医疗质量管理和持续改进方案(2018修订版)

XXX 第一医院

医疗质量管理和持续改进方案

2018

为进一步加强医院内涵建设，不断提高医院管理水平，建立健全医疗质量管理控制与考核体系，促进医疗质量管理持续改进，根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》、《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》和《医疗质量管理办法（2016版）》要求，结合我院实际，对原《方案》进行修订，形成 2018版，具体内容如下。

一、建立健全医疗质量管理体系和相关制度

（一）医疗质量监管体系

在各专业省级、市级质控中心监控基础上，医院实行院科二级质量管理负责制。院长、科室主任为院、科两级质量安全管理第一责任人，建立以“各级质量管理委员会——质量监管部门（质控办等）——科室质控小组”为层级的医疗质量监管体系，进一步明确医疗质量监管体系中“决策、控制与执行”三个层次的功能与职责，有效地促进医疗质量持续改进的监督与评估工作。（二）医疗质量监测指标

1.住院重点病种、非计划重返手术率、死亡率、一类切口感染率、输血率、自体血使用率、30日再入院率、平均费用、平住院日、耗材使用率。

2.病种质量监测指标：急性心肌梗死、脑卒中、人工关节置换、病种。

3.重症医学（ICU）监测指标。

4.合理使用抗菌药物监测指标。

5.医院感染控制监测指标。

（三）医疗质量管理对象及管理内容

医疗质量持续改进管理对象涵盖医院所有临床、医技科室，内容涉及以下方面：

1.加强全员医疗质量和医疗安全教育培训。质量安全教育培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

2.强化“三基三严”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、功能科、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重危抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

3.严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗纠纷等不良事件。

4.重点部门及重点岗位管理

各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、手术室和麻醉科、产房、ICU病房、新生儿病房、血透室、供应室等医院感染控制八项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月（或季度）有检查、有监控记录。

5.医疗技术管理。遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案。

6.临床路径、单病种质量管理。充分利用临床路径、单病种质量管理等管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。

7.增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

8.各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》，开展院科两级管理，并在实施过程中不断完善。

（四）医疗质量管理相关制度和保障机制

1．制定并完善覆盖医疗全过程的医疗质量管理制度（如十八项医疗核心制度、临床危急值报告制度、非计划再次手术管理制度、不良事件上报制度等）。

2．规范并实施各专业的临床技术操作规程、临床诊疗指南。3．完善医疗技术管理制度，加强新技术准入与风险管理。

4．建立医疗技术意外损害处置预案和医疗技术风险预警机制。

二、完善医疗质量管理考核体系和考核内容

1．医疗质量考核体系

实行院科二级医疗质量考核体系，院级医疗质量考核部门有医务科、质控办、院感办、药学部、护理部等，考核对象为各临床、医技科室；各临床、医技科室质控小组对科室成员进行医疗质量全面考核，形成“医疗质量考核部门——各科室质控小组——科室成员”为层级的医疗质量考核体系。

2．医疗质量考核办法

为了达到医院医疗质量安全管理全员参与、全程控制的目的，建立完善的医疗质量安全管理体系，医院成立医疗质量管理考核小组。每次考核抽其中的成员组成考评小组进行考核，具体名单见附件。各医疗质量考核部门分别对各临床、医技科室的诊疗质量、病历质量、院内感染控制（院感办）、药物合理使用（药学部）、临床用血质量（输血科）、护理质量（护理部）等进行月度和年度考核；各科室以质控小组为单位（科主任为组长），每月对科室进行质量与安全考核，并结合院级考核结果对科室成员进行二次绩效考核。各级考核结果与科室、个人的绩效、年终评优、职称晋升等挂钩。

3．医疗质量考核内容和指标

医疗质量考核内容包括：诊疗质量、病历质量、抗菌药物合理使用、临床用血质量、院感控制、护理质量等，考核指标详见《医疗质量与安全考核细则》（2018版）（请从内网“医务管理”——“医政管理”版块下载）。

4．医疗质量考核管理流程

考核方式与分工：

（1）合理用药由药剂科考核、门诊医疗质量由门诊部考核、临床用血质量由输血科考核、医疗安全由社会科和医务科联合考核。

（2）科室医疗质量与安全管理、核心制度落实情况、病历质量由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）每月进行考核。

（3）医疗质量安全数据库核心指标、临床路径由医务科、质控科、病案科通过信息系统统计数据考核。

（4）现场检查由医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）联合到各科室检查，必要时可联合门诊部、护理部、输血科、药剂科等相关职能部门，每月？？日前完成。

（5）医务部（医务科、质控科、公共卫生科、病案科）、门诊部、输血科、药剂科每月 15日以前将上月的考核情况通过内网公布，并将相应的数据指标交质控办汇总。

（6）质控办每月 20—25日汇总医疗质量考核结果，进行综合医疗质量考核。

结果通报：

每月将医疗质量考核结果在内网上公示，将医疗质量信息及时反馈到各个科室，对扣分原因落实整改，90—99分科室自行进行整改，80—89分，科室负责人写出整改情况交质控办，80分以下医务科约谈科室负责人，并将整改情况交质控办；并互动追踪，不断提高医疗质量。同时为加大考核的力度，将每月考核结果纳入绩效考核。

三、监督、评价医疗质量持续改进过程

1．医疗质量考核部门每月对全院医疗质量考核结果进行通报和分析，将检查中发现的突出问题和安全隐患列为下个月持续改进的对象，对其进行重点督查和考核。 2．科室质控小组根据每月本科室医疗质量考核结果，制定医疗质量持续改进计划，定期对本科室存在的突出问题进行检查，并作好记录和科室内考核。 3．医院各级质量管理委员会每半年分别组织召开会议，由医疗质量监管部门通报本部门医疗质量指标监测情况，统计分析监测结果，提出针对突出问题的持续改进措施。4．医院质量与安全管理委员会每半年组织召开专题会议研究医院质量和安全管理工作，听取各相关委员会工作汇报，宏观上分析医院质量和安全中存在的问题，为医院制定下阶段的总体质量与安全管理目标和计划提供依据。