二甲中医院复评工作总结(共3篇汇总)

第1篇药剂科二甲复评工作总结2016年二甲复评工作总结药剂科为了迎接省级二级甲等医院检查评审工作，2016年3月我院全面开展二甲复评工作的动员大会，并下达任务清单，为确保二甲评审工作顺利开展。

药剂科全体人员依据评审细则认真研究，每一个节点细细分析，不漏过一个环节的要点，细化制作完善迎检评审资料，紧紧围绕院二甲办工作进程，力争保质保量按时完成各种工作及任务，我们按照评审实施细则共分八方面准备的材料，即药品标识、麻醉药特殊药品管理、药事和药物使用管理与持续改进、基本药物使用、突发事件和药品不良反应、药品采购和储存、处方管理与干预、抗菌药物方面。

我们对评审要求的资料内容（各项制度、流程、质量检查表格、会议记录等）进行了补充和完善，管理条理清晰，资料条目有秩有序，资料准备比较全面充分。

但是还有不足之处有待整改，我们一定在院领导的指导下尽快完成。

现将具体工作汇报如下一、二甲复评工作的启动阶段（2016年3月1日---2016年3月31日） 1）学习动员阶段根据医院3月1日动员大会的部署，布置科室实施方案，认真学习《评审标准》中药剂科的各项工作要求，并根据《复评条款》成立了药剂科药事质控小组；同时在科主任的具体负责下，责任到人，有计划，有步聚的进行各项工作的具体落实方案。

2）各部门根据二甲条款制定任务清单逐条逐款学习并落实，要求各部门每星期组织一次学习，定期反馈学习内容及条款落实情况，科室每月组织一次全科职工共同学习，在学习会上总结本月工作的业绩情况，鼓励职工对开展的工作提出自己的看法，取长补短，团结协作，扎扎实实地做好复评工作。

3）二甲复评资料盒的准备及相关制度、职责、流程的完善，根据医院评审要求统一资料盒的装备，落实具体工作安排。

同时修订了药剂科各类人员工作制度、职责、流程级应急预案，并组织科室人员统一学习，严格执行。

二、药剂科相关制度职责及专业知识的培训、学习阶段（2016年4月1日---2016年6月30日） 1)积极参加医院组织的“二甲复评培训内容”，根据学习内容下达各部门任务，要求将二甲复评工作进行量化分配，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，做到人人有任务目标，按照责权相结合的原则，制定考核奖惩办法。

2）各部门根据《二甲复评条款》实施方案制定工作计划和学习培训计划，具体工作安排及落实措施，定期召开会议、组织学习评审标准及科室实施方案、提高认识，深刻领会评审达标的重要性，科内定期召开会议，总结分析工作进度，并定期组织质控小组抽查和考核3）6月份完成药剂科相关制度职责的修订及初审工作，并提交医院二甲办，同时协作二甲办做好下一步制度的复核及整改。

4）应知应会学习及考核，科室组织员工学习应知应会主要以考促学和自主学习相互结合，分阶段考核职工应知应会学习情况，做到人人知晓，人人过关，同时每月考核与当月二甲绩效挂钩。

在职工齐心协力下药剂科在医院应知应会测试中较好的成绩，圆满完成医院下达的任务。

三、自查、整改阶段（2016年4月1日---12月31日）各部门反复对照条款逐项分析，查找存在问题提，认真落实实施计划与具体措施，科内有条件完成的项目指定专人限期完成，不能达标的项目反馈医院共同解决。

积极配合二甲办及相关职能科室完成对全院药事管理相关条款的督查及指导工作。

每月检查具体实施如下1、质量控制1）.每月组织开展科内医疗质量检查；2）.建有药品质量管理记录本、病区备用药品管理记录本、药品有效期登记本、临床联系记录本、冰箱（冷库）温度记录本、安全交接记录本。

2、药品管理1）.建立药品质量监控体系，药品在效期内使用、专人负责效期； 2）.药品分别储存，分类定位，整齐存放，标识清楚，定期抽查药品质量并记录。

3、特殊药品管理1）科室成立特殊药品管理小组，定期每月对临床使用科室进行督导检查，及时反馈意见，提出整改措施，下月继续关注形成检查，反馈，整改及持续改进的一系列机制。

