休克与液体复苏
烧伤休克期液体复苏
复苏“终极目标”概念： ● 尽快恢复、维护良好的血液灌流， ● 提供组织充足、有效的氧供， ● 清除氧债，纠正酸中毒， ● 恢复正常需氧代谢，中止细胞死亡。
应用终极目标概念指导复苏，可 及时调整DO2和VO2的紊乱，避免过 高 或过低补液，有指导意义。如何按终 极目标补液复苏？？最近，RobertN 提出实现“终极目标”的监测方案 （指 标体系）：
P：100-110次/min， R：20-24次/min BP：正常， 尿量：80-100ml/h Hb：<=150g/L， Hct：<=0.5
认为：休克期补液目的不单为纠正容量不 足，应达三个目的：
●纠正显性失代偿性休克。尽快改善机体 缺氧，使组织氧供和氧耗恢复正常。
●纠正隐性代偿性休克。迅速恢复胃肠道 及其他组织器官的血供，使组织Phi恢复 正常。
内容：
●伤后第一个24h ◇胶、晶体： 成人：1.5ml/kg/1%BSA， 婴幼儿：2ml kg/1%BSA， 儿童：常用1.75ml kg/1%BSA。 胶：晶=1：1、1：2 或视情而定 胶、晶总量1/2，伤后6-8h内补给。 ◇生理需要量（水分） 成人：2000-2500ml/kg/day 儿童：70-100ml/kg/day 婴幼儿100-150ml/kg/day，平均输给。 ◇伤后第一个24h输液总量可达W的20%。
依据血流动力学监测数据，将达血 流动力学正常时实际需要晶、胶、水量 统计、回归。
1995年，提出新的输液公式：
伤后第一个24h： 晶、胶体各：0.9ml/kg/1%BSA， 晶：胶=1：1 水份：5%GS 3000-3500ml。
由于大面积烧伤后渗出速率最快时段是伤后0.5-2h， 要求：◇ 伤后立即快速、充分扩容，
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
临床常用的休克分类
临床常用的休克分类休克是一种严重的生命危险状态，其主要特征是有效循环血量不足，导致组织器官灌注不足，从而出现多个系统功能障碍。
休克的分类有多种方法，根据不同的病因、病理生理机制、临床表现和治疗方法等因素进行分类。
本文将介绍临床常用的休克分类。
一、根据病因分类1.低容量性休克低容量性休克是由于有效血容量减少所致的休克。
其常见原因包括失血、脱水、大面积烧伤等。
失血性休克是最常见的低容量性休克，其发生原因可以是外科手术出血、胃肠道出血、创伤等。
2.心源性休克心源性休克是由于心脏泵功能障碍所致的休克。
其主要原因包括急性心肌梗死、严重心律失常、心肌炎等。
此类休克患者往往存在明显的左心室功能障碍和肺淤血。
3.阻塞性休克阻塞性休克是由于血流受到机械性阻塞所致的休克。
其常见原因包括肺栓塞、心包填塞、张力性气胸等。
4.分布性休克分布性休克是由于血管扩张和血容量分布异常所致的休克。
其常见原因包括感染性休克、过敏性休克等。
此类休克患者往往存在明显的外周血管扩张和低阻力状态。
二、根据病理生理机制分类1.低氧血症型休克低氧血症型休克是由于组织器官缺氧所致的休克。
其常见原因包括呼吸道疾病、心肺功能障碍等。
2.心排出量减少型休克心排出量减少型休克是由于心脏泵功能不足所致的休克。
其常见原因包括心肌梗死、严重心律失常等。
3.毒素介导型休克毒素介导型休克是由于毒素作用所致的休克。
其常见原因包括感染性休克、过敏性休克等。
三、根据临床表现分类1.低血压型休克低血压型休克是最常见的一种休克类型，其主要表现为血压下降、心率加快、皮肤湿冷等。
2.高血压型休克高血压型休克是由于交感神经过度活跃所致的休克。
其主要表现为血压升高、心率加快、焦虑不安等。
3.混合型休克混合型休克是由于多种病因和机制共同作用所致的复杂性休克。
其临床表现多种多样，需要根据具体情况进行综合分析和处理。
四、根据治疗方法分类1.液体复苏型休克液体复苏型休克是指通过输注液体来增加有效循环容量，从而改善组织器官灌注，缓解临床症状的一种治疗方式。
休克液体复苏
创伤液体复苏管理
• 大量输入降低血浆胶体渗透压 • 75∼80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙 • 大量输注晶体液导致组织水肿 • 为什么不用5%GS • 由于5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐
用于液体复苏治疗。
• 晶体—等张 • 等张盐液：生理盐水和乳酸林格液。（血管内外再分布，
5.准确记录24h液体出入量、种类。留置导尿管，记录 尿量。
