儿牙充填术及根管治疗术知情同意书
儿童口腔治疗知情同意书
儿童口腔治疗知情同意书患儿姓名：出生日期：年月日病历号：药物过敏史：地址：电话：诊断：治疗计划：请将患儿原有疾病及口腔治疗史如实告知牙科医师：乳牙龋齿进展速度快，龋齿多发，范围广泛，自觉症状不明显，加之患儿自述能力差，常被家长忽略，往往发展成为牙髓病甚至根尖周病时才来就诊。
龋病对儿童口腔局部咀嚼、恒牙萌出、黏膜损伤和全身营养摄入、颌面部发育及发音都有不良的影响，应早发现，早治疗，要强调尽量保存活髓或牙体的治疗。
一、龋齿充填术（俗称补牙）1.乳牙龋齿充填治疗的目的是终止龋损的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引发的并发症；恢复牙体的外形和咀嚼功能，维持牙列的完整性，使乳牙能够正常替换，有利于颌骨的正常发育。
乳牙应尽量保留到替换期，尤其是第二乳磨牙和乳尖牙的龋齿应尽早治疗。
2.充填术。
是治疗龋齿最常用的方法。
通常是将牙齿龋坏的组织去除后，制备一定的洞型，复合树脂、玻璃离子等材料充填修复，以便恢复牙齿的外形、维护牙列的完整性和牙齿的功能。
不排除因材料性能、龋坏面积大、人为因素而引起的充填物脱落。
因临床病情存在不可预知性，由于乳牙牙髓组织疏松，血运丰富，以及乳磨牙髓室底较恒牙薄，侧枝根管多，所以牙齿在活髓或部分牙髓感染的情况下，都有可能影响到根尖周组织或根分叉部位的牙周组织，而引起牙龈局部肿胀或相应部位的颌面部肿胀。
此现象为护髓治疗失败，需做牙髓处理、根管治疗，在原充填物未脱落的情况下，只收取治疗费。
二、根管治疗术对距离换牙期尚早的乳牙，牙髓感染及根尖周病变时，经过引流，急性炎症消退后，可进行根管治疗保存牙齿。
根管治疗术是通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，用可吸收的材料充填根管，达到促进根尖周愈合，是治疗乳牙牙髓病变及根尖周炎病的有效方法。
根据病情术前、术中、术后、需拍摄X线片了解根尖周病变和牙根吸收情况。
鉴于儿童和乳牙的特点，在乳牙牙髓、尖周病治疗中可能失败，其原因有：1、儿童患者不易合作，诊断较困难，操作也较困难。
根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。
需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片15元/张）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复，如患者不配合做烤瓷冠修复的牙体劈裂、补牙材料脱落患者自负。
2.治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
3.一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍X光片了解以前的治疗方法及效果。
做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。
对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。
另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4.治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
5.治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。
在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。
如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
6.在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的合法权益，我们需要您仔细阅读并签署以下各种治疗的知情同意书。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适，这些症状通常在术后几天内逐渐减轻。
但少数情况下，出血可能会较为严重，需要进一步处理。
2、拔牙可能会损伤邻牙、周围的软组织或神经，导致邻牙松动、麻木等问题。
3、拔牙后可能会出现感染，表现为发热、局部红肿疼痛等，需要使用抗生素治疗。
4、对于复杂的拔牙手术，如阻生智齿拔除，可能会导致下颌关节损伤、断根残留等情况。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，拔牙风险可能会增加。
在拔牙前，请务必告知医生您的健康状况和正在服用的药物。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复牙齿的龋坏或损伤，恢复牙齿的形态和功能。
1、补牙材料可能会出现脱落、磨损或变色，需要定期复查和更换。
2、补牙后短期内可能会出现牙齿敏感，一般会逐渐缓解。
但如果敏感症状持续加重，可能需要进一步治疗。
3、在补牙过程中，如果龋坏较深接近牙髓，可能会引起牙髓炎症，需要进行牙髓治疗。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会出现疼痛、肿胀等不适。
2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、侧穿或治疗不彻底的情况，导致炎症复发。
