休克与液体复苏

Diagnostic criteria of septic shock
• 有明确感染灶； • 有全身炎症反应存在； • 收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下 降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复 或需血管活性药维持； • 伴有器官组织的低灌注，如尿量<30ml/h, 或有急性意识障碍等； • 血培养可能有致病微生物生长。
question or problem
• • • • • • The patient is septic shock? The patient is AKI? The patient is ARDS? The Patients need resuscitation? What is the goal of resuscitation? Observation and nursing care of patients with septic shock.
衰竭(failure)
Scr增至基线的300%或GFR下降＞75%
＜0.3ml/kg/h 时间超过24h或无尿12h
肾功能丧失(loss) 持续肾衰竭=肾功能完全消失＞4周
终末期肾病(ESRD) Scr增至基线的150%或GFR下降＞ 25%
KDIGO-AKI分级级诊断流程
AKI
临床病史和体格检查
急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准
AKI的RIFLE分期标准(2002)
分期
危险(risk)
血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准
Scr增至基线的150%或GFR下降＞ 25%
尿量标准
＜0.5ml/kg/h 时间超过6h
损伤(injury)
Scr增至基线的200%或GFR下降＞50%
＜0.5ml/kg/h 时间超过12h
Case
• 术前4小时入量954ml，出量168ml。（其中18时至 20时尿量为20ml。入院后呼吸频率增快至25次/分 以上。21日晚上出现尿量减少，血氧偏低，呼吸急 促症状。24日5时至15时尿量持续减少，12时至13 时无尿，至14小时两小时尿量24ml。15时后给予速 尿应用尿量增多，至22时尿量再次减少，行左侧锁 骨下静脉穿刺，监测CVP补液，夜间共补液晶体 3000ml，706代血浆500ml，白蛋白10g，补液后 尿量增多。25日晚间尿量再次减少，给予血浆 300ml后尿量再次增多。26日小时尿量仍有减少。
引起ARDS的危险因素
ARDS发病机制
柏林ARDS的诊断标准
时限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不张， 或结节病变解释的 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的；在没有 危险因素存在的情况下，需要做客观的检查（如心脏超声） 以除外由于静水压增高所致的肺水肿
Definition of AKI
• AKI is defined as any of the following (Not Graded ): • Increase in SCr by ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 lmol/l) within 48 hours; or • Increase in SCr to ≥ 1.5 times baseline, which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; or • Urine volume ＜0.5 ml/kg/h for 6 hour
胸部影像a
肺水肿原因
氧合状态b
轻 度
200 PaO2/FiO2≤300 with PEEP or CPAP 5cmH20c
中 度
100 PaO2/FiO2≤200 with PEEP 5cmH20
重
度
PaO2/FiO2100 with PEEP 5cmH20
a 胸片或CT 无创通气
b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑
• 血流动力学特点
高心输出量 高氧输送 低外周血管阻力 血管收缩舒张异常导致
shock)
–中毒性休克 –过敏性休克 –神经源性休克 –内分泌性休克
血流分布异常
全身炎症反应综合征的诊断标准
• • •
•
（符合下列两项或两项以上） 体温：>38oc或<36oc； 心率： >90次/分； 呼吸：呼吸频率>20次/分，或者动脉血二氧 化碳分压<32mmHg（1mmHg=0.133kpa) 白细胞：外周血白细胞> 12*109/L,或< 4*109/L，或幼稚杆状白细胞>10%
中心静脉压
a波：舒张末期； c波：三尖瓣关闭；v波：心房充盈；x降：心房舒张；y降：心室舒张 a波：在P波后，PR间期内出现； c波：在QRS末，RST连接处出现；v波：在T波后出现。
中心静脉压
• 呼吸对波形的影响 胸腔内压力 –自主呼吸时，吸气相压力降低，呼气相压力升高 –正压通气时，吸气相压力升高，而呼气相压力降低
胶体液 300-500ml /30min，
观察CVP 变化幅度：
<2 cmH2O（1.5 mmHg）
>5 cmH2O （3.5mmHg）
repeat loading test
stop loading test
PLR
• 容量负荷试验—PLR
– 先45°半卧位
– 平卧后抬高下肢45°1分钟， 观察CVP变化 – 再恢复半卧位，观察CVP变化
体液的组成：
细胞内液（ICF）占40%
成人体液
（ 占体重的60%） 细胞外液（ECF）占20%
血浆占体重的5%
组织间液占体重的15%
容量判定的内在联系
decreases
Vagal stimulation sympathetic stimulation EDP(CVP) compliance Arterial pressure contractility increase
休克的分类与特点
休克
按病因分类
按病理生理学 分类
按血流动力学 特点分类
按病因分类
过敏性休克
低血容量性休克
神经性休克
休克
感染性休克
心源性休克
按病理生理学分类
低血容量性休克
心源性休克
分布性休克
梗阻性休克
按休克时血流动力学特点分类
•低动力型休克 •高动力型休克
分布性休克
• 常见病因 –感 染 性 休 克 (septic
HR
increase
C. O
SV
EDV
ESV
Tissue health e.g. O2, pH
病史和体格检查
•
