全身性糖皮质激素应用..
糖皮质激素合理应用全套
糖皮质激素合理应用全套一、概述是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类苗体激素，主要为皮质醇（CortiSo1）体内糖皮质激素分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节具有调节糖类、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克等作用。
二、糖皮质激素类药物分类1按来源分为内源性的：可的松、氢化可的松外源性的：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松2、按作用时间长短分为短效：可的松、氢化可的松中效：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙长效：地塞米松3、按给药途径分为口服、静脉、局部外用、吸入4、可的松与氢化可的松区别内源性糖皮质激素可的松和氢化可的松具有生理活性的是氢化可的松无生理活性，需代谢转化为活性代谢物可的松两者之间的关系在肝脏代谢转化发生代谢转换的部位肝脏可的松与氢化可的松药代动力学吸收差异氢化可的松生物利用度高于可的松，因此同等疗效，氢化可的松的用量小于可的松代谢差异氢化可的松无需转化，适用于肝功能障碍患者及急性或严重应激状态药效学与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖皮质激素和盐皮质激素活性适用于生理替代疗治疗用于药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显5、泼尼松和泼尼松龙的区别具有生理活性的是泼尼松龙无生理活性，需代谢转化为活性代谢物泼尼松两者之间的关系在代谢中相互转化发生代谢转换的部位肝脏药代动力学一代谢差异，肝功能障碍患者直接使用活性成分泼尼松龙药效学一作用完全相同，可等剂量交换6、糖皮质激素药理作用抗炎作用免疫抑制作用抗过敏作用抗毒抗休克作用内分泌系统疾病替代治疗、紧急情况抢救风湿性疾病和自身免疫病多与自身免疫有关呼吸系统疾病主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎等血液系统疾病自身免疫病、联合化疗方案组分之一肾脏系统疾病肾病综合征、肾小球肾炎、间质性肾炎等严重感染或炎性反应严重细菌性疾病伴有休克或与感染有关的脏器损伤、严重病毒性疾病7、尽量避免使用糖皮质激素的疾病对糖皮质激素类药物过敏严重精神病史癫痫活动性消化性溃疡新近胃肠吻合术后骨折创伤修复期单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡8、药物相互作用避孕药、雌激素：药理作用增加或减少非苗体类抗炎药：不良反应增加三环类抗抑郁药：毒性反应增加免疫抑制剂抗胆碱药排钾利尿药9、停药反应长期中或大剂量使用减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救10、反跳现象长期使用减量过快或突然停用可使原发病复发或加重应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量I1糖皮质激素常见不合理使用主要类型遴选药品不适宜药品剂型或给药途径不适宜用法用量不适宜联合用药不适宜或有配伍禁忌重复给药。
全身糖皮质激素类药物选择、用法及注意事项
全身糖皮质激素类药物选择、用法及注意事项全身糖皮质激素包括可的松（cortisone）、氢化可的松（hydrocortisone）、泼尼松（prednisone）、泼尼松龙（prednisolone，强的松龙）、甲泼尼龙（methylprednisolone，甲强龙）、曲安西龙（triamcinolone，去炎松）、地塞米松（dexamethasone，DXM，氟美松）与倍他米松（betamethasone）。
给药方式：口服（摄入）或胃肠外给药。
全身糖皮质激素的作用机制与吸入糖皮质激素相同，但可能到达与吸入糖皮质激素不同的靶细胞。
【相关药物】1.氢化可的松（hydrocortisone）氢化可的松抗炎作用为可的松的1.25倍，还具有免疫抑制、抗毒素、抗休克等作用，对造血系统、中枢神经系统、消化系统亦有作用。
此外，还具有一定程度的盐皮质激素活性。
适用于中重度哮喘急性发作的治疗，应早期给予快速静脉糖皮质激素疗法。
急性期快速疗法时应遵循早使用、高剂量、短疗程的原则。
氢化可的松通常在使用后4～6小时起作用。
急性期快速治疗时的血浆可的松浓度应在1000μg/L以上才能达到治疗水平，因此氢化可的松的剂量应在2～4mg/kg，每4～6小时静脉给予方能达到这一水平。
