重症肌无力的药物治疗

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重症肌无力的药物治疗

发表时间:2012-02-21T09:25:37.827Z 来源:《医药前沿》2011年第24期供稿作者:纪慧

[导读] 临床特征为局部或全身骨骼肌稍事活动即易疲劳,经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解的慢性疾病。

纪慧(辽宁抚顺矿务局总医院老虎台分院113003)

【关键词】重症肌无力药物

【中图分类号】R746.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2011)24-0057-01

重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。临床特征为局部或全身骨骼肌稍事活动即易疲劳,经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解的慢性疾病。它是一种自身免疫性疾病,基本病理变化是突触后膜表面积减少,膜中烟碱型乙酰胆碱受体含量降低。

1 临床表现

可见于任何年龄,发病多在20~40岁间。40岁以前发病者,女性较多,中年以后发病者,多为男性,常伴胸腺肿瘤。全身所有骨骼肌,包括眼外肌、面肌、延髓肌、颈肌和肢带肌均可受累,但颅神经支配肌(眼外肌、面肌、延髓肌)受累较脊神经支配肌受累更为多见。受累骨骼肌病情常有波动,朝轻夕重,疲劳加重。疾病早期,常可自发缓解与复发。晚期病人运动障碍较严重,虽经休息也不能完全恢复。成人重症肌无力患者,常从一组肌肉无力开始,逐步累及其他肌群,眼外肌受累为首发症状者最为常见。

2 药物治疗

2.1 常用药物分类

胆碱酯酶抑制剂溴化新斯的明,溴吡斯的明,安贝氯铵,普鲁斯的明。

免疫抑制剂肾上腺皮质激素,环磷酰胺,环孢素A等。

2.2 治疗药物作用机制

胆碱酯酶抑制剂是治疗重症肌无力的基本药物,其作用机制是抑制胆碱酯酶的活性,使运动终板区的乙酰胆碱(Ach)含量增加,从而缓解肌无力症状。

免疫抑制剂抑制体内的免疫应答细胞(特别是T细胞)的活性,使抗nAchR抗体产生减少,从而减轻对骨骼肌上nAchR的损伤。

2.3 治疗药物的选用

胆碱酯酶抑制剂目前仍是治疗 MG的最常用的基本药物,主要用于单纯眼肌型患者、轻型MG、中至重型MG患者与激素或免疫抑制剂合用。

(1)常用的药有下列数种:

①溴化新斯的明:成人每隔4h服15~30mg,儿童每日2mg/kg。口服后10~20min起效,30~60min作用达高峰,维持2~4h。如病情恶化而不能口服的患者可肌肉或皮下注射,成人0.5mg,随后根据病情调节剂量。儿童每日2~3h0.01~0.04mg/kg。

②溴吡斯的明:20~30min起效,维持3~6h,对延髓支配的肌肉无力效果较好,60~120mg,3~4/d,病情严重时还可酌情加量。小儿酌情减量。毒副反应只有新斯的明的1/4~1/8。

③酶抑宁:对溴离子敏感而不能用溴吡斯的明的患者可用此药。20~30min开始起效,维持4~6h,较少产生严重的胃肠道反应,支气管分泌物也较少,成人每次5~10mg(5~7.5mg相当于新斯的明15mg或吡啶斯的明60mg),3~4/d。儿童每日0.3mg/kg。

④普鲁斯的明:因静脉注射有致心跳骤停和血压下降的可能,故多采用肌肉或皮下注射,在抢救危象病人或吞咽困难的病人时,肌肉注射1~1.5mg。同时注射阿托品0.5mg,可维持30~60min。

⑤腾喜龙:10mg/次,静脉注射,仅供试验用。

(2)胆碱酯酶抑制剂的不良反应:

①毒草碱样副反应:腹痛、恶心、呕吐、呼吸困难、瞳孔缩小、缓脉、流涎、多汗、流泪、支气管分泌物增多,严重时可引起血压下降、肺水肿和心跳骤停。

②烟碱样副反应:肌束震颤、痛性肌肉痉挛和肌无力等。

③中枢症状:有头痛、头晕、兴奋、烦躁、紧张、焦虑、失眠,严重时可有不同程度的意识障碍,甚至昏迷。

若有以上症状出现,轻症时可合用阿托品或减少剂量。阿托品仅对毒蕈碱样毒性有拮抗作用。肠道、泌尿道有梗阻的病人和严重支气管哮喘者禁用抗胆碱酯酶药。

肾上腺皮质类固醇激素

(1)适应证:

