糖皮质激素历史、作用、结构与治疗肾病进展
糖皮质激素治疗肾脏病专家共识PPT课件
• 抑制T 细胞的活化
抑制IL-2的合成和作用 抑制IL-3、4、6和干扰素等
免疫抑制作用——B细胞
• 在 B 细胞受刺激前或刚受刺激时，能抑制 B 细 胞的增殖
• 大剂量时抑制抗体的产生、促进抗体降解 对 B 细胞的作用相对较弱
作用机制
• 受体介导的基因效应---经典途径 • 受体介导的非基因效应 • 细胞膜受体(mGR)介导的生化效应 • 大剂量糖皮质激素与低亲和力受体
• 泼尼松龙组
42.9%
50%
p <0.05
• 甲泼尼龙剂量显著低于 泼尼松龙
• CsA及其谷浓度两组间 无差异
• 甲泼尼龙组血肌酐 和尿素氮浓度均略 低于泼尼松龙组
副作用比较
• 糖皮质激素的定义 • 药理作用和作用机制 • 药代动力学 • 分类和选择 • 临床应用注意事项 • 用药方法 • 在肾脏病的应用
药理作用
对代谢的影响 •糖
√抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖元异生 √血糖升高，糖耐量下降
• 蛋白质
√抑制合成，促进分解 √皮肤变薄，伤口不易愈合 √肌肉质量减少，肌萎缩 √骨基质减少，骨质疏松，儿童骨骼发育停滞
药理作用
• 脂肪
√促进脂肪分解，使血浆中游离脂肪酸浓度升高 √脂肪再分布：四肢脂肪减少，面部和躯干脂肪增多
糖皮质激素治疗肾脏病的 专家共识
• 免疫异常是众多肾脏疾病的重要发病机制，免 疫调节或免疫抑制是治疗这些肾脏疾病的基础
• 1935年发现第一个糖皮质激素可的松，1949年 应用于临床
• 糖皮质激素的种类较多，且不断增多 • 抗炎和免疫抑制作用确切而强大，在肾脏病临
床治疗中应用甚广
糖皮质激素历史、作用、结构和治疗肾病的进展
糖皮质激素的问世－
一个新的治疗时代的开始
1950 年 诺 贝 尔 生 理/医学奖获奖者:
Edward C. Kendall；
50年代早期，糖皮质激素对哮喘和皮肤病的效果得到肯定。
1953，普强公司（辉瑞）向市场推出氢化可的松
1957年，普强公司（辉瑞）推出甲基泼尼松龙
1950诺贝尔生理/医学奖，颁发给三位医学科学家，以表彰 他们發現腎上腺皮質激素的結構和生物作用方面的巨大贡
糖皮质激素的问世－
一个新的治疗时代的开始
1950 诺 贝 尔 生 理 / 医 学 奖 ， 颁发给三位医学科学家， 以表彰他们發現腎上腺 皮質激素的結構和生物 作用方面的巨大贡 献：
肯達爾 Edward Calvin Kendall (1886—1972)
糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量 不同而异
生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程
超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、 免疫抑制的替代治疗 • 抗炎 • 免疫抑制 • 激素分泌过多
肾上腺皮质功能减退 自身免疫性疾病 器官移植 变态反应性疾病（哮喘）和 COPD 急性脊髓神经损伤 心脏手术体外循环的预处理和其他大型手术 感染性疾病（感染中毒、TB胸膜炎） 休克 肿瘤 其它
奥地利科学家威兹曼(F·Witzmann)说: 过去50年对甾体的研
下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴（HPA）
CRH
ACTH
HPA轴的特点：
➢ 节律性分泌
GC ➢ 正负反馈
➢ 长短负反馈 ➢ 参与免疫反应、 内分泌－免疫网络
24小时的生理分泌节律,早8点最高,午夜12点最低 特殊的生物学活性作用 特殊组织内合成 释放到血液中:作用于远端靶器官.