3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得比较脆弱，容易折断。
为了保护牙齿，通常建议进行冠修复。
四、牙齿矫正治疗知情同意书牙齿矫正可以改善牙齿的排列和咬合关系，提升美观和咀嚼功能。
1、矫正过程中，牙齿可能会出现疼痛、松动等暂时的不适，这是正常的反应，但如果症状严重或持续不缓解，应及时告知医生。
2、矫正器可能会刺激口腔黏膜，引起口腔溃疡，需要注意口腔卫生和使用保护蜡。
口腔科根管治疗知情同意书
2017 口腔科根管治疗知情同意书（总2页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可--内页可以根据需求调整合适字体及大小-根管治疗术知情同意书患者姓名：________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：证件号码：__________________________ 通讯地址：一、疾病介绍和治疗建议：过敏史（有无）对_________ 过敏；高血压病、心血管病（有无）疾病名称：_________________________ ,血压： _ O医生已告知我患有,需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。
根管治疗术又称牙髓治疗，是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术。
该手术保留了牙齿，因而与拔牙术互补。
根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露，也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
该方法技术含量高、手术繁琐，难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，一般要2-4次就诊才能完成。
因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。
二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2、根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。
若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。
则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程。
3、治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高。
4、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
5、为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断。
6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。
根管治疗术前知情同意书模版
根管治疗术前告知尊敬的顾客：根管治疗术是治疗各种原因引起的牙髓，根尖周病变，保存残冠残根的首选方法，也是国际公认的最有效治疗方法，我们引进国际上最新的根管治疗设备，器械和材料，挽救过去不能保留的患牙，取得良好的效果，该治疗技术含量高，操作复杂，就诊时间长，价格相对较高，因牙齿根管受种族，年龄，遗传，全身疾病，病变程度等影响，有明显的个体差异，即使同一个体，不同牙齿根管也有很大差异，这些都给根管治疗增加了难度，影响治疗效果，根管治疗过程中及治疗后可能出现以下问题，及各种需注意的事项，现告知您：可能出现的问题：*药物刺激引起短期的疼痛，肿胀*由于根管弯曲，狭窄可能造成器械折断或侧壁穿通*牙体剩余组织过薄引起的牙齿折断*过敏体质有可能出现药物过敏反应*由于牙根过长或弯曲及其他解剖变异因素导致器械超出根尖孔，引起局部组织麻木感与不适感。
*去除龋坏组织后可能仅剩残冠或残根，治疗完成后需要做桩核冠修复*由于牙齿本身存在隐裂，根管治疗过程中及治疗后裂隙可能增大或者牙齿完全裂开*根管钙化闭锁，患牙可能因治疗效果不佳而拔除*对于根管治疗术无效或治疗失败的，必要时采取根尖手术的方法治疗或者拔除注意事项：*一般情况下，根管治疗需要多次诊治才能完成，持续时间长，应按医嘱及时复诊，否则影响疗效疗程。
*为了治疗顺利进行，需要在患牙上钻磨窝洞，为了保证疗效，通常需要在治疗过程中拍摄线片，确保治疗到位。
*若患牙出现严重病损，如出现根尖周阴影，瘘管形成，病症疑难，则治疗次数和诊疗时间可能增加。
*治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落和牙齿折断。
*治疗过程中如出现中度以上疼痛，请及时复诊。
*根管治疗只有完成根充后修复后才算治疗完成，请勿中途放弃，否则疗效差，且需承担不必要费用。
*治疗完成的患牙无营养供给，故脆性大，建议患牙桩核冠修复，防治折断。
治疗牙位：以上内容已阅读，顾客签字年月日。
