执业医师技能培训

执业医师技能操作培训换药术（一）目的检查伤口进行消毒，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。

（二）适应证1.术后无菌伤口，如无特殊反应，可3～5天后换药。

2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。

3.新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次。

4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。

5.烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，并适时拔除引流。

潘氏引流条引流，常在术后48小时内拔除。

橡皮管引流伤口，术后2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。

（三）准备工作1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬;了解病人的伤口情况，穿工作服，戴口罩冒子，洗净双手。

2.物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料;弯盘1个（放污染敷料）;镊子2把;剪刀1把;备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水，胶布等。

3.让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。

（四）操作方法1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。

与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。

2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。

用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。

清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。

3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用双氧水或其他消毒溶液冲洗。

填入引流物。

4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。

5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。

拆线术：（一）适应证1.无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。

2.伤口术后有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。

3. 各部位拆线时间：面颈部4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。

（二）禁忌证遇有下列情况，应延迟拆线1.严重贫血、消瘦，轻度恶病质者。

2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者。

3.老年患者及婴幼儿。

4.咳嗽没有控制时，胸、腹部切口应延迟拆线。

（三）操作方法1、取下切口上的敷料，用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍。

2、用镊子将线头提起，将埋在皮内的线段，拉出针眼之外少许，在该处用剪彩刀剪断，以镊子向剪线侧拉出缝线。

3、再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布，胶布固定。

开放性伤口的止血包扎:1）准备工作消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

（2）清洗去污，伤口处理；除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。

（3）夹板固定，操作正确夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。

膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。

脓肿切开引流术适应证1.浅表脓肿已有明显波动。

2.深部脓肿穿刺证实有脓液。

3.口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前实施事术。

禁忌症结核性冷脓肿无混合性感染。

准备工作1.洗净局部皮肤，需要时应剃毛。

2.器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒；乙醇：棉签、局麻药等）。

操作方法局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。

1.局部常规消毒，沿脓肿周边做局部麻醉。

2.用尖刀刺入脓腔中央向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。

3.切开脓腔后，以手指或器械伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓，亦可在脓腔两侧处切开做对口引流。

4.深部脓肿，切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志，先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分切开，并以手指伸入脓腔内检查。

5.脓肿切开后，以凡士林纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔以压迫止血，术后2天轻轻取出全部填塞敷料后，改换抗菌纱布。

注意事项1．切口设计应兼顾有利引流、减少术后瘢痕和神经损伤。

2．手术仅为达到脓液充分引流，分离脓腔时避免损伤已形成屏障的其他各间隙脓腔壁，以减少感染扩散的可能。

3．脓肿切开引流后局部及全身症状无明显缓解多系脓液引流不畅或另有脓肿未能引流，应探明原因以补救。

4．切开引流虽为脓肿治疗最直接有效的方法，但手术必定有不同程度局部感染扩散的可能，故应注意术后有效抗生素的应用和水电解质平衡。

有条件者切开引流时应送脓液培养及药敏试验，其结果对进一步用药有重要参考价值。

5．对疖痈中央形成黄色脓点，或痈有多发性脓肿，难于穿破皮肤者，可考虑在不损伤周围红肿区的前提下，由变软区做保守性切开、剪去坏死组织和脓栓，借助术后高渗盐水持续湿敷引流，切忌术中钝性分离。

执业医师技能考核试题：开放性伤口的止血包扎（在医学模拟人上操作，胫骨开放性骨折）（12分）(1)准备工作（2分）；消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

(2)清洗去污，伤口处理（5分）；除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口麻醉，切除失去活力的组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血，缝合伤口，无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。

(3)夹板固定，操作正确（5分）夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。

膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。

清洁伤口换药（在医学模拟人上以脾切除术后为例进行操作）（8分）(1)取、开换药包正确（2分）；(2)伤口处理正确（1分）；(3)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（2分）；(4)整个换药过程操作流畅正确（2分）。

患者男性，急性阑尾炎术后，请你戴无菌手套、清洁伤口换药（在医学模拟人进行操作）（20分）(1) 取、开换药包正确（4分）；(2)戴无菌手套（5分）。

打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。

(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。

（3分）(3)伤口处理正确（5分）；先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。

(4)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（3分）；(5)整个换药过程操作流畅正确（3分）。

患者女性，右乳头下方脓肿，切开引流第二天，现由你进行换药（需戴无菌手套，在医学模拟人上进行操作，提示：自取换药碗并检查和准备换药物品）(20分)(1)准备工作（3分）；物品准备，无菌治疗碗两个(盛无菌敷料)；弯盘一个(放污染敷料)；镊子两把、剪刀一把、备酒精棉球、棉球、纱布、引流条、生理盐水、胶布等。

(2)戴无菌手套（5分）。

打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。

(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。

（3分）(3) 伤口处理正确（6分）；先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料。

(或用两把镊子操作，一把镊子接触敷料、取敷料；—把镊于镊酒精棉球清洁伤口和周围皮肤)。

若伤口有分泌物则用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物，分泌物较多，且创面较深时，用生理盐水冲洗后放入引流条。

(4)复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（3分）；用消毒凡士林纱布复盖，加棉垫或纱布包扎固定。

(5)整个换药过程操作流畅正确（3分）。

患者女性，21岁，因车祸右小腿开放性骨折，请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理（在医学模拟人上操作）（提示：应先准备急救物品）(20分)(1)急救箱准备（2分）消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

(2) 伤口处理，清洗去污（5分）测血压。

暴露右腿除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。

(3) 止血（5分）在右大腿中、下1/3交界处，用止血带结扎止血，松紧度以停止出血、远端(足背)摸不到足背动脉搏动为宜。

(4)夹板固定，操作正确（5分）夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。

膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。

也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法)。

(5)提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)答：一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。

止血带结扎时间最长不超过5小时。

在抢救现场，有男性伤员下颌受刀伤，流血不止。

现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎（在人体上操作，提示：注意准备急救物品）（20分）⑴急救箱准备物品（2分）消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。

⑵清洗去污，伤口处理（9分）清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。

（3分）伤口消毒：用75％酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。

（3分）止血：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。

（3分）⑶三角巾包扎（9分）将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。

（3分）两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。

（3分）（或用绷带包扎：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。

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