家庭经济困难学生情况调查表.docx

家庭经济困难学生家庭情况调查表

附件一：
遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表
表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效，共2页，双印)
分院(系): 专业: 年级:
填表说明
1. 此表为家庭经济困难学生认定、申请国家励志奖学金、国家助学金及助学贷款等资助必备表格。

所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。

2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。

3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。

4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。

各单位必须对学生所填写资料的真实性负责。

5. 此表一式三份，一份为助学贷款依据，一份交学校资助中心存档，一份院（系）留存。

6. 申请国家助学贷款未满18岁的学生，父母或监护人必须到校办理相关手续。

7. 下载网址：校园首页-行政机构-学生资助中心-资料下载-附件1。

贫困学生家庭基本情况调查表

学号
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
,((
中(高口π品 {、多的t⅛无>很学唯
、：同档∖l√ 7∕l∖几又、
匚一∖l√ ∙ (W灯‰≡有¥:大蹬八—活≡:M诵叭A:电消请平丄紳其SA1>23>44饰Ir鼻调
班级评议
日
月
年
此術X:
情班乍
可加泪心学参主查1>2夕调
所在系意见
日
月年∖l√
∕f∖ ∙g^l困系特联八

河南省家庭经济困难学生评价认定调查表

六
家庭变故
1、近两年内未出现家庭变故
1□2□3□
2、近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财产损失等情况
3、近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变故
七
就学人口
1、1人；2、2人；3、3人及以上
1□2□3□八ຫໍສະໝຸດ 学生本人消费状况1、一般；2、较少；3、很少
1□2□3□
九
学生本人健康状况
1、健康；2、较差；3、很差
学生签字：班主任签字：总分值：
5、父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、失踪（联）或去世
二
父母劳动能力
1、父母两人均为身体健康且有一技之长
1□2□3□4□5□6□
2、父母双方只有一人为身体健康且有一技之长
3、父母双方均为身体健康但无一技之长
4、父母双方有一人或两人为3-4级伤残或有一定劳动能力
5、父母双方有一人或两人为1-2级伤残
附件1
河南省家庭经济困难学生评价认定调查表
年月日
序号
主要指标
调查内容
信息选择
一
父母职业
1、父母双方有一人或两人为公司股东或高管、私营业主、全职太太
1□2□3□4□5□
2、父母双方有一人或两人为公务员、事业单位或国有企业工作人员、个体经营户
3、父母双方有一人或两人均为进城务工人员或合同制工作人员
4、父母双方有一人或两人均为务农或临时务工
3、近两年内遭受较重自然灾害，影响家庭收入且造成财产损失
4、近两年内遭受严重自然灾害，造成人身伤害和财产重大损失
五
医疗支出
1、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000元及以下
1□2□3□4□
2、家庭成员医疗费用个人负担部分在2000-1万（含1万）

中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表

济困难学生基本情况调查汇总表（二）
学生数学校建议减免费用人数学杂费代管费住宿费补助生活费备注
全校注：本表填写对象为因灾、疾病等原因造成家庭经济困难的学生（即第十类对象）学校：（公章）填表人：填表日期：月日校长签名：
中小学家庭经济困难学生基本情况调查汇总表（一）
年级家庭经济福利机五保供特困重点优特困职学生数低保家构监护革命烈困难残疾少数民养的未残疾人扶对象工家庭学生庭子女的未成士子女学生族学生成年人子女子女子女总数年人各类贫困对象学生数
全校学校：（公章）填表人：填表日期：月日校长签名：