6.关注各种实验室检查和特殊检查结果。
四、护理常规
7.按各种休克特点对症护理 失血性休克：
（1）迅速建立多种静脉通路，一般选用一条静脉用作 扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静 脉导管，这样既可提供快速补液通路，又可监测中心 静脉压，以指导治疗。遵医嘱输注平衡盐、代血浆、 全血等，补充有效循环血量。
创伤液体复苏管理
• 首选晶体液进行液体复苏(推荐级别：1B) • 不建议使用羟乙基淀粉(推荐级别：2B) ，
可加重患者急性肾损伤
• 可考虑使用白蛋白(推荐级别：2B) • 对低灌注致高乳酸血症，PH>=7.15不建议
使用碳酸氢钠
• Hb<70g/L时可输注红细胞使Hb70-90g/L
常与否 =1为轻度休克，失血20%-30% >1为休克 >1.5为严重休克，失血30%-50% >2为重度休克，失血>50%
七、创伤液体复苏管理
• 严重创伤液体复苏 • 限制性液体复苏是“革命性”概念，但对它的研究和认
识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内稳 态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代 谢、免疫和细胞因子的激活，乃至细菌易位等方面均需进 行深入研究。
约有25％存留在血管内， 而其余75％则分布于血管外间 隙）
低血容量性休克及液体复苏.doc
胶体为辅，对输血要审慎。
不同液体的选择意义
（1） 等渗晶体液
（2）7.5% 高渗氯化钠
（3）胶体液
补液种类
（4） 晶体液与胶体液组合输注
等渗晶体液
〔1〕 乳酸林格液：①临床常用；②可跨血管半透膜自动分布；③主要作用是细胞外间隙扩
容，血管内扩容有限；④到达血管内扩容目的，常需补充失血量的3-4倍；⑤在体 内和血管内停留时间较短⑥ 乳酸林格液可引起低钠、酸中毒和肝功能不全造成的乳 酸负荷增加；⑦大量输入乳酸林格液可能出现水肿、血液稀释、低蛋白血症、钠过 多并发症。 〔2〕 生理盐水：①0.9%的氯化钠PH5.6，不含其它电解质；②氯离子高于血浆，输入过多 可致高钠和高氯血症；③已被乳酸钠林格液取代。
• 因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例
复苏液体的选择
• 最近由 创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复 苏策略的会议中[7]，55%的参会者仍然主张使用胶体复苏；
• 2/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。 • 胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织
水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优 势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。
3.微循环衰竭期
血液浓缩 酸中毒
血粘度↑ 血液高凝状态
微血栓 DIC
凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统
严重出血倾向 细胞功能障碍、坏死
低血容量性休克的病因
• 病人血容量在短期内急剧丧失，导致心排量减少， 继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。
• 所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。 • 前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出
Champion HR. bat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 54〔5 Suppl〕 :S7〕，
脓毒症休克液体复苏
液体复苏的效果评估
A
监测生命体征：如血压、 心率、呼吸频率等
B
观察尿量：尿量是反映液 体复苏效果的重要指标
C
监测血气分析：了解酸碱 平衡、电解质等指标
D
观察精神状态：如患者意 识、反应、合作程度等
E
监测心功能：如心脏射血 分数、心输出量等
3
混合液复苏：根据患者情况，使用晶体液和胶体液进行混合复苏
4
限制性液体复苏：根据患者病情，限制液体输入量，防止肺水肿等并发症