糖皮质激素的常见不良反应
主要内容
糖皮质激素发展史 糖皮质激素的结构、作用及作用机制 糖皮质激素的常见不良反应及注意事项 糖皮质激素的临床应用原则
糖皮质激素的临床应用史
1855年，英国医生Thomas Addison及其同事报导了 Addison’s病。
1920s 年，认识到肾上腺皮质激素的存在和重要性。
糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制 蛋白质的合成，导致负氮平衡
长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉 萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育
糖皮质激素的生理作用——脂肪代谢
糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素 等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂 肪酸并进入血中产生作用；
因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂 肪合成，使身体内总的脂肪量增多。
（6） C6 , C9同时引入-F，抗炎作用和 水盐代谢作用都明显。如氟轻松。
分类
按来源：
天
然：可的松，氢化可的松
人工合成：泼尼松，泼尼松龙，地塞米松
曲安西龙，倍他米松，氟轻松等
按作用时间长短：
短 效：可的松，氢化可的松 8-12小时 中 效：泼尼松，泼尼松龙，曲安西龙 12-36小时 长 效：地塞米松，倍他米松作36-54小时
朱燕彬等报道了不适当使用糖皮质激素而诱 发各种结核病变57例，认为某些结核性变态 反应性表现如发热 、多关节炎、结节性红 斑、皮下结节等酷似某些结缔组织病的临床 表现．因此而常被误诊。长期给予糖皮质激 素治疗，极易使原有静止结核病变再活动以 至播散，而且在糖皮质激素疗程中诱发的结 核病常缺乏明显的中毒症状．常在全身播散 或病情恶化时才获诊断，因而更易延误病 情 ，造成严重危害。
风湿“金律”(golden rule)
2021糖皮质激素在治疗中的机理及应用进展综述范文1
2021糖皮质激素在治疗中的机理及应用进展综述范文 糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗休克的作用，在临床应用中也获得了不少积极成果。
本文就糖皮质激素在治疗中的机理及应用进展做一综述如下。
1糖皮质激素的合成及代谢 糖皮质激素是正常人体内重要的生理物质，由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，具有调节糖、脂肪、蛋白质生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用，但不适当的使用也可导致多种不良反应。
由于糖皮质激素抗炎而不抗菌，降低了机体防御功能，可以诱发或加重感染;促糖原异生，对抗胰岛素，能抑制组织对葡萄糖的利用，引起血糖的升高; 抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙吸收，增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性诱发骨质疏松等。
2糖皮质激素水平变化 重症感染过程中，发生一系列的神经内分泌和免疫反应使下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴激活，引起皮质醇大量生成，以保护机体免受炎性因子以及过度免疫反应的打击。
此外，炎性细胞因子还通过改变外周皮质醇的代谢水平使组织皮质醇水平增加。
一方面此时机体已处于失代偿阶段，血浆中的激素不足以平衡机体的炎症反应，易产生危重疾病相关性肾上腺皮质功能不全。
另一方面皮质醇水平增加的程度或能够维持的时间仍不能满足机体的需要，表现为所谓的“皮质醇分泌相对不足”的状态，即发生了相对肾上腺皮质功能不全。
3糖皮质激素治疗重症肺炎机制 3． 1 抗炎作用糖皮质激素在急性炎症初期通过增高血管的紧张性，减轻充血，降低毛细血管的通透性，从而减轻渗出、水肿，同时通过与其受体特异性结合后，采取对靶基因的调控，发挥抗炎作用。