①成年人,特别是40岁后起病的全身肌无力,延髓肌无力而病程在1年之内,抗胆碱酯酶药物不满意者;

②儿童MG,病程在2年以上且无任何恢复征象,或儿童肌无力累及全身骨骼肌且对抗胆碱酯酶药物无效时;

③胸腺切除术前、后,用以抑制和调整胸腺的免疫功能;

④胸腺手术无指征,作胸腺放射治疗前;

⑤重症肌无力危象病人,在辅助呼吸的前提下使用。

(2)用药方法:

①大剂量短程疗法:

大剂量短程ACTH疗法:ACTH 100U静脉滴注1/d,10~14d为1个疗程。在治疗期间应同时给予胆碱酯酶抑制剂,此疗法一般在用药后2~8d出现肌无力加重反应,平均持续5d左右。此时应特别注意病人的吞咽和呼吸功能,必要时要鼻饲和辅助呼吸,加重反应缓解后症状也随着改善,但疗效不持久,持续进步时间约为3个月。

大剂量冲击疗法:甲泼尼龙1 000mg/d,静脉滴注,1/d,3~5d。注意事项同ACTH疗法。通常1个疗程不能取得满意的效果,隔2周还可以再重复1个疗程,可重复2~3个疗程。

②长期维持疗法:

ACTH大剂量冲击定期维持疗法: ACTH 100U静脉滴注,1/d,10~14次,以后每周维持1次ACTH 100U静滴,维持多少时间依病情

而定。

递减法:泼尼松每日50~80mg或隔日口服,或地塞米松10~20mg静滴,1/d,至症状改善后改为口服。症状改善后仍需维持大剂量皮质激素8~12周,此后较快减量至隔日20~40mg。

渐增法:即从小剂量隔日服用泼尼松20mg/d开始,每周递增10mg,直至隔日服70~80mg/d或取得明显疗效为止,最大效应常见于用药后5个月左右。副作用少,治疗中加重期少见,适用于门诊治疗。

其他免疫抑制剂

(1)适应证:①有高血压、糖尿病、溃疡病而不能应用肾上腺皮质激素者;②胸腺手术后症状恶化,应用肾上腺皮质激素不能减轻症状者;③血浆交换疗法后预防和治疗抗体反跳;④伴有胸腺瘤病人,一般情况不能接受手术治疗者;⑤MG危象使用大剂量激素冲击治疗效果不佳者。

(2)常用的药物

①环磷酰胺100mg,3/d,总量10g。或环磷酰胺200~400mg每周2次静脉点滴,总量8~10g。副作用有血细胞减少、血小板减少、肠胃道反应、脱发、肝脏损害、出血性膀胱炎。当血白细胞小于3×109/L,血小板小于60×109/L时停用。

②环孢菌素A;每日5mg/kg口服,以后根据药物的血浆浓度(维持在400~600μg/ L)和肾功能情况(肌酐≤176μmol/L),调节药物剂量,12个月为1个疗程。主要副作用有恶心、一过性感觉异常、肾中毒等,但在减药或停药后恢复。

③硫唑嘌呤:成人每日100~200mg,分次口服。常与泼尼松或其他免疫抑制剂联合应用。

④免疫球蛋白:每日400mg/kg,静脉注射,5d为1个疗程。一般用于老年病人无法进行血浆交换者,没有血浆交换设备时选用。

⑤联合疗法:环磷酰胺800mg/m2、阿霉素50mg/m2、长春新碱1.4mg/m2组成联合化疗,可获显著疗效。还可用泼尼松40mg/m2,一般3~4周为1个周期,可反复治疗。主要适用于伴胸腺肿瘤,而不适于手术治疗的患者。

参考文献

[1]陈金亮;重症肌无力治疗中如何撤减激素[N];工人日报;2000年.

[2]青岛大学医学院附属医院神经内科博士李海峰;重症肌无力治疗时请注意[N];健康报;2001年.

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