5
目标导向液体复苏：根据患者血压、尿量等指标，制定个性化的液体复苏方案
6
早期液体复苏：在患者出现休克症状时，尽早进行液体复苏，提高抢救成功率
液体复苏的剂量和速度
液体复苏的剂量：根据患者的体重、年龄、病 情等因素确定
汇报人
状 02. 液体复苏的目标和原则 03. 液体复苏的方法和策略 04. 液体复苏的并发症和注意事
项
脓毒症休克的定 义和症状
1
脓毒症休克的定义
1
2
3
4
脓毒症休克是一种由感 染引起的全身性炎症反
应综合征。
主要表现为血压下降、 心率加快、呼吸急促等
损伤
适量复苏：根据患者病 情和生理状况，适量补
充液体
平衡复苏：保持水电解 质和酸碱平衡，避免过
度复苏
动态监测：密切监测患者 生命体征和实验室指标，
调整复苏方案
避免并发症：注意预防液 体复苏相关的并发症，如
肺水肿、心功能不全等
液体复苏的时机
01
04
调整策略：根据患者的 反应和病情变化，调整 液体复苏的速度和剂量
休克液体复苏
用晶体液还是胶体液？ 用晶体液还是胶体液？ 休克时液体复苏采用胶体液还是晶体液一直存在争 论，无论对感染性还是失血性休克患者，晶体液复苏所 需的容量明显高于胶体液，但胶体液和晶体液复苏对肺 水肿发生率、住院时间和28日病死率均无明显影响。迄 今无证据表明哪种液体的复苏效果优于其它液体。 7.5%NaCl和7.5%NaCl-6%右旋糖酐溶液能迅速产生 强大的补液效应，比较适合于有效循环血量严重不足而 需要迅速扩容，院前急救因条件所限无法大量输液等场 合。平衡液可作为基本的复苏液，广泛应用于感染性休 克和失血性休克。当病者失血量非常大，已使用大量晶 体液而尚不能满意复苏，胶体渗透压又明显降低 （<20mOsm/L）时，可适当使用胶体液。多数情况下， 或病人已存在毛细血管渗漏，可采用中分子量的羟乙基 淀粉，如白蛋白明显低下，则须适当使用白蛋白。
输液量和输液速度 不同种类的休克，不同的病人所需补液量相差甚大， 临床上往往难以估计。 休克时由于容量血管扩张和毛细血管通透性增加，液 体外漏，有效循环血量急剧降低，因此，在休克早期， 为维持微循环的灌注和大循环的稳定，往往需要大容量 的液体复苏，每日的输液量往往高于出量。 输液量及输液速度应根据病人有效循环血量及心血管 功能状况、微循环灌注的改善以及病者对液体治疗的反 应情况综合考虑后决定。 在治疗开始时，推荐采用快速补液试验，即在30min 内输入500-1000ml晶体或300-500ml胶体液，同时根据患 者反应性和耐受性决定是否再次给予快速补液试验。
休克的液体复苏
深圳市人民医院
除心源性休克外，液体复苏是抗休克 治疗中最基本而又重要的手段。经过多 年的实践，这种古老的治疗方法不断得 到改进和完善，已经相当成熟。但也有 一些问题仍需要进一步探索和实践。现 就休克液体复苏的有关几个问题进行讨 论。
休克液体复苏的目标
休克液体复苏的目标休克液体复苏是一种常用的急救措施，旨在迅速恢复患者的血液循环，提供足够的氧气和养分供给各器官，以达到稳定患者病情的目的。
其目标可以总结为以下几点：1. 快速补充血容量：休克液体复苏的首要目标是迅速补充患者体内的血容量，确保足够的血液循环。
休克时，由于血容量不足，患者血压下降，心脏泵血量减少，导致各器官供血不足。
通过给予液体，可增加有效循环血量，提高心脏泵血量，从而改善各组织器官的灌注，确保重要脏器得到足够的氧气和营养。
2. 保持血流动力学稳定：休克液体复苏的目标之一是维持患者的血流动力学稳定。
在补充液体的同时，需要密切监测患者的血压、心率、尿量等指标，并进行合理的调整。
目标是使患者的血压维持在合理范围内，确保足够的灌注压力，防止多器官功能衰竭。
3. 恢复组织灌注：休克液体复苏的目标是恢复患者各组织器官的灌注，确保其正常功能。
当患者出现休克时，由于血液供应不足，各组织器官处于缺氧状态，病变和损伤将进一步加重。
通过及时给予液体，可以提高血液循环，改善各组织器官的灌注，从而降低组织缺氧和细胞损伤的程度。
4. 防止并发症发生：在液体复苏过程中，还需要注意防止并发症的发生。
液体复苏可能导致心肺功能不全、肺水肿、心力衰竭等并发症。
通过密切监测患者的生命体征，及时调整液体的输注速度和剂量，可以避免并发症的发生。
总而言之，休克液体复苏的目标在于快速补充血容量，保持血流动力学稳定，恢复组织灌注，防止并发症发生。
通过达到这些目标，可以提高患者的生存率，降低多器官功能衰竭的风险，为进一步治疗创造条件。
但需要强调的是，休克液体复苏并非对所有休克患者都适用，需要根据患者的具体情况进行个体化的处理。
创伤失血性休克液体复苏