一是皮质醇进入的细胞内，与胞浆内的糖皮质激素受体结合，既可以作为启动基因转录的启动子，促进某些基因的表达，如TGF-β、IL-10 和 IL-10Ｒ等抑制促炎因子产生的物质，其表达则被上调; 也可以对某些基因的表达起到反式阻抑作用，下调某些促炎因子的表达，如IL-1β、TNF-β、IFN-α和IFN-β等。
糖皮质激素
DNA断裂，淋巴细胞溶解
广泛抑制细胞因子和抗体合成
嗜酸细胞凋亡
GCs主要副作用的发生机理(5)—消化道出血
GCs 抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、 加重; GCs 促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造
成大出血
GCs引起的副作用与服用剂量的关系
Pinar Ce等於2006年观察了33例多发性硬化的患者， 他们在两年中服用了10g以上的甲强龙，5例
1935年
1946年
E. Kendall 得到小牛 GCs 结晶
美国默克研究实验室L.H.Sarett 首次合成了
可的松(Cortisone)
1948年
GCs开始用于临床(Addison’s病，Mayo Clinic)
1950年
1956年
Kendall获诺贝尔奖
合成的糖皮质激素达7000种之多
使用过于保守与 滥用现象并存
糖皮质激素临床使用的现状和问题
临床上使用广泛 也存在着使用不当的问题
使用不足 即在应该使用激素的 时候没有使用，以及在 应该使用大剂量激素的 时候，使用小剂量的激 素
使用不当
带给患者对 健康的损害
使用过度
即在不应使用激素的病人， 不应使用激素的疾病使用 激素
糖皮质激素(Glucocorticoids, GCs)的临床应用史
中效 泼尼松 （12-36h） 泼尼松龙 甲泼尼龙 曲安西龙 （去炎松） 长效 地塞米松 （36-54h） 倍他米松
0.01
1 0.05
90
90 >200
8-12
8-12 12-36
0.8
1 3.5
糖皮质激素
皮质激素用量
氢化可的松25mg/甲强龙 氢化可的松25mg/甲强龙 5mgIV（只用于手术当天） 5mgIV（只用于手术当天）
围术期激素使用
手术应激
中度应激 开腹胆囊切除手术 部分结肠切除手术 显著发热 肺炎
Coursin DB，WoodKE：jama2002:287；236-240 DB，WoodKE：jama2002:287；236-
皮质激素用量
氢化可的松100-150mg/甲 氢化可的松100-150mg/甲 强龙25-30mgIV（手术当天） 强龙25-30mgIV（手术当天） 1-2天迅速减量
围术期激素使用
手术应激 皮质激素用量
氢化可的松50氢化可的松50-100mgIV 危重病人 q6-8h或者0.18mg/kg/hr, q6-8h或者0.18mg/kg/hr, 败血症低血压 休克 可能需要维持数天或者一 周，然后逐渐减量
C6α甲基可减少电解质活性1，增加糖皮质激素亲脂性，更易穿透 增加糖皮质激素亲脂性， 体内脂质屏障而迅速到达靶器官，C1- 双键， 体内脂质屏障而迅速到达靶器官，C1-2双键，水钠潴留减少
更快发挥糖皮质激素的药理作用
1. Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 P92. 李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版，第1039页 李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社，第二版， 1039页
与氢化可的松比较，甲强龙 与氢化可的松比较，
受体亲和力更高， 受体亲和力更高，抗炎作用更强
与受体亲和力越强的糖皮质激素越易转入细胞内1，发挥抗炎作用 甲强龙抗炎作用是氢化可的松的500% 甲强龙抗炎作用是氢化可的松的500%
糖皮质激素在肾脏病中应用PPT课件
综合征、进行性少尿Scr↑ 六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗
体综合征 七、伴恶性高血压 八、临床及病理均呈慢性过程
.
7
受体介导的基因效应
GC与GR结合 直接作用
GR与GRE结合 间接作用
GR干扰其它转录因子的活性，调节靶基因 的转录， 发挥抗炎和免疫抑制作用
.
8
不同剂量时的作用机制不 同
受体介导的基因效应---经典途径
泼尼松10-12mol/L
受体介导的非基因效应
泼尼松10-9mol/L， > 200mg/d
细胞膜受体(mGR)介导的生化效应
泼尼松10-4mol/L
大剂量糖皮质激素与低亲和力受体
.