2.醋酸泼尼松（prednisone acetate）醋酸泼尼松又名醋酸强的松、去氢可的松。
药理机制同氢化可的松，水、钠潴留及排钾作用比可的松小，抗炎及抗过敏作用增强。
由于泼尼松的气道抗炎作用是短效制剂的4～6倍，口服制剂吸收良好，作用时间适中，且半衰期较短，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制时间较地塞米松短，钠、水潴留较弱，故适宜于重度慢性哮喘的长期维持治疗，是目前临床上使用最为广泛的口服糖皮质激素。
在哮喘急性发作期，静脉滴注甲泼尼龙、氢化可的松或地塞米松，症状缓解后也通常改用泼尼松维持口服。
目前泼尼松治疗主要有短程、中程和长期维持治疗三种方案。
（1）短程口服疗法：适用于慢性发作的重度哮喘经吸入糖皮质激素和支气管舒张剂治疗后仍未能控制的患者，其疗程为2～3周，口服连续用药，第1周为治疗期，第2～3周为撤药期，治疗期间仍然应给予配合足量吸入糖皮质激素。
糖皮质激素及其临床应用
糖皮质激素减量指征
病情已控制 对糖皮质激素治疗无反应 出现严重毒副作用 出现机会菌感染不能控制
糖皮质激素减量原则
疗程< 10天者可忽然停药 冲击治疗后可恢复原口服剂量 早期快减,晚期慢减 病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服 3次/日 顿服 隔日顿服 停药 尽早加用其他免疫克制剂
糖皮质激素及其临床 应用
一、 糖皮质激素概况
(glucocorticosteroids,GCs)
糖皮质激素，又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌旳 一类甾体激素，也可由化学措施人工合成。
广泛旳生理作用
肾上腺皮质
可旳松 （cortisone）
基因调控
二、 糖皮质激素旳生理作用
糖代谢：克制外周组织对葡萄糖旳摄取和利用，增进糖异生 血糖、糖耐量、肝糖原
蛋白质代谢：增进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度、尿氮 负氮平衡
脂肪代谢：两面作用 脂肪分解和脂肪组织特殊分布 水和电介质代谢：弱旳盐皮质激素作用，保钠排钾高血压、水肿
排钙增长、钙吸收降低骨质疏松 核酸代谢：诱导特殊mRNA合成（一种克制细胞膜转运功能旳蛋白质）
克制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质旳摄取
泼尼松龙(强旳松龙)vs泼尼松(强旳松)
关联与差别
• 其中具有生理活性旳是？
泼尼松龙（强旳松龙）
Hale Waihona Puke • 其中没有生理活性，是无活性代谢物旳是？ • 两者之间旳关系？ • 发生代谢转换旳部位是？
泼尼松（强旳松）
在代谢中相互转化
• 药代动力学：
– 代谢差别：肝功能障碍患者适于直接使用活 性成份泼尼松龙（强旳松龙），泼尼松不能 有效代谢成为活性产物。
• 严重旳骨质疏松 • 严重糖尿病 • 严重高血压 • 精神病 • 病毒性肝炎
糖皮质激素的临床应用
糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用1：引言糖皮质激素是一类内源性激素，也称为肾上腺皮质激素，其具有广泛的生理和药理作用。
自1952年首次合成以来，糖皮质激素已成为临床医学中不可或缺的重要药物。
本文将详细介绍糖皮质激素的临床应用，包括药理作用、适应症、用药方案、副作用和禁忌症等。
2：药理作用2.1 免疫抑制作用2.2 抗炎作用2.3 代谢调节作用2.4 抗过敏作用3：适应症3.1 慢性炎症性疾病3.1.1 类风湿关节炎3.1.2 红斑狼疮3.1.3 炎症性肠病3.2 过敏性疾病3.2.1 哮喘3.2.2 过敏性鼻炎3.3 自身免疫性疾病3.3.1 天疱疮3.3.2 类白血病反应3.3.3 自身免疫性甲状腺疾病4：用药方案4.1 给药途径4.1.1 口服4.1.2 注射4.1.3 外用4.2 剂型选择4.2.1 口服制剂4.2.2 注射制剂4.2.3 外用制剂4.3 剂量调整4.4 治疗方案4.4.1 初始治疗4.4.2 维持治疗4.4.3 拮抗治疗5：副作用5.1 骨质疏松5.2 高血压5.3 免疫功能抑制5.4 妊娠并发症6：禁忌症6.1 糖尿病6.2 肾功能不全6.3 心脏病6.4 活动感染附件：- 附件1：糖皮质激素临床应用指南- 附件2：糖皮质激素药物手册法律名词及注释：1、糖皮质激素：指肾上腺皮质分泌的内源性激素，具有抗炎、免疫抑制等作用。
2、免疫抑制：指通过抑制免疫系统的反应，减轻炎症和免疫相关疾病的症状。
3、抗炎作用：指能够减轻组织炎症反应的药物作用。
4、代谢调节作用：指糖皮质激素对蛋白质、糖类和脂类代谢的调节作用。
5、抗过敏作用：指减轻过敏反应，降低过敏疾病症状的药物作用。