复苏液体的选择
晶体液
如生理盐水和乳酸林格氏 液，可快速补充血容量， 但可能导致酸碱平衡失调。
胶体液
如白蛋白、血浆和人工胶 体，能维持血浆胶体渗透 压，但可能导致过敏反应 或感染风险。
自体输血
回收失血，经过处理后再 输给患者，可减少异体输 血相关风险。
复苏目标与监测
复苏目标
维持正常血压、心率、尿量，保 证组织灌注和氧供。
监测指标
包括中心静脉压、平均动脉压、心 排出量、混合静脉血氧饱和度等， 以评估循环状态和组织灌注情况。
动态调整
根据监测结果动态调整输液速度和 种类，避免过量输液引起心肺功能 不全和水肿。
03 液体复苏的并发症与处理
心力衰竭
总结词
液体复苏过程中，由于大量快速输液，患者心脏无法有效泵血，导致心力衰竭。
个体化液体复苏方案的研究
个体化液体复苏方案
由于不同休克患者的病因、病情和生理状况存在差异，因此需要 制定个体化的液体复苏方案。
生理指标监测
通过实时监测患者的生理指标，如血压、心率、尿量等，来评估液 体复苏的效果和调整治疗方案。
临床应用
个体化液体复苏方案有助于提高复苏效果，减少不良反应和并发症， 改善患者预后。
肾功能不全
总结词
液体复苏过程中，由于大量快速输液， 肾脏无法正常排泄代谢废物，导致肾 功能不全。
详细描述
肾功能不全表现为尿量减少、血尿素 氮和肌酐升高、电解质紊乱等症状。 治疗上应立即停止输液，给予利尿剂 和透析治疗，同时调整饮食和药物治 疗，以保护肾脏功能。
04 液体复苏的未来研究方向
新型复苏液体的研发
诊断
根据患者病史、临床表现和必要的实 验室检查（如血常规、凝血功能、血 气分析等），可以对创伤失血性休克 进行诊断。
失血性休克液体复苏课件
不同类型晶体液特点及应用范围
平衡盐溶液
如乳酸钠林格氏液、碳酸氢钠林格氏液等，具有与血浆相似的电解质含量和渗 透压，因此对血管内容量影响较小。平衡盐溶液主要用于治疗等渗性脱水，以 及需要补充血容量，提高血液携氧能力的患者。
高张盐溶液
如高渗氯化钠溶液，具有较高的渗透压，能够迅速提高血浆渗透压，促进组织 间液回吸收。高张盐溶液主要用于治疗高渗性脱水，以及需要提高血液渗透压、 促进组织间液回吸收的患者。
胶体液种类及适应症
人工胶体液
如羟乙基淀粉、右旋糖酐等，具有较高的渗透压和胶体渗透压，能够提高血浆胶体渗透压，促进组织 间液回吸收。人工胶体液主要用于治疗低血容量休克、心功能不全、肾功能不全等需要提高血液渗透 压、促进组织间液回吸收的患者。
天然胶体液
如白蛋白、血浆等，含有丰富的蛋白质和凝血因子，具有营养和凝血作用。天然胶体液主要用于治疗 低蛋白血症、凝血功能障碍等需要补充营养和凝血因子的患者。
心力，避免过量；监测心 率、血压等生命体征，及时发现异常。
VS
处理方法
保持安静，减少活动；应用强心剂、利尿 剂等药物；必要时进行机械通气辅助呼吸。
其他并发症预防和处理措施
预防措施
注意保暖，避免受凉；保持皮肤清洁干燥， 预防感染；加强营养支持，提高免疫力。
个性化治疗方案的发展
针对不同患者的具体情况，未来可能会发展更加 个性化的治疗方案，以提高治疗效果和患者生存率。
挑战分析
随着失血性休克患者的增多和病情的复杂性，治 疗难度也在不断增加。未来可能会面临更多的挑 战，如如何提高早期诊断和治疗水平、如何降低 并发症的发生率等。
感谢您的观看
THANKS
04 液体复苏方法与技巧
静脉输液途径选择及注意事项
休克的治疗措施
休克的治疗措施休克是一种严重的生命威胁性疾病，是由于休克时，身体无法维持足够的血液供应到组织和器官中，导致身体无法正常运行。
休克的治疗需要迅速而有效的措施来恢复和维持血流循环，以保护重要器官免受氧气和营养物质的不足。
本文将介绍几种常见的休克治疗措施，包括液体复苏、血管活性药物、氧气治疗和其他辅助疗法。
下面是详细的介绍。
液体复苏液体复苏是休克治疗的第一步，旨在恢复循环容量、改善心输出量和血压。
最常用的液体复苏剂是晶体液体和胶体液体。
晶体液体，如生理盐水和林格液，是含有电解质成分的液体，可以通过补充体液损失来增加血容量。
它们适用于休克患者，特别是低血容量休克患者。
胶体液体，如白蛋白和血浆，可以提供胶体渗透压，帮助改善微循环，并且在休克治疗中起到重要作用。
在液体复苏过程中，需要密切监测液体输入量和患者的生理指标，以确保恢复循环容量的恰当性。
血管活性药物血管活性药物可用于增加心输出量、改善血管舒张和收缩，以及调节血流动力学。
常用的血管活性药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、α受体激动剂等。