家庭情况调查表和经济困难学生认定申请表docx_-_东南大学材料科学与

附件2：
东南大学家庭经济困难学生认定申请表
学校：院（系）：专：年级：
项目
困难情况
学生
选择
辅导员
审核
A 类
A1、父母一方完全丧失劳动能力，且具备一个B类或C类条件（B1 或B2除外）；
A2、孤儿且无“有固定收入亲友”资助；
A3、除本人外，有2个以上（含）高中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的；
A4、单亲或父母离异且未再婚，并且具备一个B类条件（B3除外）；
A5、军烈属、少数民族居住地区家庭经济困难的少数民族学生。
A6、家庭遭受重大自然灾害或者突发性灾祸，损失重大，造成家庭经济困难的。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
B 类
B1、父亲大部分或全部丧失劳动能力；
B2、母亲大部分或全部丧失劳动能力；
B3、单亲或父母离异且未再婚，并且人均收入低于国家规定的“相对贫困线”，或具备一个C类条件（C6、C7除外）；
B4、除本人外，有1个以上（含）高中以上（含）学生在读，或2个（含）初中以上（含）学生在读，且难以提供其生活费和学杂费的；
B5、城市低保户、农村特困户及艰苦边远地区家庭子女。
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
C 类
C1、父亲长期患病；
C2、母亲长期患病；
C3、除父母外，其他家人患重病；
C4、家庭人口在5人以上（不含已婚及已工作子女），或除本人外，1个以上（含）学生在读初中以上（含）学校；
年月日
公章：
年月日
C5、父母年龄均在60岁以上（含），缺少劳动力或难以提供其生活费和学杂费的；

高中学生家庭经济困难情况调查表

3、城镇低收入家庭的学生，人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
4、农村低收入家庭的学生，年人均纯收入不高于1200元。
5、因突发事件导致家庭经济困难的学生（需提供下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等）
家庭经济困难情况说明（学生填写）：
民主评议
评
议
结
果
□家庭经济特别困难学生
□家庭经济一般困难学生
□非家庭经济困难学生
评议理由：
评议小组组长签名：日期：
认定决定
学校意见：
校长签名：公章：日期：
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
附件2
高中学生：
填表时间：
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称：
年级：
班别：
填表时间：
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
学生家庭成员情况

贫困学生及家庭情况调查表

贫困学生及家庭情况调查表
系部：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
县或区民政部门（公章）
201 年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ编码
联系电话
（区号）－
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地村委会或居委会（盖章）
201 年月日
乡镇或街道民政部门（公章）

家庭经济困难学生家庭情况调查表

附件一：
遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表
表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效，共2页，双面打印) 分院(系): 专业: 年级:
填表说明
1. 此表为家庭经济困难学生认定、申请国家励志奖学金、国家助学金及助学贷款等资助必备表格。

所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。

2. 申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。

3. 申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。

4. 单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。

各单位必须对学生所填写资料的真实性负责。

5. 此表一式三份，一份为助学贷款依据，一份交学校资助中心存档，一份院（系）留存。

6. 申请国家助学贷款未满18岁的学生，父母或监护人必须到校办理相关手续。

7. 下载网址：校园首页-行政机构-学生资助中心-资料下载-附件1。

家庭经济困难学生经济状况及资助情况调查表

家庭经济困难学生经济状况及资助情况调查表
院系（公章）：报送日期：年月日
第一部分：基本信息
在校学生
本专科学生
总人数
在校生各年级人数
分布
境内生
本专科学生
一年级
境外生
一年级
女生数
二年级
二年级
农业户口学生数
三年级
三年级
少数民族学生数
四年级及其他
四年级及其他
研究生
总人数
研究生
一年级
一年级
女生数
二年级
二年级
第二部分：在校贫困家庭学生情况
项目学生类型
贫困家庭学生
（不含特困生）
家庭经济特别困难学生
人数
人均需资助金额（元/学年）
贫困家庭（特别困难）学生分布情况
农业
Байду номын сангаас户口
总人数
女生数
少数民族学生数
城镇
户口
总人数
女生数
少数民族学生数
家庭经济困难最主要原因（每人限一项，不重复统计，其它类需写明原因）
人数（含特困生）
来自偏远低收入地区
来自其它地区
2．
国家助学贷款
3．
勤工助学
4．
学费减免
5．
助学金
6．
困难补助
7．
其它
合计
第四部分：其它
本院系对家庭经济困难学生的评定标准及特困生、贫困生的等级确定的做法或建议
经办人（签名）：时间：年月日
党总支负责人（签名）：时间：年月日
1．
家庭收入低（且无下述情况）
2．
家庭遭受自然灾害
3．
家庭遭受突发意外事件