2）.麻醉药品和精神药品等管理有安全设施。

3）.麻醉药品和一类精神药品执行"五专"管理专柜加锁、专用账册、专人管理、专册登记、专用处方；登记内容完整，实行全流程批号管理。

3）.建立有特殊管理药品应急预案，并熟悉内容。

4、抗菌药物的合理应用（药剂科的核心条款）①参与全院抗菌药物的监测、每月统计合理用药监测指标②采取限制使用限量使用对抗菌药品使用量不正常现象进行干预③严格执行分级管理目录及按照《抗菌药物临床使用办法》点评处方与病历5、合理用药及药品信息①建立了药品不良反应与药害事件监测报告制度与程序②实施了药品不良反应与药害事件报告的奖励措施③对抗菌药物使用情况进行定期抽查并记录并有分析整改；④临床药师定期下临床参与查房、会诊和病例讨论，并书写药历，有查房、会诊记录。

⑤定期组织科内人员培训学习抗菌药物临床应用与管理⑥每月有对各科室用药的动态监测，对超出常规用药有干预、总结及整改。

⑦每月有质量检查、分析、评价记录、有反馈及整改措施⑧及时提供和通报用药信息，药品使用及停用通知每年至少出版4期药讯。

第2篇急诊科二甲复评资料二甲复评各科室任务分解科室急诊科一、核心条款部分各科室对医院制定的应急预案有学习记录。

2（P10）用案例证实在以下二方面能有提升（1）常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救服务。

并有年度工作总结体现（用病历体现）。

数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步。

1(P15）严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

1（P35）接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

1（P43）医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备名称；科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整改措施。

1（P81）有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要至始至终保持在待用状态。

2(P217）临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组将此项管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期分析。

11（P103）二、普通条款部分1、科室必备（1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；(4)医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交接班记录本；（7）临床路径患者登记本；（8）会诊登记本；（9）传染病报告登记本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难危重病例讨论记录本；（12）危重病人抢救记录登记本；（13）病员转科交接记录本；（14）输血登记本；（15）术前讨论记录本（外科）；（16）手术病员登记（包括术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡讨论登记本；（18）死亡病例报告登记本；（19）出院病案登记记录本；（20）出院病员随访登记记录本；（21）住院病人出入院登记本;(22)药品不良事件报告记录本.2、有会诊记录登记本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。

3（P23）转诊或转科时，履行知情同意，签订知情同意书1（P27）各科室对患者转科交接时的执行有记录。

1（P35）（医院统一设计）。

科室有维护患者权益、医院沟通方面培训记录，每季一次。

知情告知包括基本医疗保障外支付诊疗项目、药品、病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材、参与实验性临床医疗等情况有记录和患者及家属签字。

1（P28） 1（P28）1（P29）1（P29）1（P30）各科室对本科紧急情况下下达口头医嘱的相关制度的执行力有监管与评价。

1（P37）科室严格执行药品存放区域、标识和贮存方法的相关规定。

特殊药品“警示标识”。

1（P41）2(P41) 严格执行核对制度，建立药品不良事件报告记录本； 1（P41）护理记录对住院患者跌倒、坠床、压疮风险评估及根据病情、用药变化再评估，在病历中记录，高危患者评估率≥95%。

1（P44）1（P45）针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，定期（每季）召开患者及家属健康教育座谈会记录。

10.1（P47） 10.科室内对各种管理制度的培训学习、“三基”培训、业务学习情况，有记录，每季有考试。

2（P51）11、住院诊疗活动实行分级管理；科室设立诊疗小组；对存在问题及时反馈、有分析；每季有医疗质量与安全持续改进措施。

1（P62） 1科室开展新技术有报医教科、医学伦理委员会审批记录。

1（P62） 1三级医师查房制度高级职称医师签字，并在病历中体现；上级医师对诊疗方案核准率≥95%。

2（P63）1出院小结经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等；对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。

1（P63）2（P64） 1科室内有缩短平均住院日的具体措施。

住院时间超过 30 天的患者，有大查房，有评价分析记录；持续改进措施。

5（P65）1住院患者病程记录中有用药依据及分析。

15（P102） 1科室有针对不良事件案例成因分析及讨论记录，年度书面总结，有评价与持续改进。

1（P178）1急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。

急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短。

1（P20） 1急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。

2（P20） 20.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。

有年度的培训计划并组织落实。

对轮转的医师有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。

急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。

3（P20）2急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

内科、外科、妇产科、儿科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

4（P21）2急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接。

有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。

急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。

1（P21）2急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。