这些药物的使用取决于休克的类型和原因，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。
氧气治疗氧气治疗是休克治疗中的常规措施，旨在提高血液中的氧气含量，以满足组织和器官对氧气的需求。
它可以通过面罩、鼻导管、正压通气等方式给予。
在氧气治疗中，需要根据患者的氧合情况和休克的原因，调整氧气浓度和给氧方式，以避免氧中毒和二氧化碳潴留。
其他辅助疗法除了上述常见的治疗措施外，还有一些辅助疗法可用于支持休克患者的治疗。
其中包括：•药物治疗：如抗生素用于感染休克、抗凝剂用于减少血栓形成等；•胸外心脏辅助装置：用于重症休克患者的心功能支持；•给予营养支持：通过静脉或肠道途径给予营养物质，以提供能量和营养支持。
这些辅助疗法的使用需要根据患者的具体情况和治疗需要进行判断。
总结休克的治疗措施包括液体复苏、血管活性药物、氧气治疗和其他辅助疗法。
限制性液体复苏在失血性休克中的应用
01
评估患者情况：包括生命体征、出血量、
02
制定液体复苏方案：根据患者情况，制定
血红蛋白水平等
合适的液体复苏方案
03
控制输液速度：根据患者情况，控制输液
04
监测患者反应：在实施过程中，密切监测患
速度，避免过快或过慢
者反应，及时调整液体复苏方案
05
预防并发症：在实施过程中，注意预防并发 06
定期评估效果：在实施过程中，定期评估液
02 监测液体复苏效果：需要实时监测患者的血流动力 学参数，以评估液体复苏的效果
03 防止过度复苏：需要避免过度液体复苏导致的肺水 肿、心衰等并发症
04 优化液体复苏方案：需要根据患者的个体差异和病 情变化，不断优化液体复苏方案，提高治疗效果
限制性液体复苏的发展趋势
01
更加精准：通过实时监测和调 整，实现个体化治疗
限制性液体复苏的目的是避免液体过量导致的肺水肿、心衰等 并发症。
限制性液体复苏的原则是在保证患者生命体征稳定的前提下， 尽量减少液体输入量。
限制性液体复苏的具体实施方法包括：密切监测患者生命体征， 根据患者病情调整液体输入速度，以及选择合适的液体类型等。
限制性液体复苏的原理
限制性液体复苏是指在失血 性休克治疗过程中，通过限 制液体输入量来维持生命体 征稳定的一种治疗方法。
03
更加有效：提高复苏成功率， 降低死亡率
05
更加便捷：通过便携式设备， 实现床边快速复苏
02
更加安全：减少液体过量导致 的并发症风险
04
更加经济：降低治疗成本，提 高医疗资源利用效率
06
更加智能：利用人工智能技术， 实现自动诊断和治疗决策
限制性液体复苏的未来展望
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胶体液 300-500ml /30min，
观察CVP 变化幅度：
<2 cmH2O（1.5 mmHg）
>5 cmH2O （3.5mmHg）
repeat loading test
stop loading test
PLR
• 容量负荷试验—PLR
– 先45°半卧位
– 平卧后抬高下肢45°1分钟， 观察CVP变化 – 再恢复半卧位，观察CVP变化
Case discussion
李瑞杰
Case • 患者男性，76岁，主因腹痛20天，加重1天 为主诉2014-6-20日17时30分入院。 • 入院查体：T：37.8；P：116次/分；R：20 次/分；BP：108/85mmHg。意识清楚，痛 苦貌。腹部查体，触之肌紧张，上腹部压 痛，反跳痛。 • 否认其他病史
体液的组成：
细胞内液（ICF）占40%
成人体液
（ 占体重的60%） 细胞外液（ECF）占20%
血浆占体重的5%
组织间液占体重的15%
容量判定的内在联系
decreases
Vagal stimulation sympathetic stimulation EDP(CVP) compliance Arterial pressure contractility increase
CVP
• 容量负荷试验—Loading 250ml NaCl, 乳酸林格氏液或胶体液，在15~20 min内
快速静点观察CVP 变化幅度：
<2 cmH2O（1.5 mmHg） repeat loading test
>5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test
CVP
• 液体负荷试验—Loading（指南推荐） 晶体液 500-1000ml /30min,
常增大 多见 多见 少见 肺门周围多见 有效 低氧血症可改善
What is the fluid resuscitation?