口腔科根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书患者姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____ 联系电话：__________________证件号码：___________________________ 通讯地址：__________________________________一、疾病介绍和治疗建议：过敏史有无对_________过敏；高血压病、心血管病有无疾病名称：_________________;血压：__________..医生已告知我患有__________________________;需要在麻醉下进行根管治疗术治疗..根管治疗术又称牙髓治疗;是牙医学中治疗牙髓炎、牙髓坏死和牙根感染的一种手术..该手术保留了牙齿;因而与拔牙术互补..根管治疗术适用于治疗牙髓病、根尖周炎、牙髓外露;也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法..该方法技术含量高、手术繁琐;难度大、操作复杂;就诊时间长;价格相对较高;一般要2-4次就诊才能完成..因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响;有明显的个性差异;这些都给根管治疗术增加了难度;影响治疗中和治疗后的临床效果..二、根管治疗须知：1、根管治疗后的牙齿抗折断能力降低;易劈裂;治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物;或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复..2、根管治疗术需多次诊治才能完成;持续时间较长..若患牙病损严重;如出现根尖周暗影、病症疑难..则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊;否则影响疗效和疗程..3、治疗费用按患牙根管数目而定;每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时;治疗费用会相应提高..4、治疗过程中为了缓解疼痛;需要配合局部麻醉..请如实告知您的全身情况;以便医生为您选择适当的麻醉方法..局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状;一般平卧后可自行缓解..5、为了保证疗效;通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片;以帮助诊断..6、治疗患牙一般需要进行牙髓失活;俗称“杀神经”;根据所选失活剂的不同;封药时间也不同;封药后一定遵医嘱按时复诊..在此期间;可能出现疼痛等不适;多属常见封药反应;可口服止痛药缓解..如疼痛较为剧烈;应与医生联系及时就诊..7、治疗期间不能用患牙咀嚼食物;以免引起封药脱落或患牙折断..8、治疗过程中;由于张口时间比较长;有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等..9、在根管治疗过程中要清洗消毒根管;以利于用材料将根管充填起来;由于牙埋伏在颌骨中;术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解;遇复杂根管;如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况;偶然也许发生器械折断在根管内的情况;对于取不出的器械;不可强行取出;可最为根充材料的一部分保留在根管中;不会对机体产生损害..10、根管治疗过程中;根据患牙情况复诊次数不定;一般需换药2-3次;复诊时间不定;一般3天或7天.. 消炎药有一定的刺激性;有可能引起疼痛甚至肿胀;通常几天后会好转;可配合口服消炎药、止痛药..11、根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应;多数属于正常现象;如疼痛严重;伴有局部肿胀和全省反应;应及时复诊;酌情进一步治疗..12、由于患者的个体差异;治疗的成功率也有差异;如常规的根管治疗失败;应采用根尖手术的方法继续治疗..13、患牙彻底充填后;24小时内不可咬硬物;待充填材料完全硬固后方可正常使用..14、治疗过程中;如患者未与医生沟通;擅自取出根管内药物或充填材料;或私自去别院就诊;所出现问题由患者负全责;不退还治疗费用..15、需通过根管治疗而姑保留的患牙经试验性治疗成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短;均不能给予保证..并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时;所需费用自负..。
根管治疗知情同意书
1根管治疗知情同意书拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗；口4根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。
该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：口1．麻醉意外口2．损伤血管，出血不止口3．损伤神经口4．损伤牙齿口5．上颌窦穿孔口6．诱发全身并发症口7．肿痛加重口8．侧壁穿孔口9．器械折断口10．穿髓口11．牙髓炎口12．损伤涎腺导管口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近口14．术后感染口15．术后出血口16．干槽症口17．异物不适感口16．牙龈炎口17．牙齿龋坏口18．牙体脆性变大，容易折断口19．面部疤痕或畸形口20．其他我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。
