期死亡率1%~3%; Ⅲ 型围术期死亡率7%
○如果合并心、肺及肾损害或病态肥胖者,围术期死亡率仍高达22%～66%
☆研究表明:血压波动的幅度主要破坏了血管的自我调节性和代偿性（完整性已破坏）
病理生理特点Fra Baidu bibliotek
●主动脉“管道”功能严重受损：真腔血流受阻+裂开的夹层形成双腔主动 脉 ●主动脉“通道”功能丧失：
冠状A、头臂干/左颈总A、肾A等“断流”→心、脑、肾等重要器官的缺血
●大宗临床资料表明：65%～75%病人在急性期(2周内)可出现主动脉破裂 →循环衰竭
→心血管外科、CPB及麻醉医师连夜赶往抢救,经过约9h的手术,病人术后顺利恢复
→等我们9d后再次去会诊时,病人找到我们表示感谢！
◆国内外现状
●急性发病率呈上升+年轻化趋势:中青年高血压发病率上升+诊断率提高 ●国内外趋势
○1990年前手术麻醉的对象为DeBakeyⅡ型;Ⅲ型的必要性上不清楚;Ⅰ型因手术麻 醉的死亡率高,保守治疗(听天由命!)
麻醉前访视和准备的主要内容
○术前准备状态:稳定血压+脏器功能维护 ○必要的检查:①有创冠状动脉造影或无创的64排血管成像 ; ②颈动脉超声,了解颈
动脉狭窄与否及程度! ③肺结构和功能的评估；④肾功能的动态观察
○血液制品的准备 ○设备的准备:有创监测设备;降温和升温设备;血液回收装置;快速输液的实施条件
主动脉夹层手术的麻醉
临床病例及现状
◆国外病例
●2005年,加拿大UBC大学附属医院9月27日16时
○一例43岁男性患者,因急性主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）急症手术：心脏复苏后大
出血→请老教授（2位）,但最终因出血和DIC→死亡
●2006年1月7日加拿大UBC大学附属医院
○一例70岁男性患者,主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）,既往高血压病史25年 急症手术:历时10h,术后6h肾替代透析治疗,呼吸治疗8d,意识障碍7天,18d后生命体征 稳定出院
○维护肾功能： ①动态观察肌酐、尿素氮的变化,了解肾血管受累程度；②避免加重肾脏负担； ③更重要的是避免“低血容量”和“低灌注” （过度控制性降压！+限制输液！）
麻醉前访视和准备的重点
○维护肺功能：①了解肺实质功能；②持续低流量给氧;
③更重要的是避免缺氧和二氧化碳蓄积（镇静和冬眠时！）
○维护心功能：