静脉液体复苏是急危重病医学的重 要组成部分,液体复苏的根本目标就是 纠正低血容量,增加有效循环血量,以保 证有效的心输出量和器官的血流灌注。 液体复苏是一种诊断和治疗低血容量 的有效方法之一。液
Definition of Shock 休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的
以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细
胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危
急综合征。因此，休克本身不是一个独立的
疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理
生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综
合征，其临床死亡率较高。
休克的发病机制
Case
• 门诊检查：血液分析：wbc：13.03*109；中
性粒细胞绝对值：9.46*109，中性粒细胞百分比： 72.6%。
• 腹部彩超：脂肪肝；胰腺显示不清； 腹腔积液。 • 腹部CT：脂肪肝；隔下游离气体；盆 腔肠管聚集。
Case • 入院后急诊行剖腹探查术，证实胃穿孔导 致急性腹腔感染。行修补术,带胃小弯、盆 腔引流返回病房。 • 麻醉方式为腰硬，麻醉过程中患者有一过 性低血压、呼吸减慢等症状。共补液 2600ml(血浆500ml、乳酸钠林格1000ml、 转化糖电解质550ml、氯化钠350ml、碳酸 氢钠200ml）。术中出量300ml。
衰竭(failure)
Scr增至基线的300%或GFR下降＞75%
＜0.3ml/kg/h 时间超过24h或无尿12h
肾功能丧失(loss) 持续肾衰竭=肾功能完全消失＞4周
终末期肾病(ESRD) Scr增至基线的150%或GFR下降＞ 25%
KDIGO-AKI分级级诊断流程
AKI
临床病史和体格检查
否
若存在高危因素、继续监测
实验室检查
容量不足 AKI分期 肾灌流不足 否 肾后梗阻 否 确切病因 是 是
心 衰
肾动脉狭窄 确诊肾后梗阻 急性间质性肾炎 肾小球肾炎 血栓性微血管病
泌尿道超声
是
否
肾小动脉疾病 多发性骨髓瘤
非特异性病因
是 其他
缺血性
中 毒 炎症(脓毒血症)
Definition of ARDS • ARDS是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤 等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和 肺部上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡 水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征 的临床综合症。X线胸片呈现斑片状阴影为 其影像学特征；肺容积减少；肺顺应性降低 和严重的通气/血流比例失调为其病理生理特 征。
Definition of AKI
• AKI is defined as any of the following (Not Graded ): • Increase in SCr by ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 lmol/l) within 48 hours; or • Increase in SCr to ≥ 1.5 times baseline, which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; or • Urine volume ＜0.5 ml/kg/h for 6 hour
中心静脉压
a波：舒张末期； c波：三尖瓣关闭；v波：心房充盈；x降：心房舒张；y降：心室舒张 a波：在P波后，PR间期内出现； c波：在QRS末，RST连接处出现；v波：在T波后出现。
中心静脉压
• 呼吸对波形的影响 胸腔内压力 –自主呼吸时，吸气相压力降低，呼气相压力升高 –正压通气时，吸气相压力升高，而呼气相压力降低
Case