全文结束 \。
糖皮质激素的应用原则
糖皮质激素的应用原则(1)糖皮质激素并不对抗细菌等病原微生物感染，对患有活动性肺结核者及肺部真菌、病毒感染者慎用。
如全身或皮肤合并各种感染时，应酌情联合应用抗生素等；并发全身过敏时，应同服组胺拮抗剂。
糖皮质激素与感染的关系体现在两个方面：一方面，非生理剂量的糖皮质激素对抗感染不利，非肾上腺皮质功能减退者在应用后易发生感染，这是由于患者原有疾病往往已削弱细胞及体液免疫功能，长疗程、超生理剂量皮质激素使患者的炎性反应、细胞和体液免疫功能减弱，使皮肤、黏膜等部位侵人的病原菌不能得到有效控制。
在激素作用下，原已被控制的感染可以复发。
另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但须同用有效的抗菌药物治疗，密切观察病情变化，在短期用药后，迅速减量或停药。
(2)糖皮质激素可透过胎盘屏障，使用治疗剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率，但尚未证明对人类有致畸作用。
妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。
同时，糖皮质激素可在乳汁中分泌，对婴儿造成不良影响，如生长受抑、肾上腺皮质功能受抑等。
因此，对早产儿、儿童、妊娠妇女慎用。
(3)糖皮质激素用于皮肤病多采用局部给药，无论是应用其洗剂、溶液剂、软膏和乳膏剂，患部用量应尽可能少。
对激素依赖性的哮喘患者，尤其是用量较大者，可以吸入替代口服给药，为避免药品不良反应，可在吸入后应嗽口，去除残留药物所诱发的口腔真菌感染和溃疡。
(4)局部应用糖皮质激素，可见表皮和真皮萎缩，皮肤变薄，出现皮纹、毛细血管扩张和紫癜等，常见于高吸收区(面、颈、腋窝、会阴、生殖器)，老年人尤甚，在应用时给予注意。
(5)初始剂量宜小而停药应缓慢，长期应用皮质激素者会引起肾上腺皮质萎缩和功能不全，一旦减量过快，突然停药或在停药6个月内遇到应激状况(感染、创伤、出血等)，可发生肾上腺危象，表现为肌无力、低血压、低血糖、昏迷乃至休克。
糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023年)
糖皮质激素作用的新型制剂
▪ 基于糖皮质激素作用机制的新型制剂研发方向包括： 1.新型糖皮质激素受体(GR)配体，其抗炎和免疫抑制作用可与代谢副作用 分离； 2.对糖皮质激素进行修饰，改变其理化性质和药代动力学特征，提高组织 局部浓度，如聚乙二醇化，提高亲脂性等; 3.提高糖皮质激素的靶向作用，如将糖皮质激素与抗体结合或与多肽结合； 或将糖皮质激素封装处理，如已完成临床II期试验的脂质体泼尼松龙[23]；
糖皮质激素应用简介
（二）给药途径 ▪ 不同制剂的糖皮质激素大多具有相同的生物
等效性，吸收率相近。 ▪ 可以有多种给药途径，包括口服、肌内注射、
静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、 鼻喷、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。 （三）常用糖皮质激素药物比较
糖皮质激素应用要点
▪ 糖皮质激素可以对多个器官系统造成不良反应，包括: 1.皮肤和外貌：皮肤变薄和瘀斑（最常见的不良反应）、痤疮、轻度多毛 症、面部红斑和皮肤紫纹、类库欣表现（水牛背和满月脸）和体重增加等。 较低剂量也会发生这些不良反应，停药后多逐渐自行消失或减轻。 2.眼：长期应用会增加白内障和青光眼的发生风险。此外，还可能出现眼 球突出和中心性浆液性脉络膜视网膜病变等罕见眼科并发症。长期应用中 到大剂量糖皮质激素治疗的患者，应定期进行眼科检查，及早发现。
糖皮质激素应用要点
（四）糖皮质激素使用者免疫接种的注意事项 ▪ 免疫接种疫苗根据其性质主要包括减毒活疫苗、灭活疫苗、亚单
位疫苗、DNA疫苗以及树突状疫苗等。 ▪ 目前新型冠状病毒疫苗类型主要包括核酸疫苗（mRNA疫苗、DNA
疫苗）、病毒载体疫苗、蛋白质亚单位疫苗、病毒样颗粒（Virus Like Particle，VLP）疫苗、减毒活疫苗、灭活疫苗、自组装（selfassembling）疫苗等。
糖皮质激素急诊应用专家共识(2020)
糖皮质激素急诊应用专家共识（2020）自从1929 年人类发现可的松对类风湿性关节炎有治疗作用以来，糖皮质激素在临床上的应用越来越广泛，急诊医生也越来越多地面临可能需要使用糖皮质激素的情况,包括全身使用和雾化使用，本共识旨在指导和规范急诊医生的全身应用糖皮质激素使用。