学生家境困难调查问卷模板

尊敬的学生：您好！为了更好地了解我校学生的家庭经济状况，为家庭经济困难的学生提供相应的帮助和支持，我们特此开展本次调查。

您的真实想法和宝贵意见对我们非常重要。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级3. 您所在的班级：____________________二、家庭经济状况4. 您家庭月均收入是多少？（）3000元以下（）3000-5000元（）5000-8000元（）8000-12000元（）12000元以上5. 您家庭主要经济来源是什么？（）工资收入（）务农收入（）经商收入（）退休金（）其他（请说明）：__________________6. 您家庭是否拥有以下财产？（）房产（）车辆（）其他（请说明）：__________________7. 您家庭是否面临以下困难？（）医疗费用负担重（）子女教育费用高（）生活开支大（）其他（请说明）：__________________三、生活状况8. 您的家庭是否提供以下生活用品？（）衣物（）食物（）住房（）其他（请说明）：__________________9. 您的家庭是否能够满足以下基本生活需求？（）温饱（）基本生活（）较好生活（）其他（请说明）：__________________10. 您在学校的生活费用主要来源于？（）家庭（）奖学金（）助学金（）兼职（）其他（请说明）：__________________四、其他11. 您认为学校在帮助家庭经济困难学生方面有哪些优势和不足？（）优势：__________________（）不足：__________________12. 您对学校提供的资助政策有何建议？__________________________13. 您希望学校在哪些方面给予更多关注和支持？__________________________再次感谢您的参与！祝您学习进步，生活愉快！学校学生资助管理中心[[今天日期]]。

家庭经济困难学生情况调查表(A4双面打印,一式两份)

广东技术师范学院学生家庭经济困难情况调查登记表注：1、此表双面打印，由二级学院存档。

2、签章栏的“该生家庭”可供选项（非经济困难家庭、一般困难家庭、特殊困难家庭、低保家庭）关于填写《家庭经济困难学生调查登记表》的说明1.此登记表用于建立我院家庭经济困难学生档案，为学生申请国家助学贷款、助学金、接受社会资助和勤工助学等提供参考依据。

2.农民的收入，请将农作物转换为货币计算。

3.家庭主要成员信息每一栏必须如实填写。

家庭成员包括父母、兄弟姐妹及父母长期赡养的直系亲属。

4.相关格式要求：出生年月1990.01；入学时间2012.09；学制四年制（三年制）。

5.家庭通讯地址为家庭现居地地址。

6.如果有以下情况，必须由相关部门出具相关证明：1)家庭遭受自然灾害情况：遭受非常严重自然灾害（全倒户、绝收户、有家庭成员死亡或重伤，遭受较严重自然灾害（房屋部分倒塌、失收户、有家庭成员受伤），遭受一般严重自然灾害（房屋损坏、有家庭成员受轻伤）（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具受灾证明，并注明受灾类别）2)自己或父母重大残疾且无劳动能力，自己或父母残疾且严重影响劳动能力。

（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具残疾人证明）3)本人或家人患重大疾病，有较严重慢性病，且影响劳动能力。

（以上情况须由户籍所在地县级（含）以上人民医院或三甲医院出具诊断证明，并提供就诊发票复印件）4)无经济来源或收入较差的烈士子女、有家庭成员因见义勇为而死亡或负伤（重伤、一般伤害、轻伤）的收入较差家庭子女。

（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明，受伤害的要附上县以上人民医院或三甲医院诊断证明）5)低保户、特殊经济困难家庭、经济困难家庭、一般经济困难家庭。

（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明）6)如果个人情况是孤儿、单亲的，必须由村委或居委会出具证明，并由街道办事处或镇以上人民政府（民政部门）盖章确认。

家庭情况调查表(空白)

贫困学生家庭情况调查表
系：姓名学生本人基材情况政治面貌身份证号码家庭详细地址家庭电话城镇农村姓名年龄固定电话：（区号）人，全家年总收入人，全家年总收入工作（学习）单位职业专业：性别民族个人特长邮编：手机：元，人均年收入元，人均年收入年收入（元）元元健康状况班级：出生年月毕业中学贴照片处
特殊。家庭遭受突发意外事件：情况 4.家庭遭受自然灾害情况：说明家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家庭成员失业情况：其它情况：。家庭欠债情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
经办人：学生家庭所在地村或单位名称：居委会民政（公章）部门年月日
经办人：学生家庭所在地乡镇或单位名称：区县民政部门（公章）年月日
民政部门信息
详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）--
家庭经济收入
家庭人口共家庭人口共与本人关系
家庭成员情况
1.在当地是否申请或受到资助 2.申请生源地助学贷款情况 3.本人为
是ห้องสมุดไป่ตู้否；如果是，资助金额是否；如果是，贷款总金额
资助单位：每年贷款金额
。。
（孤儿单亲子女残疾④烈士子女⑤优抚家庭子女⑥下岗职工子女）。。。。

