肾病综合征合并急性肾衰竭个例探究

激素敏感性
+++ +或+/轻+ + ；重无效 +(常+CTX)
预后
好、易复发 较差、缓解者较好 轻者较好；重差 很差 进展慢、可自动缓解
NS患者 发生ARF的病因与机制
• 肾前性ARF • 肾性ARF
• 局灶性……病变小球数<肾脏的50％ • 节段性……每个小球中的病变< 50％ • 硬化……疤痕组织形成 • 称为局灶性节段性肾小球肾炎 （Focal Segemental Glomerular Sclerosis）
系膜增生性肾炎
系膜增生性肾炎 VS 轻微病变
系膜毛细血管性肾炎……双轨征
膜性肾病……钉突
实验室检查
血、尿常规
白细胞×109/L 中性粒％
血红蛋白g/L 血小板×109/L
2007-2-13 10.6 91 162 269
2007-3-5 6.3 85.2 100 80
2007-3-12 6.2 79.3 98 127
2007-3-19 6.9 81.5 102 144
尿蛋白 尿潜血 尿比重
病例讨论
病史摘要
患者，男，56岁，因“发现泡沫尿1 年余，发热、浮肿、尿量减少2周”于 2007-2-12入我科治疗。
病史摘要
2006年初开始无诱因出现泡沫尿，伴腹 胀，无浮肿及尿量减少，未予重视。20071-26受凉后出现发热，最高体温达38.5℃， 继而出现颜面及双下肢凹陷性水肿，晨起 明 显 ， 同 时 出 现 尿 量 减 少 （ 600ml/ 日 ） ， 泡沫尿、腹胀加重，伴胸闷。
• 急性胆囊炎
——临床诊断 ——肾功能诊断
——病理诊断 ——并发症诊断
NS病理类型及临床特征
肾综主要病理类型
➢ 轻微病变性肾病 ➢ 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS) ➢ 系膜增生性肾炎 ➢ 系膜毛细血管性肾炎 ➢ 膜性肾病
轻微病变
轻微病变……足突融合
轻微病变
中山医 杨念生
FSGS……球囊粘连
既往结核病史，已治愈，无高血压、糖尿病、 肝炎等病史，无食物、药物过敏史，近期未使 用NSAID类药物。
入院查体
体温：38℃，血压160/100mmHg，颜面浮肿，无 结膜充血、水肿，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音， 心率118次/分，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，右 上腹压痛，移动性浊音阳性，双下肢重度凹陷性浮 肿。
07-2-21 07-3-5 07-3-14
5.2
4.1
4.0
138 137 137
2.42 2.24 2.24
1.75 1.08 1.44
20
24
25
❖ 血脂：Chol 6.13mmol/L，TG 1.37mmol/L ❖ 血PTH：65.3pg/ml，尿本周蛋白（-） ❖ 24小时尿蛋白定量：7420mg/L×0.5L=3710mg ❖ 凝血功能：PT 13.3S，TT 32S，Fb 4.8g/L ❖ CRP：67.29mg/L ❖ 血清免疫学指标：IgG 5.21g/L， IgA 0.78g/L， IgM
左肺及右肺门钙化灶
❖ 腹部B超：双肾大小：右 97×50×55mm，左 108×50×52mm，皮质回声增强，皮质厚度及皮髓 质界线清晰，肾窦未见异常；左侧见囊肿6×5mm。 胆囊壁增厚，腹部探查见液性暗区最深71mm。 提示：肾囊肿，腹水，胆囊炎
❖ 双肾血管彩超：双侧肾静脉血流通畅，未见异常 回声
病理类型与年龄
年龄 儿童
病理类型(原发) 轻微病变
主要继发类型 过敏性紫癜、乙肝
青少年
FSGS、系膜增生 、系膜毛细血管
狼疮性肾炎、过敏性紫癜、 乙肝相关性肾炎
中、老 膜性肾病
代谢性…糖尿病、淀粉样变 肿瘤……骨髓瘤、实体瘤
病理类型与预后
病理类型
轻微病变 FSGS 系膜增生 系膜毛细血管 膜性肾病
07-3-5 43
07-3-14 47
27
28
844
408
31.2
24.6
424
421
07-3-19 -
186 20.7 325
血电解质
K
mmol/L
Na
mmol/L
Ca
mmol/L
P
mmol/L
P-CO2
mmol/L
07-2-13 4.3 144 2.29 1.31 21
07-2-14 3.7 127 1.80 2.36 18
至 外 院 就 诊 ， 测 血 压 160/100mmHg ， 尿 常 规示尿蛋白4＋，隐血3＋，24小时尿蛋白定量 9.948g，血肌酐116umol/L，血白蛋白21g/L，肾 穿刺病理示系膜增生性肾小球肾炎。甲强龙0.5g/ 日 冲 击 治 疗 3 天 后 于 2007-2-6 开 始 口 服 强 的 松 65mg/日，及降压、利尿等治疗，症状无缓解， 于2007-2-12转入我科。
❖ 双侧股动脉血管彩超：双侧股动脉硬化（I级）
入院治疗
• 低盐低脂饮食 • 口服强的松65mg/日 • 亚星(喹诺酮类)抗感染 • 代文（入院前两天起）降压 • 立普妥降脂 • 白蛋白＋速尿利尿
病情变化
入院后患者24小时尿量进行性减 少至100ml，血肌酐进行性增高至 1052umol/L，持续发热腹痛、恶心、 呕吐。
讨论内容
• 病史特点 • 目前诊断及依据 • NS鉴别诊断及病理类型 • NS患者中出现急性肾衰的原因 • 治疗方案的选择
病史特点
• 中年男性，起病急 • “三高一低”，发热腹痛，尿量进行性减少 • 实验室检查 • 特殊检查 • 肾活检 • 强的松、亚星、代文等治疗
诊断
• 肾病综合征 急性肾衰竭 系膜增生性肾小球肾炎
0.93g/L，C3 0.497g/L，C4 0.92g/L ❖ 抗GBM抗体（－），cANCA（－），pANCA（－） ❖ Ds-DNA（－），ANA（－） ❖ 肿瘤指标：（－） ❖ 乙肝两对半：（－）
Leabharlann Baidu
❖ 心电图：窦性心动过速 ❖ 胸部正位片：左上肺圆形高密度影，右
侧胸腔积液 ❖ 胸部CT：双侧胸腔积液伴右肺部分不张，
4＋ 3＋ 1.023
4+ 1+ 1.025
3+ 1+ 1.020
2+ 1+ 1.005
肝肾功能
07-2-13
TP
42
g/L
Alb
19
g/L
Cr
359
umol/L
BUN
47.9
mmol/L
UA mmol/L
1008
07-2-14 -
452 56.9 960
07-2-21 -
1052 53 698
07-2-27 47 28 787 27.6 385