9
口服用药
成人口服剂量一般不超过1mg/kg泼尼松（龙） （最大剂量不超过80mg/d）或甲泼尼龙 0.8mg/kg/d
为减少对HPA的抑制作用，一般建议清晨一次顿 服，也可根据临床情况分次口服
减量时也可清晨顿服，或隔日清晨顿服
糖皮质激素在肾脏病 中应用
.
1
药理作用 作用机制 给药方法 临床应用 注意事项
.
2
药理作 用
糖皮质激素作用广泛而复杂 随剂量不同而有差异
√生理情况下所分泌的糖皮质激素主要 影响物质代谢过程
√药理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、 免疫抑制等作用
.
3
抗炎作用
抑制IL2等的合成，阻止T细胞活化 降低毛细血管通透性，促使水肿消退 抑制趋化因子的产生 抑制磷脂酶2的作用，使前列腺素和白三烯的
IFN-α, IFN-β, MCP 2~4
上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ
抑制NF-B
糖皮质激素—搜狗百科
糖皮质激素—搜狗百科激素简介相关药物糖皮质激素（glucocorticoid，GCS）是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。
称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识，在临床工作中激素因具有较强的抗炎抗变态反应作用而广泛应用于支气管哮喘治疗中，哮喘发病率在世界范围内呈上升趋势，在支气管哮喘的常规治疗中当抗生素应用、支气管扩张剂使用、止咳化痰等对症治疗不能达到满意疗效时，在无绝对禁忌证时应及早应用激素冲击治疗。
[1]发展历史作用机制自从1855年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用，1927年Rogoff和stewart用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射使之存活，证明了肾上腺皮质激素的存在，有人根据这个实验推测，提取物的生物活性是由单个物质引起的，但后来人们从提取物中分离出来47种化合物，其中就包括内源性糖皮质激素氢化可的松和可的松。
早期的糖皮质激素类药物均来自动物脏器的匀浆提取物，生产成本很高，后来随着甾体化学和有机合成的发展，甾体激素的全合成实现，可以由最简单的有机化合物合成任何一种甾体激素，但考虑到实际生产的成本，人们一般采用薯蓣皂苷苷元作为合成的起始物，薯蓣皂苷是从薯蓣科(Dioscoreaceae)薯蓣属(Dioscorea)植物如山药、穿山龙等的块根中提取出来的萜类化合物的糖苷，价格较低，薯蓣皂苷的使用大大降低了生产成本。
在合成氢化可的松的基础上人们继续研究糖皮质激素的结构优化，人们从一个肾癌患者的尿液中提取出一种具有16α-羟基的甾体化合物曲安西龙，发现它具有很好的糖皮质激素，同时又不像氢化可的松那样会引起钠潴留。
通过对氢化可的松的体内代谢过程的研究，1958年人们又发现了具有更好稳定性更好抗炎活性和更低钠潴留的地塞米松。
糖皮质激素的作用及合理使用
注意事项
01 ➢ 可的松
可的松经过肝脏活化为氢化可的松
02 ➢ 泼尼松
泼尼松经过肝脏活化为泼尼松龙
肝功能不全者不建议使用 可的松和泼尼松！
药物 名称
抗炎 强度
水钠潴 留强度
短效糖皮质激素（t1/2<12h）
可的松
0.8
0.8
氢化可的松
1
1
中效糖皮质激素（t1/2=12-36h）
泼尼松
4
0.8
泼尼松龙
糖皮质激素的来源
皮质调节系统
正负反馈调节
正反馈调节
CRH(促肾上腺皮质激素释放激素) ：促进垂体前叶分泌ACTH。 ACTH(促肾上腺皮质激素)：促进 肾上腺合成、分泌糖皮质激素，维 持肾上腺的正常形态和功能。
调节机制
负反馈调节