学校2023年秋季学期家庭经济困难学生排查登记表

学校2023年秋季学期家庭经济困难学生排查登记表
学段年级班级
学生姓名
学生身份证号码
学生性别
监护人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
监护人与学生关系
监护人手机号码
是否持有经济困难的相关证件
证件名称
现居住地址
（从镇或者街道写到门牌号码）
户口所在地（写镇或者街道）
持证申请困难学生在对应选项的右边“是"（不符的留空）
建档立卡
城乡低保
残疾学生或孤儿
残疾人子女
烈士子女或优抚对象
特困供养
见义勇为或因公牺牲
事实无人抚养儿童
其他困难学生（无上述证件证明）在对应选项的右边“是"（不符的留空）
家人患新型冠状病毒
父母一方死亡或者失踪
监护人丧失劳动能力
突发重大疾病或者意外
三个子女因学致贫
其他类型
家庭经济困难简要情况
其他困难的佐证材料单独发给班主任。不收存村居证明.
家长签名：学生签名：2023年9月日
班主任意见
备注：
1本表可以打印（复印）后手写签名、也可以填写电子表格（不用签名），填后交给班主任。
2.拟新申请资助的学生才要填写此表，符合资助条件的还要填写《困难认定申请表》。
3.上学期已经接受过资助的学生不用再排查，审核相关材料后认定是否困难。不困难或者不愿意接受资助不用填写本表。

特困学生家庭情况调查表.1doc

单位：瑰镇小学第二中心校2010年10月20日学生姓名张颖颖性别女学校年级孔集小学五年级一班家长姓名丁尚荣家庭住址玫瑰镇西豆山村家庭困难情况自幼丧父，70多岁的奶奶体弱多病需要照顾，整个家庭的生活开支全靠母亲在外打工来维持，生活拮据，急需资助。

备注单位：瑰镇小学第二中心校2010年10月20日学生姓名周建军性别男学校年级孔集小学五年级二班家长姓名周传青家庭住址玫瑰镇西豆村家庭困难情况一家四口，父亲外出打工，上有姐姐，在家跟着患有神经病的母亲生活，生活十分拮据，急需资助。

备注单位：瑰镇小学第二中心校2010年10月20日学生姓名刘维玉性别男学校年级孔集小学六年级一班家长姓名刘成宝家庭住址玫瑰镇孔集村家庭困难情况自幼丧母，父亲外出打工，在家跟着七十多岁的爷爷奶奶生活，生活十分拮据，急需资助。

备注单位：瑰镇小学第二中心校2010年10月20日学生姓名肖秀红性别女学校年级孔集小学六年级一班家长姓名肖芝军家庭住址玫瑰镇崔山头家庭困难情况父亲外出打工摔伤，无法负重，母亲外出打工维持家庭生活，生活十分拮据，急需资助。

备注单位：平阴县孔集小学2010年10月22日学生姓名孔真性别女学校年级孔集小学六（二）家长姓名孔祥胜家庭住址平阴县玫瑰镇孔集村家庭困难情况我家有6口人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、我和妹妹。

爷爷、奶奶年纪已经很大了，还经常打针、吃药，而这些费用都由我爸爸来支出。

可天不遂人愿，祸不单行，去年爸爸因出车祸而丧失劳动能力，至今无法干活。

看病花费了好几万元钱，向亲友借的钱至今不能偿还。

全家的负担落到了妈妈一人身上，我和妹妹又要上学，而爷爷、奶奶还经常吃药，爸爸又需要营养，这所有的一切不得不需要妈妈一人靠种地来维持。

我家确实很困难，恳请各位领导能帮我家度过这个难关，我将会好好学习，来报答你们，报答这个社会。

备注单位：平阴县孔集小学2010年10月22日学生姓名王双双性别女学校年级孔集小学六（二）家长姓名王传亮家庭住址平阴县玫瑰镇崔山头家庭困难情况我家有六口人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、我和妹妹。