我明白在该项诊疗技术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作或变更治疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者／法定监护人／委托代理人／签名根管治疗知情同意书拟定治疗方法：口1．拔除牙齿；口2．根管治疗；口3．修复美容治疗；口4根据您的病情，您需要进行上述治疗(以下称操作)。
该操作是一种有效的治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证治疗效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：口1．麻醉意外口2．损伤血管，出血不止口3．损伤神经口4．损伤牙齿口5．上颌窦穿孔口6．诱发全身并发症口7．肿痛加重口8．侧壁穿孔口9．器械折断口10．穿髓口11．牙髓炎口12．损伤涎腺导管口13．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近口14．术后感染口15．术后出血口16．干槽症口17．异物不适感口16．牙龈炎口17．牙齿龋坏口18．牙体脆性变大，容易折断口19．面部疤痕或畸形口20．其他我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定——接受此操作。
口腔牙医知情同意书范本
口腔牙医知情同意书范本尊敬的病人：在您接受牙医治疗前，为了保障您的权益和健康，我们需要您和您的监护人或家属在明确了解治疗内容和风险的基础上，签署本《口腔牙医知情同意书》。
请您仔细阅读以下内容：一、治疗方式和目的1. 治疗方式：提供牙科诊疗和治疗服务。
具体治疗方式依据您的病情和牙医的建议而定。
2. 治疗目的：通过针对性的牙医治疗，维护和恢复您的口腔健康。
其中可能包括但不限于牙龈治疗、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
二、治疗风险和不良反应1. 麻醉风险：牙医治疗可能需要进行局部或全身麻醉。
麻醉过程中可能出现呼吸困难、过敏、恶心、呕吐等不适反应。
2. 出血和感染：在治疗过程中，可能发生出血和感染，并可能需要进一步处理和治疗。
3. 治疗失败：不排除治疗效果不佳，达不到预期目的的可能性。
4. 牙齿损伤：治疗过程中可能会导致牙齿断裂、牙釉质破损等损伤。
5. 牙科材料过敏反应：某些人对牙科材料可能存在过敏反应，导致口腔不适或其他不良反应。
6. 预防性处理：在一些治疗方案中，为了达到更好的效果，可能需要在治疗前或后进行额外的预防性处理，如拔牙、牙周手术等。
三、个人隐私和资料保密我们郑重承诺，对您的个人隐私和相关资料予以保密，并严格按照法律法规的要求进行保护。
四、治疗费用和支付方式牙医治疗会产生相应的费用，具体收费标准要根据实际情况而定。
您可以要求我们提供详细的费用明细，支付方式可选择现金、刷卡或其他双方一致认可的方式。
五、其他事项1. 具体治疗方案：您可以要求牙医提供详细的治疗方案，包括治疗内容、持续时间和治疗效果等。
2. 紧急救治：在治疗过程中，如遇到紧急情况，我们有权采取必要的急救措施以保障您的生命安全。
六、同意与拒绝请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时向医生咨询。
如果您理解并同意以上内容，请您在下方的空白处签字确认，并保留一份给自己。
就诊人签字：___________ 日期：____________家属或监护人签字（如适用）：___________ 日期：____________牙医签字：___________ 日期：____________以上是《口腔牙医知情同意书》的范本。
根管治疗同意书
根管治疗同意书根管治疗同意书尊敬的患者：！在开始进行根管治疗之前，我们需要您仔细阅读以下内容，并在了解并同意的情况下，签署同意书，以确保您对治疗过程和可能出现的风险有充分的了解，并为您的治疗提供必要的知情同意。
一、治疗目的根管治疗是为了挽救有牙髓炎、根尖周炎、根尖囊肿或根尖脓肿等病变的牙齿。
通过清除牙齿根管内的感染物质和坏死组织，填充合适的根管充填材料，阻止感染的蔓延，从而保留牙齿。
二、治疗过程1. 麻醉：为了保证治疗的舒适度，我们会在治疗前给您进行局部麻醉，以确保治疗过程无痛或减轻疼痛感。
2. 打开牙齿：我们会使用牙钻来打开牙齿的封闭结构，以便于进一步观察和处理根管。
3. 清除根管内的组织和细菌：我们会使用相关仪器，如牙针和牙钩，将根管内的坏死组织、感染物质和细菌清除干净。
4. 测量根管长度：为了确保充填材料可以完全覆盖根管内的所有空间，我们需要准确地测量根管的长度。
5. 拓宽根管：在清除根管内的组织后，我们会使用特殊的仪器，如根管扩张器或根管针，逐渐拓宽根管，以便于放置根管充填材料。
6. 清洗根管：使用消毒溶液彻底清洗根管，以确保没有残留的细菌。
7. 充填根管：我们会在根管中填充生物材料，如可吸收材料、橡胶、碳酸钙陶瓷等，以阻止感染物质重新进入根管，并加强牙齿的结构稳定性。
8. 封闭牙齿：为了保护治疗的牙齿，我们会使用根管填充物填充牙齿的上部，并使用适当的修复材料修复牙齿的外部结构。
三、风险和并发症尽管根管治疗是一种常见的治疗方法，但仍存在一定的风险和并发症，包括但不限于：1. 治疗后可能出现疼痛或不适感，尤其是在麻醉药消退后；2. 根管治疗后可能导致牙齿变脆或易受损，需要进行额外的修复；3. 治疗可能引起感染的扩散或牙齿的再感染；4. 可能需要进行重复治疗或根管治疗失败。
四、替代方案除了根管治疗，还存在其他治疗方案，包括牙髓摘除、拔牙、种植义齿等。