一、糖皮质激素的生物学特性糖皮质激素的基本结构为类固醇（甾体，steroids),由三个六元环与一个五元环组成.全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松，以及外源性的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙(甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松。
可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同，为短效制剂,同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于生理性替代治疗,但用于抗炎治疗时，水钠潴留不良反应明显。
此类剂型结合球蛋白的能力强，游离激素水平较低，对下丘脑—垂体- 肾上腺轴的危害较轻，临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
但因其抗炎效力弱,作用时间短，不适宜用于治疗慢性自身免疫性疾病.氢化可的松较可的松更适用于肝功能障碍患者。
其中，氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水,氢化可的松注射液溶媒为酒精，后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应，且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫伦样反应.外源性的泼尼松(强的松）等加强了抗炎作用,降低了水钠潴留,并且作用时间延长，为中效制剂.是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。
其中泼尼松龙（强的松龙)较强的松更适用于肝功能障碍患者。
外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用，进一步降低了水钠潴留，并且作用时间更长，为长效制剂。
但HPA轴抑制作用长而强，不宜长期使用，只适合短期使用，因此不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。
倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者，各剂型糖皮质激素比较见表1。
二、糖皮质激素急诊使用时应注意的主要不良反应及应对措施2。
1 诱发和加重感染是急诊使用激素最为担心的不良反应.应用糖皮质激素使机体防御机能降低,易诱发感染和使潜在的病灶扩散.尤其是当泼尼松＞15 mg/d 时，可能损伤机体抗感染的免疫功能。
4 糖皮质激素的具体应用
一糖皮质激素的具体应用：1，过敏性紫癜（好发于3~10岁儿童）：可抑制抗原-抗体反应，改善毛细血管通透性，具有抗过敏、减轻血液渗出的作用。
可迅速减轻关节疼痛及胃肠道症状。
适用于紫癜较严重的关节型及腹型过敏性紫癜。
但对皮疹、肾型效果不好。
一般以泼尼松（强的松）40～60mg，1次/天口服；严重者可用氢化可的松100～200mg 或地塞米松10～20mg，每日静脉滴注，连续3～5天，病情好转后改为口服。
病情控制后，逐渐减量至停药，疗程为3～4个月。
使用原则：低剂量，短时。
治疗小儿过敏性紫癜消除诱因较为重要，应尽量避免较长时间或短时间大剂量注射或内服地塞米松、强的松、康宁克通(曲安奈德无菌混悬液)等皮质类激素药物治疗。
因为皮质类激素药物虽然可以使上述病情很快好转或消失；但停药后易使病情反跳加重。
使用皮质激素类药物产生依赖性时应逐渐减量。
病人还必须牢记过敏原，避免食用或接触，而至病情加重。
2，结核性胸膜炎（多见于青少年）：使用原则：低剂量、短疗程，必要时使用大剂量。
一般为20～30 mg/d，疗程1～3个月。
尽量采用早晨一次性顿服的方法，以减少药物不良反应。
由于许多副作用，结核性胸膜炎不主张常规使用糖皮质激素。
当大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重时,使用糖皮质激素与抗结核药物联用，对消除全身毒性症状，促进积液吸收，防止胸膜增厚黏连，有积极的治疗作用。
可用泼尼松30mg/d，至胸液明显减少或中毒症状减轻时每周减少5～10mg，一般4～6周停药。
减药太快或用药时间太短，容易产生胸液或毒性症状的反跳。
胸腔内注射抗结核药物或皮质激素没有肯定意义。
【糖皮质激素的应用】1.根据身高、体重、性别、年龄、体力劳动强度等确定一合适的基础量，原发性者首选氢化可的松，继发性者可首选泼尼松。
2.应尽量模拟生理性激素分泌周期服药，初始剂量按氢化可的松0.3～0.5 mg·kg-1·d-1，8：00前服日总剂量的2/3，14:00～15:00服日总剂量的1/3。
糖皮质激素类药物临床应用的指导原则
