毕业生自主顶岗实习申请表

毕业生自主顶岗实习申请表
学生姓名
学 号
所在院（部）
专业/班级
联系方式
实习单位名称
单位联系人
实习单位地址
单位联系电话
实 习 时 间
申请理由：
承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学院及实习单位的各项规章制度，按照《成都职业技术学院毕业生毕业顶岗实习管理办法》、和实习计划完成实习任务；严格遵守《成都职业技术学院学生毕业顶岗实习安全管理办法》的规定，注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核和毕业设计答辩。
学生签名： 年 月 日
学生家长意见
家长签字： 年 月 日
实习单位意见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（单位盖章）
单位领导签名： 年 月 日
单位实习指导
教师意见
校外实习指导教师签名： 年 月 日
校内专业
指导教师意见
校内专业指导教师签名： 年 月 日
分院（部）意见
（分院、系公章）
签名： 年 月 日
注：本表原件由分院（部）归档保管，学生本人、毕业顶岗实习单位各执复印件一份。