病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作 用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动 过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率 和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很 多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命 体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压 、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可 能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS, 甚至死亡。
CVP
• 容量负荷试验—Loading 250ml NaCl, 乳酸林格氏液或胶体液，在15~20 min内
快速静点观察CVP 变化幅度：
<2 cmH2O（1.5 mmHg） repeat loading test
>5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test
CVP
• 液体负荷试验—Loading（指南推荐） 晶体液 500-1000ml /30min,
Case discussion
李瑞杰
Case • 患者男性，76岁，主因腹痛20天，加重1天 为主诉2014-6-20日17时30分入院。 • 入院查体：T：37.8；P：116次/分；R：20 次/分；BP：108/85mmHg。意识清楚，痛 苦貌。腹部查体，触之肌紧张，上腹部压 痛，反跳痛。 • 否认其他病史
Case
• 门诊检查：血液分析：wbc：13.03*109；中
性粒细胞绝对值：9.46*109，中性粒细胞百分比： 72.6%。
• 腹部彩超：脂肪肝；胰腺显示不清； 腹腔积液。 • 腹部CT：脂肪肝；隔下游离气体；盆 腔肠管聚集。
Case • 入院后急诊行剖腹探查术，证实胃穿孔导 致急性腹腔感染。行修补术,带胃小弯、盆 腔引流返回病房。 • 麻醉方式为腰硬，麻醉过程中患者有一过 性低血压、呼吸减慢等症状。共补液 2600ml(血浆500ml、乳酸钠林格1000ml、 转化糖电解质550ml、氯化钠350ml、碳酸 氢钠200ml）。术中出量300ml。
正常血液循环的条件
血容量充足
心泵功能正常 血管容量正常
休克的三个始动环节
血容量
心泵功能障碍 血管容量
休 克
病因
• 血容量不足 如大量出血、失水、失血浆等，使血容量急剧减少。 • 创伤 由严重的创伤、骨折等引起内脏、肌肉和中枢神经系统的损伤， 同时可伴有失血的因素存在。 • 感染 由细菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体、原虫等微生物感染引 起中毒性休克。 • 过敏 由某些药物或生物制品引起过敏反应，使血管扩张、血管通透性 增加所致。 • 心源性因素 由于心脏疾病引起心输出量急剧减少所致，常继发于急性 心肌梗死、严重心率失常、心肌炎、心肌病、风心、先心等心脏疾患。 • 内分泌因素 由 某些内分泌紊乱引起的疾病，在一定条件下可发生休克 ，如嗜铬细胞瘤、粘液性水肿、脑垂体前叶功能低下引起的混换衰竭性 休克等。 • 神经源性因素 剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等可引起血管紧张度的突 然丧失，造成反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少，血压下降。
question or problem • The patient is septic shock? • The patient is AKI? • The patient is ARDS? • The Patients need resuscitation? • What is the goal of resuscitation? • Observation and nursing care of patients with septic shock.
ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断
项 目 发病机制 起病 病史 痰的性质 体位 胸部听诊 X线 心脏大小 叶间裂 胸膜渗出 支气管气像 水肿液分布 治疗 强心利尿 提高吸入氧浓度 ARDS与心源性肺水肿的鉴别 ARDS 肺实质细胞损害、肺毛细血管通透性装增加 较缓 感染、创伤、休克等 非泡沫状稀血样痰 能平卧 早期可无罗音 后期湿罗音广泛分布，不局限于下肺 正常 少见 少见 多见 斑片状，周边区多见 无效 难以纠正低氧 心源性肺水肿 肺毛细血管静水压升高 急 心血管疾病 粉红色泡沫痰 端坐呼吸 湿罗音主要分布于双下肺
Definition of Shock 休克是指机体在各种致病因素侵袭下引起的
以有效循环血量锐减，微循环灌注不足，细
胞代谢紊乱及主要脏器损害所产生的一种危
急综合征。因此，休克本身不是一个独立的
疾病，而是由各种原因导致一个共同的病理
生理过程，常可发展成为多器官功能障碍综
合征，其临床死亡率较高。
休克的发病机制
常增大 多见 多见 少见 肺门周围多见 有效 低氧血症可改善
What is the fluid resuscitation?
静脉液体复苏是急危重病医学的重 要组成部分,液体复苏的根本目标就是 纠正低血容量,增加有效循环血量,以保 证有效的心输出量和器官的血流灌注。 液体复苏是一种诊断和治疗低血容量 的有效方法之一。液体复苏的失败往 往会导致病人发生多器官功能不全综 合征(MODS),甚至死亡。
否
若存在高危因素、继续监测
Fra Baidu bibliotek
实验室检查
容量不足 AKI分期 肾灌流不足 否 肾后梗阻 否 确切病因 是 是
心 衰
肾动脉狭窄 确诊肾后梗阻 急性间质性肾炎 肾小球肾炎 血栓性微血管病
泌尿道超声
是
否
肾小动脉疾病 多发性骨髓瘤
非特异性病因
是 其他
缺血性
中 毒 炎症(脓毒血症)
Definition of ARDS • ARDS是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤 等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和 肺部上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡 水肿，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征 的临床综合症。X线胸片呈现斑片状阴影为 其影像学特征；肺容积减少；肺顺应性降低 和严重的通气/血流比例失调为其病理生理特 征。