家庭经济困难学生情况调查表.docx

附件 1

高中学生家庭经济困难情况调查表

就读学校名称：填表时间：姓名性别出生年月民族

学

生

就读年级家庭成员数入学前户口□城镇□农村个

人

基学生居民身份证号码联系电话

本

情孤儿□是□否单亲□是□否英烈子女□是□否

况

家庭住址邮政编码

姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况

学

生

家

庭

成

员

情

况

影

响（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）

家

庭

家庭人均月收入元。家庭遭受自然灾害情况：。经

济

家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年

状

迈而劳动能力弱情况：。家庭成员下岗情况：。况

信

家庭欠债情况：。其他情况：。息

经办人签字：

家学生家

学长庭所在

签生或地乡镇年月日

或街道单位名称：

章本监

民政部（加盖公章）人护

人门年月日