糖皮质激素类药物临床应用的指导原则下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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1. 适应症：糖皮质激素类药物主要适用于各种炎症性、免疫性和变态反应性疾病，包括风湿性关节炎、自身免疫性疾病、哮喘、过敏性疾病等。
糖皮质激素临床应用
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以 氢化可的松为标准计
不同糖皮质激素 抗炎强度与免疫抑制强度相关性的研究
• Langhoff等人的研究指出，甲泼尼龙免疫抑制强度优于其他同类药 物
甲泼尼龙＞地塞米松＞泼尼松龙 ＞氢化可的松＞可的松
11
2.2
0.6
1
0
氢化可的松 vs 可的松
髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助 治疗 • 病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 • 重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征 (SARS)，作为辅助治疗
感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时， 都要注意严格掌握适应证
糖皮质激素类药物适应征
预防某些炎性反应后遗症 • 早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、
增加体内总脂肪量
超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布， 形成满月脸和向心性肥胖
糖皮质激素的生理作用
（四）水和电解质代谢
• 皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用， 可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、 钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；
• 皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氢 酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合， 促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾 离子丢失；
注射剂相关其它问题：溶媒和附加剂
• 附加剂 –局部止痛剂苯甲醇 • 0.9%苯甲醇作为注射剂溶媒可以耐受 • 1%有溶血现象 • 2%苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬结。
• 甲泼尼龙说明书：本品使用苯甲醇作为溶媒，禁止用于儿 童肌肉注射
• 曲安奈德说明书：本品含苯甲醇，儿童禁用。
糖皮质激素治疗性应用的基本原则
全身性糖皮质激素应用
30 90
60 200 180
100-300 100-300
8-12 8-12
12-36 12-36 12-36
36-54 36-54
人民卫生出版社《药理学》第五版 P.289
常见糖皮质激素的比较
• 抗炎活性 • 受体亲和力及起效时间 • 对HPA轴的抑制强度 • 水钠潴留作用
糖皮质激素抗炎作用比较
基因组机制 非基因组机制
糖皮质激素的基因组机制
GCS 皮质激素受体
• 细胞因子
• 诱导型一氧化氮 合成酶
• 环氧酶－2 (COX-2)
• 磷脂酶 A2 • NK2-受体 • 内皮素-1
热休克蛋白90
X
核膜
nGRE
+GRE
激素反应靶基因
• 脂皮素 -1 • -受体 • 内核酶 • 中性肽链内切酶
mRNA
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
内容提要
• 糖皮质激素的作用机制、治疗作用 • 全身性糖皮质激素的分类 • 临床应用
糖皮质激素作用机制的新认识
全身性糖皮质激素应用的必要性
• 理论依据：
－急性发作期：全身性＋气道炎症 －全身激素：起效迅速
全身性糖皮质激素 在哮喘急性发作中的作用
• 2008GINA推荐，除非是很轻的发作，否则都应 该使用全身性糖皮质激素（证据级别：A级）
– 有助于控制哮喘症状的进一步恶化 – 有助于减少急诊就诊和住院率 – 有助于预防早期复发 – 有助于减少并发症
电活性减弱
磷酸盐
糖皮质激素临床应用、用药方案、特殊人群应用、全身不良反应、急诊疾病应用、风湿病中用法及注意事项