具体的治疗方案将根据您的牙齿状况和个人需求而定，您可以在咨询医生的指导下做出决策。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情共意书籍之阳早格格创做患者姓名________ 性别____ 年龄____ 通联办法________尊敬的患者，根管治疗是暂时国际上一致采与的疗效恒定的一种死存患牙的治疗要领.应用于牙髓收炎或者已坏死的牙齿.需要通过局部麻醒，启髓，根管预备，启药，充挖战拍摄多弛x线片（小牙片）才搞完毕所有治疗历程.患牙牙位_____预计费用____元（没有包罗齐冠建复及x线牙片，x线牙片20元/弛）根管治疗须知：1.根管治疗后的牙齿抗合断本领落矮，易劈裂，治疗后请预防使用患牙咀嚼硬物，或者遵医嘱即时止齐冠或者桩核冠建复.2.治疗历程中为了慢解痛痛，需要协共局部麻醒.请如真告知您的齐身情况，以便医死为您采用适合的麻醒要领.注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等没有适症状，普遍仄卧后可自止慢解.3.普遍治疗过的牙齿出现问题，最先要拍X光片相识往日的治疗要领及效验.搞根充治疗后需拍片查看根充效验后才搞永暂充挖.对付疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅帮诊疗.其余，一些临床上瞅察没有到的位子也需要拍片帮闲诊疗.4.治疗历程中，由于弛心时间比较少，有大概爆收颞下颌闭节没有惬意或者僵硬以及由于器械较万古间牵推心角唇颊等部位而引起心腔粘膜及硬构造益伤等.5.治疗患牙普遍需要举止牙髓得活，雅称“杀神经”，根据所选得活剂的分歧，启药时间也分歧，启药后一定遵医嘱准时复诊.正在此功夫，大概出现痛痛等没有适，多属仄常启药反应，美味服止痛药慢解.如痛痛较为剧烈，应与医死通联即时便诊.6.正在根管治疗历程中要荡涤消毒根管，以好处用资料将根管充挖起去，由于牙埋伏正在颌骨中，术前医死只可依据牙体解剖形态及x 线片或者根尖定位仪对付根管系统举止大概相识，逢搀纯根管，如蜿蜒、细窄、钙化阻塞或者其余特地情况，奇然也许爆收器械合断正在根管内的情况，对付于与没有出的器械，没有成强止与出，可最为根充资料的一部分死存留根管中，没有会对付肌体爆收益伤.7.根管治疗历程中，根据患牙情况复诊次数没有定，普遍需换药2-3次，复诊时间没有定，普遍3天或者7天.消炎药有一定的刺激性，有大概引起痛痛以至肿胀，常常几天后会佳转，可协共心服消炎药、止痛药.8.根管预备或者根管充挖后一周内也许会出现痛痛反应，普遍属于仄常局面，如痛痛宽沉，陪随局部肿胀战齐省反应，应即时复诊，酌情进一步治疗.9.由于患者的个体好别，治疗的乐成率也有好别，如惯例的根管治疗波合，应采与根尖脚术的要领继启治疗.10.患牙真足充挖后，24小时内没有成咬硬物，待充挖资料真足硬固后圆可仄常使用.11.治疗历程中，如患者已与医死相通，专断与出根管内药物或者充挖资料，或者公自去别院便诊，所出现问题由患者背齐责，没有退还治疗费用.12.需通过根管治疗而姑息死存的患牙（经考查性治疗）乐成与可及治疗术后患牙使用的时间少短，均没有克没有及赋予包管.而且治疗后患牙没有克没有及仄常履止其功能的应革除时，所需费用自背.上述真质患者已明白，患者启诺背担治疗大概出现的危害并遵从医嘱，协共医死完毕根管治疗并共意收付所需局部费用.患者签名：________签名日期：年月日如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的代理人正在此签名：患者家属（或者患者委派代理人）签名：________ 与患者的闭系：________医师签名：________签名日期：年月日。
儿童牙齿填充手术及根管治疗术知情同意书
儿童牙齿填充手术及根管治疗术知情同意书前言我是______（患者）的______（监护人），同意以下手术及治疗方案，并签署本知情同意书。
患者信息- 患者姓名：______- 年龄：______- 性别：______- 病历号：______- 治疗日期：______术前检查在进行以下治疗前，患者已经进行了全面检查。
经诊断，患者需要进行以下治疗：手术及治疗方案儿童牙齿填充手术儿童牙齿填充手术是为了治疗牙齿龋病而进行的。
具体治疗过程为：1. 麻醉：为患者进行局部麻醉，使患者不会感受到疼痛。
2. 洞洗：将牙齿上的龋坏组织清除干净。
3. 填充：清除干净后，用材料填充龋洞，使其恢复正常形状和大小。
根管治疗术根管治疗术是为了拯救牙齿，避免拔牙而进行的。
具体治疗过程为：1. 麻醉：为患者进行局部麻醉，使患者不会感受到疼痛。
2. 开髓：将牙齿的牙髓开启，并排除所有的炎症组织。
3. 充填：清除干净后，用根管充填材料填充髓腔，预防细菌再次感染。
风险与并发症1. 麻醉问题：如过敏反应、过量使用局麻药等。
2. 外伤口：可能因治疗过程中操作不当而造成伤口。
3. 感染：可能在治疗过程中遇到感染问题。
4. 根管治疗术失败：可能需要多次治疗才能彻底治愈。
后果与效果1. 手术后可能会有疼痛和不适症状，可通过医生的指导缓解。
2. 经过手术后，牙齿的功能和美观恢复正常。
注意事项1. 手术后1小时内禁食禁饮物。
2. 手术后24小时内避免漱口、吹奏乐器和使用吸管。
3. 请按照医生指导配合做好口腔护理。
4. 如有不适请及时就医。
同意书我已经了解了上述治疗方案，并理解其中存在的风险和并发症，同时明白了治疗的后果和效果。
本人本着自愿原则，自愿接受上述治疗并签署本同意书。
根管治疗同意书模板
根管治疗同意书亲爱的患者：感谢您选择我们的牙科诊所进行根管治疗。
在开始治疗之前，我们需要您签署这份同意书，以确保您充分理解并同意接受相关治疗。
