基线调查问卷

新安中心卫生院控烟与健康生活方式基线调查

一、个人调查问卷（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）

（一）您的姓名您的住址镇村

（二）您的性别：○1男○2女您的民族：○1汉○2其他

（三）您的实足年龄岁

（四）您的文化程度：○1高中/中专毕业○2大本/大专毕业

（五）您目前的婚姻状况：○1丧偶○2离异○3在婚

（六）您的身高厘米（七）您的体重千克

（八）您是否吸烟○1是○2否。生活中是否已离不开烟○1是○2否。

（九）您是否患有糖尿病：○1是○2否您有糖尿病家属史吗？○1有○2无（十）您是否患有高血压病：○1是○2否您有高血压家属史吗？○1有○2无（十三）您还有其他慢性病吗？○1无○2冠心病○3高脂血症○4脑卒中○5脂肪肝○6其他

二、健康知识部分：

（一）选择（未注明的为单选），将你所选的答案填入后面的“（）”内：

1、下面有关健康的说法正确的是：（）

A、健康包括身体健康、心理健康以及良好的社会适应能力

B、能吃能喝就是健康

C、只要不发病，自己也没有不舒服就是健康

2、您认为健康的生活方式包括以下哪些内容（多选）：（）

A、戒烟、限酒

B、平衡膳食

C、心胸开阔

D、多吃保健品、营养品

E、控制体重

F、多吃多睡

G、经常运动

3、吸烟有什么害处？（）

A、烟草中的有害物质能损害呼吸系统

B、可引起支气管炎、肺癌等

C、以上都是

4、被动吸烟（俗称二手烟）对人有危害吗？（）

A、没有

B、有一点

C、危害很大

5、您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病（多选）? （）

A 、肺癌 B、冠心病 C、慢性阻塞性肺病 D、龋齿 E、胃肠炎 F、白内障 G、

骨质疏松

6、关于戒烟，您认为下列说法哪些正确（多选）：（）

A、戒烟越早越好

B、只要戒烟，就对健康有好处

C、烟瘾是无法戒掉的

D、老年人没必要戒烟

7、怎样预防肥胖症？（）

A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量

B、提倡吃植物油，少吃动物油

C、加强体育锻炼

D、以上都是

8、您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？（）

A、140/95毫米汞柱

B、120/80毫米汞柱

C、150/100毫米汞柱

D、不知道

9、与高血压的发病关系最密切的是？（）

A、肥胖、吃盐过多、精神紧张等

B、贫血或血液浓度过高

C、以上都是

三、个人行为部分：

请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：

1、您平时洗手的方式是：（）

A、用水洗

B、用肥皂和流动水洗

C、用消毒剂和水洗

D、

其他

2、以下关于保质期的几种说法，您认为正确的是：( )

A、过了保质期的食品只要看起来没坏还可以吃

B、不吃超过保质期的食品

C、过了保质期的食品加热蒸煮后还可以吃

D、不知道

3、这种情况是否符合您的习惯：不与外人共用毛巾、牙刷，但同家人可以。（）

A、完全符合

B、有时符合

C、不符合

D、不知道

4、有人在您面前吸烟您通常怎么做（多选）？（）

A、听之任之

B、自己躲开

C、开窗通风

D、劝阻吸烟者

5、个人吸烟情况是：（）

A、从不吸烟或已戒烟

B、偶尔吸烟

C、有烟瘾

6、您最近一次测量血糖离现在有多长时间？( )

A、30天内

B、1-6个月

C、7-12个月

D、一年半以前

E、从来没测过

7、您多长时间测一次血压？( )

A、一周

B、2个月

C、半年

D、一年

E、从来没测过

11、

8、您认为下列说法正确的是：（）

A、蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板

B、切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉

C、切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉

D、不知道

9、您的口味如何？（）

A、喜欢清淡的饮食

B、差不多，不咸也不淡

C、喜欢吃的咸一点

10、你进行体育锻炼的情况是：（）

A、从不锻炼

B、每周定时定量运动

C、只偶尔做做运动

11、您每日食用油用量是多少:（）

A、25毫升左右（2汤匙半）

B、40毫升左右

C、大于40毫升

调查员姓名：调查日期：年月日