糖皮质激素临床应用、用药方案、特殊人群应用、全身不良反应、急诊疾病应用、风湿病中用法及注意事项皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克、免疫抑制等药理作用，被广泛用于呼吸科等多学科疾病治疗。
糖皮质激素是国家医疗所需的基本药物，不合理使用糖皮质激素导致药源性糖尿病、骨质疏松等药品不良事件。
糖皮质激素临床应用糖皮质激素类药物种类繁多，按照药物作用时间的差异，可分为短效、中效、长效；如表1所示。
由于不同疾病的治疗差异，糖皮质激素的给药剂量分为：中剂量：0.5-1 mg/（kg*d）泼尼松大剂量：＞1mg/（kg*d）泼尼松冲击剂量：7.5-30mg/（kg*d）甲泼尼龙长疗程维持剂量：2.5-15mg/d泼尼松其用药方案包括：冲击治疗，短程、中程、长程治疗以及替代治疗。
糖皮质激素在特殊人群应用特殊人群通常包括儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女，由于这类群体特有的生理状态，糖皮质激素在特殊人群的吸收、分布、代谢、排泄有别于其他用药人群。
为此，临床应严格把控特殊人群使用糖皮质激素的指征。
对于儿童，需根据其病情、年龄、体重确定糖皮质激素的最佳治疗方案。
孕妇应使用最低有效剂量的糖皮质激素以控制原发疾病；接受中等以上剂量糖皮质激素（如泼尼松＞20mg/d）的哺乳期妇女应避免哺乳。
全身不良反应糖皮质激素是一把双刃剑，在发挥药物治疗作用的同时，亦有众多的药品不良反应。
1.皮肤和外貌：皮肤紫纹、轻度多毛症、水牛背、满月脸。
2.眼：眼球突出、中心性浆液性脉络膜视网膜病变。
3.心血管系统：液体潴留、高血压及早发的动脉粥样硬化性疾病。
4.消化系统：诱发胃、十二指肠溃疡，消化道出血或穿孔。
5.血液系统：血常规中白细胞及中性粒细胞增加，易被误认为细菌感染。
6.骨骼和肌肉：骨质疏松、自发性骨折；近端肌无力和肌萎缩。
7.内分泌和代谢：糖耐量受损或糖尿病、皮下脂肪分解增加、皮肤变薄。
8.神经精神系统：睡眠紊乱、谵妄、情绪不稳。
9.免疫系统：抑制人体免疫功能，增加感染风险。
糖皮质激素的适用范围和用药注意事项
糖皮质激素的适用范围和用药注意事项糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。
药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。
（一）适用范围1.内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。
大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。
2.风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达200余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。
糖皮质激素是最基本的治疗药物之一。
3.呼吸系统疾病：主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。
4.血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。
二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。
5.肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和部分间质性肾炎等。
6.严重感染或炎性反应：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。
临床慢性阻塞性肺疾病急性加重临床常用糖皮质激素应用及注意事项
临床慢性阻塞性肺疾病急性加重临床常用糖皮质激素应用及注意事项慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）患者疾病进展与死亡的主要原因，严重影响患者的生活质量和预期寿命。
糖皮质激素（激素）作为目前AECOPD 治疗中的主要药物之一，其合理选择和应用仍然是许多临床医生十分关注和深感棘手的问题。
临床常用的糖皮质激素目前，糖皮质激素主要分为全身性应用（口服、注射）和局部应用（吸入、外用）两类剂型（表 1）。
pMDI = 压力定量气雾剂；DPI = 粉雾吸人剂；a 布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢清除，重度肝损害患者应用时需密切监测。
全身性糖皮质激素按生物半衰期可分为短效（可的松、氢化可的松）、中效（泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙）和长效（地塞米松、倍他米松）三类，为 AECOPD 激素治疗的主要药物。