治疗目的根管治疗是一种用于挽救严重损坏或感染的牙髓（牙髓是牙齿中心的软组织）的方法。
通过该治疗，我们将清除受损或感染的牙髓，并填充和密封根管，以防止细菌再次进入。
治疗过程1.麻醉：在开始治疗之前，我们将使用局部麻醉药物使您感到舒适，并减轻任何不适或疼痛。
2.牙齿隔离：通过使用橡胶坝或其他隔离方法，我们将确保治疗区域干净、无菌，并避免细菌感染。
3.牙冠开口：我们将使用高速手持钻来打开牙冠（牙齿可见部分）以获得对根管的访问权。
4.牙髓清除：我们将使用专业的工具和设备，如文件和溶剂，彻底清除受损或感染的牙髓。
5.根管填充：一旦根管清洁干净，我们将使用特殊的填充物（通常是橡胶材料）填充根管，并确保其密封以防止细菌进入。
6.修复：在完成根管治疗后，我们可能会建议对牙齿进行修复，例如安装牙冠或其他修复材料，以增强牙齿的强度和外观。
请注意，治疗过程可能需要多次就诊才能完成。
在每次就诊之间，我们可能会将临时填充物放置在根管中以保护其免受细菌感染。
风险和并发症尽管根管治疗是常规的、相对安全的牙科手术程序，但仍然存在一些风险和并发症。
这些包括但不限于：1.感染：尽管我们会采取预防措施来减少感染风险，但仍有可能发生感染。
如果您出现持续性肿胀、剧烈疼痛或其他感染迹象，请立即与我们联系。
2.神经损伤：在根管治疗过程中，神经可能会受到损伤，导致感觉异常或麻木。
这种情况通常是暂时的，但也可能是永久性的。
3.根尖周围炎：在极少数情况下，根管治疗可能无法完全消除感染，导致根尖周围炎的发生。
这可能需要额外的治疗，如根尖手术或牙齿拔除。
请注意，这些风险和并发症是罕见的，并且我们将竭尽所能来最大限度地减少其发生的可能性。
替代选择除了根管治疗外，还有一些替代选择可供考虑。
这包括：1.牙齿拔除：如果牙髓损坏严重且无法挽救，则可能需要将牙齿拔除。
根管治疗知情同意书
根管治疗知情同意书医生已告知我根管治疗术的过程，费用以及可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一有关根管治疗术的情况：1）我理解整个治疗过程一般需要2-4次就诊，因个体差异不同，就诊次数亦有差异。
2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3）我理解根管治疗术后有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、治疗部位等恢复期从一周至半年不等。
二我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定的风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1）疼痛：治疗过程中基本可以保证无痛，除非患者拒绝使用麻药。
有一些案例要求使用比其它人多的麻醉，但是大多数患者都会得到很好的麻醉。
一旦麻醉消失患者可能会感到酸痛或者胀痛，大多数的患者只会有一点疼痛，可能需要服用止痛药。
少数情况下，治疗后会发生剧烈疼痛，甚至止痛药无法止痛，此时我应该与医生及时联系，可能需要更换药物或做其他处理。
2）根管偏移：在弯曲根管或钙化细小根管的治疗过程中，器械可能偏离根管本来的方向，造成偏移下段根管清洁不完善。
这种情况在使用镍钛根管器械后，发生几率大大降低。
但仍有少数情况，偏移方向无法纠正，如病变不愈合，可能需要根尖手术来清除感染。
3）牙齿变色：活髓牙根管治疗（RCT）后的牙齿颜色会慢慢变暗，这是因为牙髓内血红蛋白分解色素沉积在牙本质小管内的结果。
可以通过漂白或冠修复来进行纠正。
4）牙折：RCT治疗过程中，牙齿是空心的，抗力较弱，因此整个治疗过程中食物选择软的，不用治疗牙一侧咀嚼。
RCT后，没有牙髓营养的牙齿会慢慢变脆，容易发生牙折，因此建议治疗后的牙齿桩冠修复，以加强其抗力和延长使用寿命。
5）器械折断：虽然这种情况罕见，但是不可否认清理根管的器械基本都是由金属制造，在清理非常狭窄和弯曲的根管时，器械有可能折断并遗留在根管里。
根管治疗知情同意书
亚都口腔诊所
根管治疗知情同意书
1、根管治疗的疗效非常好，但成功率仍没有达到100﹪如遇失败，需重新治疗或者外科手术甚至拔除。
2、一般情况下，治疗需一次或多次才能完成，主要根据病情决定。
应及时复诊，否则影响疗效。
3、治疗费用由牙的根管数目和是否使用特殊器材材料决定，每项均有规定的收费标准。
4、治疗过程中，可能出现炎症急性发作，表现为剧烈疼痛、肿胀。
另外，还可能发生器械断裂，根管壁穿孔，根管偏移，
根尖孔敞开等。
即使医生按诊疗常规操作，上述情况在现有技术条件下不能完全避免。
5、牙冠在治疗后会出现变色。
6、一般治疗前、中、后各需照牙片一张。
7、根管治疗完成后，应尽快做全冠修复，以防折裂。
患者及家属签名___________ ______年___ 月___日
告知医生签名___________ ______年___ 月___日。
牙齿根管治疗知情同意书模板
牙齿根管治疗知情同意书模板鉴于我（患者姓名）已向（牙医姓名）了解并咨询了牙齿根管治疗的相关信息，我完全理解并同意接受该治疗。
在签署本知情同意书之前，我已对该治疗的目的、过程、风险和可能的后果进行了适当的讨论。
本知情同意书的目的是确保我对牙齿根管治疗有充分的了解，并确认自己的决定是自愿的。
治疗目的牙齿根管治疗是为了治疗牙齿内部感染、损伤或疾病而进行的一项治疗过程。
它包括清理和填充根管，以恢复牙齿的功能和健康。
治疗过程牙齿根管治疗通常包括以下步骤：1. 局部麻醉：为了确保治疗的舒适性和无痛性，牙医将使用局部麻醉剂麻醉治疗区域。
2. 打开根管：牙医将使用特殊的工具打开牙齿顶部的根管，以便清理和填充。