长负反馈：糖皮质激素抑制下丘脑 分泌CRH、垂体前叶分泌ACTH。 短负反馈：ACTH可抑制自身与 CRH的释放。
糖皮质激素的生理作用
四大生理作用
升糖 解蛋 保钠 分脂
第二章
02 糖皮质激素的药理作用
糖皮质激素药理作用
抗炎作用
免疫抑制作用 抗休克作用
1
2
6
药理作用
3
5
4
其他作用 抗过敏作用
抗毒素作用
炎症反应
炎症：人体组织器官对有害刺激或损伤所产生的一种防御反应。
局部临床特征：
红、热 是由于炎症局部血管扩张、血流加速所致。
4
0.8
甲强龙
5
0.5
长效糖皮质激素（t1/2>36h）
地塞米松
20-30
0
等效剂量(mg)
25 20
5 5 4
糖皮质激素在不同肾脏疾病中的应用ppt课件
一、糖皮质激素的定义
糖皮质激素（Glucocorticoid,GC） 肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称，
其特征是具有21个碳原子的典型的固醇结构，其代 表是皮质醇。
正常人体每天皮质 醇的分泌量约20mg
3
由下丘脑-垂体轴（HPA）通过促肾上 腺皮质激素（ACTH）控制
下丘脑
– –
长 负 反 馈
CRH
++ 垂体前叶
ACTH
+ 肾上腺
– 短–
负 反 馈
外源性糖皮质激素
糖皮质激素
（抗炎、免疫抑制）
4
糖皮质激素的昼夜分泌规律
5
二、糖皮质激素的生理作用
➢ 糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进
糖异生 血糖、糖耐量、肝糖原
➢ 蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度 、尿氮 负氮平衡
对于非频繁复发SSNS患儿给予每日单次起始剂量为60mg/m2或2mg/kg （最大剂量60mg/d)，直至完全缓解至少3天(2D) 建议完全缓解后给予隔日单次剂量泼尼松（40mg/m2或1.5mg/kg，最大剂 量为40mg隔日）至少4周（2C)
《 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年》
18
小病变患者或者希望保留生育能力的患者，建议钙 调磷酸酶抑制剂（环孢素3-5mg/kg/d或者他克莫司 0.05-0.1mg/kg/d，分次服用）持续治疗1-2年。 （2C）
《 KDIGO 肾小球肾炎临床实践指南2012年》
21
MCD的激素治疗
对于皮质激素抵抗的患者 重新评估以寻找引起肾病综合征的其他原因。（未
糖皮质激素在不同肾脏疾病中的应用
1
参考资料
肾病综合征治疗--糖皮质激素治疗
肾病综合征治疗--糖皮质激素治疗糖皮质激素用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。
它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。
糖皮质激素对肾病综合征的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，一般认为只有微小病变肾病的疗效最为肯定。
激素的制剂有短效（半衰期6～12小时）：氢化泼尼松（20mg）；中效（12～36小时）：泼尼松（5mg）、泼尼松龙（5mg）、甲泼尼松龙（4mg）、氟羟泼尼松龙（4mg）；长效（48～72小时）：地塞米松（0.75mg）、倍他米松（0.60mg）。
激素可经胃肠道迅速吸收，故片剂为最常用的剂型。
首治剂量一般为泼尼松1mg/（kg·d），儿童1.5～2mg/（kg·d）。
经治疗8周后，有效者应维持应用，然后逐渐减量，一般每1～2周减原剂量的10%～20%，剂量越少递减的量越少，速度越慢。
激素的维持量和维持时间因病例不同而异，以不出现临床症状而采用的最小剂量为度，以低于15mg/d为满意。
在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。