吸入糖皮质激素（ICS）在国内上市的主要有丙酸倍氯米松、布地奈德、糠酸氟替卡松、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松和环索奈德等，而以前三者应用最广。
三者的主要差别在于亲水/亲脂性和糖皮质激素受体亲和力，其中丙酸倍氯米松和糠酸氟替卡松均以亲脂性为主，肺部组织摄取与停留的时间长，且糠酸氟替卡松对于受体的亲和力强于丙酸倍氯米松；而布地奈德水溶性强，易穿过黏液层，起效迅速，亲和力介于丙酸倍氯米松与糠酸氟替卡松之间。
用于 AECOPD 治疗的 ICS 主要为丙酸倍氯米松和布地奈德雾化溶液。
AECOPD 时糖皮质激素应用1. 雾化吸入，口服还是静脉，如何选择？1）AECOPD 患者全身性应用糖皮质激素（口服或静脉给药）可以抑制气道及全身炎症反应，明确缩短康复或住院时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症，有助于控制临床症状并抑制某些并发症的进展，减少早期病情反复和治疗失败的风险，是中重度 AECOPD 激素治疗时的主要用药方法。
2）AECOPD 患者全身性应用糖皮质激素时，口服与静脉给药的疗效相当，可根据患者的病情严重程度及胃肠状况，酌情选用。
糖皮质激素应用原则
06
妊娠初期及产褥期；
07
寻常型银屑病。
08
慎重使用糖皮质激素的情况
糖尿病
06
急性心力衰竭
05
近期手术后
04
肠道疾病或慢性营养不良的患者
03
动脉粥样硬化
02
库欣综合征
01
慎重使用糖皮质激素的情况
有精神病倾向
01
青光眼
02
高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病
03
妊娠及哺乳期妇女应慎用
急性变应性结膜炎
干眼：中重度
03
01
02
细菌性角膜溃疡：一般不用
01
真菌性角膜溃疡：禁用
02
角膜病毒感染：有角膜溃疡者禁用，角膜基质炎或内皮炎可局部大剂量使用糖皮质激素
03
棘阿米巴角膜炎：禁用
04
蚕食性角膜溃疡
05
急性浅层巩膜炎和巩膜炎
浅层巩膜炎
01
巩膜炎：轻者局部应用糖皮质激素滴眼剂，重症病例全身应用糖皮质激素，足够剂量，病情控制后剂量递减
点滴
涂抹
监测糖皮质激素的不良反应
医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑
类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）
骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）
女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎出血Leabharlann 向监测糖皮质激素的不良反应
01
诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染
02
诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔
大剂量的滥用
糖皮质激素应用中常见误区
对治疗指征不明确造成的滥用或误用
01
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20
20
CH3
16
HO
11
CH3
16
CH3
19
9
CH3
19
9
3 3
O
6 6
O CH3
氢化可的松
甲基强的松龙
甲强龙的抗炎活性是氢化可的松的5倍
地塞米松
琥珀酸钠
21
20
CH2OOCCH2CH2COONa
电活性减弱
C=O OH
17
HO
11
CH3
16
CH3
19 3
9
磷酸盐
21
CH2OOP(ONa)2 C=O
抑制炎症反应过程 抑制过敏反应，介质释放 提高2受体功能
• • • • •
降低血管通透性
抑制M受体功能
早期使用全身性糖皮质激素减少 急性哮喘的住院率
资料来自一篇对12项有关成人和儿童急性哮喘治疗的临床研究荟萃分析（N=863） 结果显示：患者急诊室1小时内早期应用静脉，肌肉注射或口服糖皮质激素，最多可降低60%的住院率 Slamley B et al.Journal of Ashma.2006;43:1-11 Rowe BH.Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002178(24)
• • •
全身性糖皮质激素
口服抗过敏药物
2008 GINA
糖皮质激素的基本结构及变异 (以甲基强的松龙为例)
21
CH2OH C=O O
17
HO
11
20 CH3 16