3. 清理根管：通过使用特殊的根管工具，牙医将清理感染的组织和细菌，以确保根管内部的干净和清洁。
4. 填充根管：牙医将使用橡胶材料（通常是另一种牙齿组织）填充根管，以避免再次感染并加强牙齿的结构。
5. 结束治疗：治疗完成后，牙医可能会在牙齿上放置临时填充物，以防止再次感染。
在后续的预约中，牙医会进行复查并决定是否需要进一步修复。
风险和可能的后果虽然牙齿根管治疗通常是安全和有效的，但仍存在一些风险和潜在的后果，包括但不限于：1. 疼痛或不适：治疗过程可能会引起一定程度的疼痛或不适，尤其是在麻醉药效消退后。
2. 感染：尽管清理根管的目的是消除感染，但存在可能的感染再发的风险。
3. 牙齿结构损伤：在清理和填充根管的过程中，牙齿的结构可能会受到损伤，这可能导致牙齿脆弱或需要进一步修复。
自愿同意我完全了解并理解牙齿根管治疗的目的、过程、风险和可能的后果。
我已经就这些信息进行了充分的咨询，并已经向牙医提出了我可能的担忧和疑问，并获得了满意的回答。
在明白所有信息和风险的前提下，我自愿同意接受牙齿根管治疗。
患者姓名：________________签字日期：________________牙医姓名：________________签字日期：________________法律声明本知情同意书受法律保护，牙医和患者都必须遵守其中的条款和条件。
根管治疗知情同意书
根管治疗同意书
姓名：性别：年龄：诊断：
1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有严重影响。
4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年月日。
根管治疗知情同意书
根管治疗术知情同意书姓名性别年龄患牙费用根管治疗适用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的患牙，是目前国际上普遍采用的治疗方法，其过程较为复杂，费用较高。
需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程，由于牙根埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解。
因个体差异或某些不可预料的因素，我们希望您能充份了解资料的内容；请在签名前与您的医师充分沟通，医师将会为您详细说明；如有以下情况请主动告知医生，若您隐瞒病史造成不良后果，将由您自行负责。
药物及麻醉过敏史□血液病□（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）心脏病□高血压□肝脏病□肾脏病□糖尿病□甲亢□癫痫□癌症□艾滋病□恶性肿瘤□其他根管治疗术中和术后可能出现的问题包括：1、麻醉反应、麻醉并发症、麻醉意外，任何麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2、治疗中痛疼、治疗后没有立刻缓解肿痛或造成肿痛加重；3、治疗器械分离于根管或根尖外；4、髓腔侧壁或髓室底部穿孔；5、牙体硬组织折裂；6、由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果；7、没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳，医生会新增治疗次数和治疗项目；8、根管预备、根管封药、根管充填后出现疼痛、肿胀或其他不适；9、根管治疗中或术后，隐裂牙可能会裂开，医生会建议拔除该牙；10、根管治疗器械、暂封药物、充填物落入口中被患者误吞；11、伴有脓肿、瘘管、颌骨囊肿、根尖囊肿的患牙治疗时间较长，失败率较高。
我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率不高，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
儿牙充填术及根管治疗术知情同意书
儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书患儿姓名：年龄___我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
1因患儿年龄小配合差，本院医生会尽最大努力完成治疗，治疗过程中因患儿不配合也会出现黏膜损伤，一般一周可自愈，如患儿无法配合，考虑到安全因素，确实无法进行治疗，医生有权停止治疗，如家长强烈要求治疗，出现不良后果，由家长自行承担。
2.视孩子配合程度，医生会断定治疗中是否需家长回避,也请家长积极配合医生，相信孩子独立完成治疗。
2某些治疗需要局部麻醉，会出现一些暂时不适,谨遵医嘱即可.3为了增加保护牙髓的机会，对于不能明确诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要进行根管治疗。
4.由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其治疗方式较成人有所区别，根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后有可能出现反复，可能需要再次治疗，我院可免费继续治疗。
如出现牙根吸收或“试保留”牙齿效果不佳可能需要拔除。
5.因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落.在我院治疗者,半年内发生充填物脱落,免费再次使用同种材料充填.(如更改其他材料的差价、X片等费用需自理)。