经8周以上正规治疗无效病例，需排除影响疗效的因素，如感染、水肿所致的体重增加和肾静脉血栓形成等，应尽可能及时诊断与处理。
对口服激素治疗反应不良，高度水肿影响胃肠道对激素的吸收，全身疾病（如系统性红斑狼疮）引起的严重肾病综合征；病理上有明显的肾间质病变，小球弥漫性增生，新月体形成和血管纤维素样坏死等改变的患者，可予以静脉激素冲击治疗。
冲击疗法的剂量为甲泼尼松龙0.5～1g/d，疗程3～5天，但根据临床经验，一般选用中小剂量治疗，即泼尼松龙240～480mg/d，疗程3～5天，1周后改为口服剂量。
这样既可减少因大剂量激素冲击而引起的感染等副作用，临床效果也不受影响。
相应的地塞米松冲击剂量为30～70mg/d，但要注意加重水钠潴留和高血压等副作用。
糖皮质激素在肾病中的应用
南京总医院儿科
甲泼尼龙的分子结构特点及优势 甲泼尼龙的分子结构特点及优势
21
CH2OH C=O OH
17
HO
11
20 CH3 16
CH3
19
9
C1=C2双键 C1=C2双键－增加抗炎活性 双键－ 盐皮质激素活性减弱 C6α甲基化 －迅速起效， C6α 迅速起效， 糖皮质激素活性增加 C9α未氟化 －HPA轴抑制弱 C9α HPA轴抑制弱 肌肉毒性少 C11羟基化 使其无需肝脏转化， C11羟基化 －使其无需肝脏转化， 减轻肝脏负担
主要通过膜受体起作用，较大激素剂量下才可产 生作用（强的松剂量＞10-9分子数/L而＜10-6分 子数/L），当达到30～250mg/d时受体即饱和， 增加剂量不会增加作用 受体功能不全和功能低下时
南京总医院儿科
非经典非基因组效应
（非基因的受体介导效应） 非基因的受体介导效应）
非核受体依赖，通过类固醇选择性膜受体介 导产生作用（强的松剂量10-4分子数/L） 10 /L 大剂量起效（强的松>200mg/d） 起效快，数秒至数分钟 冲击治疗的可能机制
糖皮质激素抗炎作用比较
糖皮质激素 氢化考的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 倍他米松 地塞米松 受体亲和力 100 5 220 1190 710 540 抗炎强度 1 4 4 5 25 25 等效剂量 20 5 5 4 0.75 0.75
南京总医院儿科
糖皮质激素潴钠和排钾作用的比较
糖皮质激素
氢化考的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 倍他米松 地塞米松
糖皮质激素在肾脏疾病中的应用
南京军区南京总医院
前
言
1936年美国普强公司推出其第一个临 1936年美国普强公司推出其第一个临 床可使用的肾上腺皮质提出物 20世纪50年代将激素应用于临床。 20世纪50年代将激素应用于临床。 激素的使用和研究至今已有80多年的 激素的使用和研究至今已有80多年的 历史。
糖皮质激素在肾脏病中应用PPT课件
IFN-α, IFN-β, MCP 2~4
上调抑制炎症因子 TGF-β, IL-10、IL-10R, IL-1RⅡ
抑制NF-B
抑制烷酸产物
降低血管的基本药物之一
机 理（二）
免疫抑制
抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用 调节淋巴细胞数量和分布的变化 干扰和阻断淋巴细胞的识别 抑制抗体反应 阻碍补体成分附于细胞表面
.
32
糖皮质激素与细胞毒(免疫抑制剂) 治疗肾脏疾病的临床应用特点
①较大剂量 ②较长疗程 ③肯定的毒副作用
个体化衡量
治疗疾病 控制减轻 蛋白尿
副作用发生 可能性和 承受能力
尽可能降低尿蛋白水平并且审慎权衡治疗相关的副作用
有益于提高患者肾脏和整体的生存质量
.
33
肾脏疾病时应用糖皮质素注意事项
严格掌握适应证 详细了解病人有无禁忌证 遵循疗程和方案 密切观察副作用
其他肾小球疾病引起的ARF
.