H
CH3
19 3 6
9
F
O
CH3
氢化可的松
提高抗炎活性 减弱水钠潴留
HO
11 21
CH2OH C=O OH
17
21
CH2OH C=O OH
HO
11
CH3
16
20
CH3
19 3 6
9
F
O
CH3
C11羟基化 －使其无需肝脏转化，
减轻肝脏负担
糖皮质激素的半衰期
中效糖皮质激素(如甲强龙)是合适的选择
激素 短效 (8-12 h) 中效 (12-36 h) 长效 (36-54h) 可的松 氢化可的松 泼尼松 泼尼松龙 甲强龙 地塞米松 倍他米松 血浆半衰期(分) 30 90 60 200 180 100-300 100-300 生物半衰期(h) 8-12 8-12 12-36 12-36 12-36 36-54 36-54
非特异性作用
(Zock, et al. Cin Pharmacokinet，2005，44（1）：74 )
糖皮质激素的非基因组机制
•
•
效应产生迅速（15分） 需较大剂量产生
解释冲击剂量治疗时的临床效应 紧急：大剂量 慢性：小剂量
•
解释糖皮质激素应用
糖皮质激素的平喘药理 抑制炎症反应过程
抑制过敏反应，介质释放 提高2受体功能 降低血管通透性 抑制M受体功能
基因组机制 非基因组机制
糖皮质激素的基因组机制
GCS
• 细胞因子 • 诱导型一氧化氮 合成酶 • 环氧酶－2 (COX-2) • 磷脂酶 A2 • NK2-受体 • 内皮素-1 • • • • 脂皮素 -1 -受体 内核酶 中性肽链内切酶
皮质激素受体
mRNA
热休克蛋白90
X
nGRE +GRE GRE:糖皮质激素 反应元件
O
6
20
CH3
亲脂性增加
HO
11
CH3
16 17
OH
CH3
9
甲基强的松龙
19 3
F
O
6
对HPA轴抑制 肌肉毒性
甲强龙迅速穿透细胞膜； 迅速到达靶器官
地塞米松
甲强龙
21
CH2OH C=O OH
17
C1=C2双键－增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱 C6甲基化 －迅速起效， 糖皮质激素活性增加 C9未氟化 －HPA轴抑制弱 肌肉毒性少
内容提要 • 糖皮质激素的作用机制、治疗作用
• 全身性糖皮质激素的分类 • 临床应用
哮喘的治疗药物
缓解药物
•
控制药物
速效吸入型2受体激 动剂 口服速效2受体激动 剂 抗胆碱能药物 茶碱
吸入型糖皮质激素
吸入长效2激动剂
色甘酸钠和奈多罗米钠 白三烯调节剂
•
茶碱
全身性糖皮质激素 抗IgE药物
核膜
激素反应靶基因
糖皮质激素的基因组机制
•
•
激素胞内受体 核内 影响基 因转录 蛋白合成、激活或抑 制 特点： 起效慢 作用消减慢 小剂量即可引起
糖皮质激素的非基因组机制
分类 分子效应 细胞效应
特异作用
与胞浆GR结合 cPLA2细胞凋亡， 与膜GR结合 改变IP3，蛋白激酶C， 与其他受体结合 cAMP ，MAPK 溶于胞膜中 膜理化特性和膜相关蛋 白活性变化
全身性糖皮质激素可降低哮喘复发率
资料来自一篇对7项有关成人和儿童哮喘急性发作激素治疗研究荟萃分析。 结果显示：予以短期口服或肌肉注射糖皮质激素治疗，可使第二周哮喘的复发率下降65%。 Slamley B et al.Journal of Ashma.2006;43:1-11 Rowe BH.Cochrane Database Syst Rev 2001:CD000195 (25)
•
• • • • •
其它
炎症细胞
数量 （凋亡）
结构细胞
上皮细胞 细胞因子介质
嗜酸性细胞 。 。 。 。 。
Ｔ-淋巴细胞
细胞因子
内皮细胞
渗漏
糖皮质激素
数量 肥大细胞
气道平滑肌
２受体
细胞因子
数量
巨噬细胞
腺体
腺体分泌
树突状细胞
成纤维细胞
生长因子
糖皮质激素平喘的的药理学作用
全身性糖皮质激素应用
全身性糖皮质激素应用的必要性 • 理论依据：
－急性发作期：全身性＋气道炎症 －全身激素：起效迅速
全身性糖皮质激素 在哮喘急性发作中的作用
• 2008GINA推荐，除非是很轻的发作，否则都应 该使用全身性糖皮质激素（证据级别：A级）
– – – – 有助于控制哮喘症状的进一步恶化 有助于减少急诊就诊和住院率 有助于预防早期复发 有助于减少并发症
人民卫生出版社《药理学》第五版 P.289
常见糖皮质激素的比较 • 抗炎活性 • 受体亲和力及起效时间 • 对HPA轴的抑制强度 • 水钠潴留作用
糖皮质激素抗炎作用比较
糖皮质激素
氢化可的松 强的松
抗炎强度
1 4
等效剂量
20 5
强的松龙
甲强龙 氟羟强的松龙 倍他米松 地塞米松
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.
内容提要
• 糖皮质激素的作用机制、治疗作用 • 全身激素作用机制的新认识