• 术前4小时入量954ml，出量168ml。（其中18时至 20时尿量为20ml。入院后呼吸频率增快至25次/分 以上。21日晚上出现尿量减少，血氧偏低，呼吸急 促症状。24日5时至15时尿量持续减少，12时至13 时无尿，至14小时两小时尿量24ml。15时后给予速 尿应用尿量增多，至22时尿量再次减少，行左侧锁 骨下静脉穿刺，监测CVP补液，夜间共补液晶体 3000ml，706代血浆500ml，白蛋白10g，补液后 尿量增多。25日晚间尿量再次减少，给予血浆 300ml后尿量再次增多。26日小时尿量仍有减少。
Diagnostic criteria of septic shock
• 有明确感染灶； • 有全身炎症反应存在； • 收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下 降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复 或需血管活性药维持； • 伴有器官组织的低灌注，如尿量<30ml/h, 或有急性意识障碍等； • 血培养可能有致病微生物生长。
急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准
AKI的RIFLE分期标准(2002)
分期
危险(risk)
血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准
Scr增至基线的150%或GFR下降＞ 25%
尿量标准
＜0.5ml/kg/h 时间超过6h
损伤(injury)
Scr增至基线的200%或GFR下降＞50%
＜0.5ml/kg/h 时间超过12h
引起ARDS的危险因素
ARDS发病机制
柏林ARDS的诊断标准
时限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不张， 或结节病变解释的 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有 危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如心脏超声） 以除外由于静水压增高所致的肺水肿
• 血流动力学特点
高心输出量 高氧输送 低外周血管阻力 血管收缩舒张异常导致
shock)
–中毒性休克 –过敏性休克 –神经源性休克 –内分泌性休克
血流分布异常
全身炎症反应综合征的诊断标准
• • •
•
（符合下列两项或两项以上） 体温：>38oc或<36oc； 心率： >90次/分； 呼吸：呼吸频率>20次/分，或者动脉血二氧 化碳分压<32mmHg（1mmHg=0.133kpa) 白细胞：外周血白细胞> 12*109/L,或< 4*109/L，或幼稚杆状白细胞>10%
ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断
项 目 发病机制 起病 病史 痰的性质 体位 胸部听诊 X线 心脏大小 叶间裂 胸膜渗出 支气管气像 水肿液分布 治疗 强心利尿 提高吸入氧浓度 ARDS与心源性肺水肿的鉴别 ARDS 肺实质细胞损害、肺毛细血管通透性装增加 较缓 感染、创伤、休克等 非泡沫状稀血样痰 能平卧 早期可无罗音 后期湿罗音广泛分布，不局限于下肺 正常 少见 少见 多见 斑片状，周边区多见 无效 难以纠正低氧 心源性肺水肿 肺毛细血管静水压升高 急 心血管疾病 粉红色泡沫痰 端坐呼吸 湿罗音主要分布于双下肺
正常血液循环的条件
血容量充足
心泵功能正常 血管容量正常
休克的三个始动环节
血容量
心泵功能障碍 血管容量
休 克
病因
• 血容量不足 如大量出血、失水、失血浆等，使血容量急剧减少。 • 创伤 由严重的创伤、骨折等引起内脏、肌肉和中枢神经系统的损伤， 同时可伴有失血的因素存在。 • 感染 由细菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体、原虫等微生物感染引 起中毒性休克。 • 过敏 由某些药物或生物制品引起过敏反应，使血管扩张、血管通透性 增加所致。 • 心源性因素 由于心脏疾病引起心输出量急剧减少所致，常继发于急性 心肌梗死、严重心率失常、心肌炎、心肌病、风心、先心等心脏疾患。 • 内分泌因素 由 某些内分泌紊乱引起的疾病，在一定条件下可发生休克 ，如嗜铬细胞瘤、粘液性水肿、脑垂体前叶功能低下引起的混换衰竭性 休克等。 • 神经源性因素 剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等可引起血管紧张度的突 然丧失，造成反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少，血压下降。