30
急性药物过敏性间质性肾炎
肾活检证实后及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周
其它自身免疫性间质性肾炎
激素用量、疗程依病情酙定
.
31
急进性肾炎（RPGN）
分为三型
◙ I型：抗肾小球基底膜型 (Goodpasture Syn）血浆置换为首选治疗 ◙ II型：免疫复合物型 （狼疮性肾炎、过敏性紫癜、IgA肾病，等） ◙ III型：少免疫沉积型（ANCA相关小血管炎肾损害）
.
10
清晨顿服的优点和理论依 据
内源性糖皮质激素血浓度存在昼夜节律，早晨 8点最高，凌晨最低，后者刺激下丘脑和垂体 分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）和促肾上 腺皮质激素（ACTH）
清晨顿服后外源性浓度在凌晨最低，对CRH和 ACTH分泌的影响最小
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糖皮质激素作用机制
Ø胞浆中的激素受体（cGR）介导
1 、GC-GR复合物调节基因转录——经典途径 2、1 GC-GR复合物介导的非基因作用
Ø细胞膜受体(mGR)介导的生化效应 Ø大剂量糖皮质激素和低亲和力受体
糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制－经典途径
GCS 皮质激素受体
• 细胞因子
• 诱导型一氧化氮 合成酶
糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量 不同而异
生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影 响物质代谢过程
超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、 免疫抑制等药理作用
• 肾上腺皮质功能减退－激素缺乏的替代治疗 • 抗炎 • 免疫抑制 • 激素分泌过多
肾上腺皮质功能减退 自身免疫性疾病 器官移植 变态反应性疾病（哮喘）和 COPD 急性脊髓神经损伤 心脏手术体外循环的预处理和其他大型手术 感染性疾病（感染中毒、TB胸膜炎） 休克 肿瘤 其它
局 灶 节 段 性 硬 化 系统性血管炎(SV)
(FSGS)
如 MPA，WG
膜性肾病(MN)
新月体肾炎(CN)
膜增殖性肾炎(MPGN) 其 它 ： SS ， HSP ，
新月体肾炎(CN)
RA
部分系膜增殖性肾炎
q 经典途径（基 因调控途径）
q 非基因水平调 控途径
经典途径 （基因调控途径）
➢ 直接转录调控－GRE ➢ 间接转录调控－NF-
1960s年，细菌学家彼德森(Peterson)等通过生物转化－ 少根霉菌－在C-11位上引入了一个氧原子，在化学合成方 面实现突破。此后，大多数皮质激素类药物，均采用各种 甾体皂苷元为原料，经微生物氧化方法大量生产（1973年全球
甾体产量达1500吨）。
以甾体激素药物合成为基础，不断推出不同类别＆不同剂 型激素，包括抗炎药、计划生育药、 中枢兴奋药、降压药 等，均得益于甾体激素合成的研究。
1939年，美国化学家马克尔从植物洋菝葵中提取出皂苷元， 并用简单工艺将皂苷元转化为孕酮，再用简单工艺将其转 化为睾酮和雌酮。可的松从肾上腺皮质提取出来。
1943 年 ， 美 国 生 化 学 家 李 卓 皓 和 美 国 实 验 生 物 学 家 H．M．埃文斯合作，提取出纯促肾上腺皮质激素 （ACTH）。
1885年，Addison的研究解释了肾上腺的重要性
1932年，Cushing确定以肾上腺功能亢进为特征的一种疾病
(Cushing Syndrome)
1935年，瑞士化学家鲁齐卡(Ruzicka)用胆固醇合成第一个 甾体激素睾酮; 普强公司（辉瑞）推出第一个商品化肾上腺 皮质提取物. 发现可的松可 缓解Addison’s Disease。
1950诺贝尔生理/医学奖，颁发给三位医学科学家，以表彰 他们發現腎上腺皮質激素的結構和生物作用方面的巨大贡
糖皮质激素的问世－
一个新的治疗时代的开始
1950 诺 贝 尔 生 理 / 医 学 奖 ， 颁发给三位医学科学家， 以表彰他们發現腎上腺 皮質激素的結構和生物 作用方面的巨大贡 献：
肯達爾 Edward Calvin Kendall (1886—1972)
奥地利科学家威兹曼(F·Witzmann)说: 过去50年对甾体的研
下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴（HPA）
CRH
ACTH
HPA轴的特点：
➢ 节律性分泌
GC ➢ 正负反馈
➢ 长短负反馈 ➢ 参与免疫反应、 内分泌－免疫网络
24小时的生理分泌节律,早8点最高,午夜12点最低 特殊的生物学活性作用 特殊组织内合成 释放到血液中:作用于远端靶器官.