6.对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。
7.充填及窝沟封闭并不意味着该牙就不会发生龋坏，建议患者半年复查一次，如发生再龋坏需积极治疗，产生的费用由家长自理。
因为患者的个体差异较大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此任何治疗都具有较高的诊疗风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我已详细阅读并完全知晓和理解上述内容，我愿意承担治疗中可能的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
法定监护人签字：（父/母）医生签字：日期：年月日。
根管治疗(RCT)知情同意书
根管治疗（RCT）知情同意书患者姓名：性别：年龄：联系电话：证件号码：通讯地址：一、疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行根管治疗(RCT)治疗。
根管治疗术是治疗各种原因引起的牙髓、根尖周演变，保存牙齿、牙根的首选方法，也是国际公认的最有效的治疗方法。
该方法技术含量高、难度大、操作复杂，就诊时间长，价格相对较高。
因牙齿根管受种族、年龄、全身状况、病变程度等影响，有明显的个性差异，这些都给根管治疗术增加了难度，影响治疗中和治疗后的临床效果。
二、根管治疗潜在风险和注意事项：医生告知我如下根管治疗的注意事项及可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.一般情况下，根管治疗术需多次诊治才能完成，持续时间较长。
若患牙病损严重，如出现根尖周暗影、病症疑难。
则治疗次数和诊疗时间增加；应按医嘱及时复诊，否则影响疗效和疗程；2.治疗费用按患牙根管数目而定，每次按诊治项目缴费；若需采用特殊器材时，治疗费用会相应提高；3.为了治疗顺利进行，需于患牙上钻磨窝洞以达髓腔；必要时需进行麻醉；4.为了保证疗效，通常应在治疗前、中、后各照牙片一张甚至更多牙片，以帮助诊断；5.治疗期间不能用患牙咀嚼食物，以免引起封药脱落或患牙折断；6.在治疗过程中医生视病情可能将对预定治疗方案做出调整，包括不能继续进行根管治疗、需行根尖外科手术、患牙拔除等；7. 根管治疗可能发生和存在的风险及局限性：根管治疗过程中因不同个体，不同牙位，治疗难度不同，效果也不尽相同。
常规根管治疗术中和术后可能会发生的意外和并发症如下（包括但不仅限于）：麻醉意外，上颌窦穿孔，损伤神经，损伤牙齿，术后出血，术后患染，肿痛加重，牙体脆性变大容易折断等；根管弯曲、不通者，治疗时可能出现根充治疗不到位、器械分离甚至根管侧壁穿通等情况；个别患牙在完成治疗后仍难以痊愈。
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1 儿童口腔科牙体充填术及根管治疗术知情同意书
患儿姓名：性别：出生年月：病历号：
电话：地址：
诊断：治疗方案：
我保证如实向医生报告患儿的健康状况、既往病史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
1因患儿年龄小配合差，医生采取行为约束等辅助措施时，家长应积极配合，否则造成无法治疗者，由家长负责。
治疗过程中可能出现粘膜损伤，一般一周可自愈。
2某些治疗需要局部麻醉，麻醉可能发生的并发症包括：晕厥，过敏反应，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明。
麻醉作用将持续2—3小时，期间避免给患儿进食，防止患儿咬唇、咬颊，以免咬伤粘膜出现口腔溃疡。
若已出现口腔溃疡，一般一周可自愈。
3为了增加保护生活牙髓的机会，对于不能诊断为牙髓炎的深龋，医生按常规采取充填治疗，充填后如出现疼痛肿胀现象则需要牙髓治疗。
4选择“活髓切断术”进行保髓治疗者，存在失败风险。
若“活髓切断术”后出现牙冠变色、牙齿遇冷热疼痛或自发痛等问题，需及时就诊，必要时须考虑改行“根尖诱导成形术”或“根管治疗术”。
5由于乳牙特殊的解剖结构及正常的替换需要，其根充药物需采取可吸收充填物，故治疗后有可能出现反复，可能需要再次治疗。
6深龋或根管治疗后的乳牙仍可能出现牙根吸收等不良并发症，一旦发生，则有拔除可能。
7由于各种原因，采用“试保留”的患牙，若治疗过程中炎症反复、难以控制，可能导致“试保留”失败、患牙拔除等后果。
8因儿童易患龋及配合欠佳等因素，有些患牙治疗后容易出现再度龋坏及充填物脱落。
大面积缺损及无法保留牙髓的患牙牙体薄弱、易折裂或折断，建议及时行预成冠修复。
9对医生告知的医嘱，如按时服药、禁食时间、漱口、不能吃粘性食物、较硬食物等，应严格遵守，对未按医嘱而造成的后果，由家长及患者自负。
上述所有由于病情变化引起的治疗，您需要承担继续治疗的费用。
质量承诺：牙体充填后半年内脱落，免费再次使用同种材料充填，但须挂号、其它费用自理（如更改其它材料的差价、X线片等）。
因为患者的个体差异较大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此任何治疗都具有较高的诊疗风险，一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我已详细阅读并完全知晓和理解上述内容，我愿意承担治疗中可能的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
法定监护人签字：（父/母）我作为经治医生保证严格遵守医疗操作规范，尽量避免和防范并发症，力争将风险降到最低程度。
医生签字：
日期：年月日。