糖皮质激素历史、作用、结 构和治疗肾病的进展
糖皮质激素历史和作用 糖皮质激素抗炎－ 不同类型糖皮质激素结构及作用 糖皮质激素治疗肾病的主要原则 结语
肾上腺皮质类固醇激素的分类
肾上腺皮质激素
盐皮质激素
醛固酮
(球状带)
糖皮质激素
皮质醇 可的松 氢化可的松
(束状带)
氮皮质激素
雄激素 雌激素
(网状带)
糖皮质激素－免疫抑制剂的历史
kB,AP-1 ➢ 转录后水平调控
➢ 剂量依赖，低剂量有效 ➢ 起效慢，数小时－数天
非基因调控途径
➢ 非受体依赖，大剂量起效（>200mg强的松）， Ca++、Na-H、eNOS等
➢ 起效快，数秒至数分钟 ➢ 冲击治疗的可能机制
非经途径 受体依赖途径
其它： 低亲和膜受体 受体功能不全和 功能低下
美國羅切斯特梅 歐 診 所 （ Mayo
糖皮质激素的问世－
一个新的治疗时代的开始
1950 年 诺 贝 尔 生 理/医学奖获奖者:
Edward C. Kendall；
50年代早期，糖皮质激素对哮喘和皮肤病的效果得到肯定。
1953，普强公司（辉瑞）向市场推出氢化可的松
1957年，普强公司（辉瑞）推出甲基泼尼松龙
肾小球肾炎或肾病 (GN，原发性，继发性): 急性(AGN)；急进性；(RPGN) 慢性(CGN)
间质性肾炎 (IN，原发性，继发性)： 急性(AIN)，慢性(CIN)
急进性(RPIN)?
血管炎：(原发性，继发性) MA, WG 等
原发性
继发性
微 小 病 变 型 肾 病
(MCD)
狼疮性肾炎(LN)
1944年，肯德尔(E·C·Kendall)等人发现肾上腺皮质激素 (可的松类)的结构和生理作用。
1949年，亨奇(P·H·Hench)发现可的松治疗风湿性关节炎 的奇妙效果。 该药的抗炎作用的发现改变了整个医学治疗 的面貌，标志着一个新的药物治疗时代的开始。（每公斤药
物达20万美元，仍无法满足临床治疗的需要。）
• 环氧酶－2 (COX-2)
• 磷脂酶 A2 • NK2-受体 • 内皮素-1
• 脂皮素 -1 • -受体 • 内核酶 • 中性肽链内切酶
热休克蛋白90
核膜
nGRE
X
+GRE
激素反应靶基因
mRNA
GRE 糖皮质激素 反应分子
(通过与白蛋白、转运蛋白结合以及有活性的游离状态存在)
糖皮质激素作用
糖皮质激素的生理作用
代谢方面：糖皮质激素的功能是保持经常有足够数 量的葡萄糖存在以维持脑的活动。
糖代谢: 升高血糖 蛋白代谢: 负氮平衡 脂肪代谢: 脂肪重新分布 水,电解质代谢: 储Na排Ca
其他方面： 对血细胞的影响, 对循环系统的影响, 在应激反应中的作用