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一级护理记录单书写范文

一级护理记录单书写范文

一级护理记录单患者姓名:[XXXXX]性别:男年龄:XX岁病历号:XXXXXX入院日期:XXXX年XX月XX日一、护理评估1. 患者自理能力:患者目前处于昏迷状态,无法自行进食、洗漱、如厕等日常生活活动。

2. 意识状态:患者处于昏迷状态,无法进行语言交流。

3. 生命体征:患者体温正常,心率、呼吸、血压等指标正常。

4. 疼痛评估:患者无疼痛症状。

5. 心理状态:患者家属情绪稳定,对患者的病情有清晰的认识,积极配合治疗。

二、护理措施1. 生活护理:根据患者自理能力评估结果,一级护理期间由护理人员提供全方位的生活护理,包括协助进食、洗漱、如厕等日常生活活动。

2. 病情观察:密切观察患者的意识状态、生命体征等指标,如有异常及时报告医生并配合处理。

3. 预防并发症:保持患者皮肤清洁干燥,定期更换卧位、按摩受压部位,预防压疮等并发症的发生。

4. 心理护理:与患者家属保持良好的沟通,给予安慰和支持,缓解家属的焦虑情绪。

5. 康复护理:根据患者的具体情况,制定个性化的康复计划,包括肢体功能锻炼、语言训练等。

三、护理效果评价1. 生活护理效果:患者在护理人员的帮助下,日常生活活动得到有效保障,未出现因自理能力不足导致的并发症。

2. 病情观察效果:患者意识状态、生命体征等指标保持稳定,未出现异常情况。

3. 预防并发症效果:患者皮肤清洁干燥,未出现压疮等并发症。

4. 心理护理效果:患者家属情绪稳定,对治疗充满信心,积极配合治疗。

5. 康复护理效果:患者的肢体功能和语言能力得到一定程度的恢复,生活质量得到提高。

四、护理建议1. 建议继续对患者进行一级护理,保持稳定的生活护理和病情观察。

2. 建议对患者进行进一步的康复训练,提高其生活自理能力和生活质量。

3. 建议对患者家属进行心理疏导,帮助他们更好地应对患者的病情和康复过程。

4. 建议对患者进行营养评估,根据评估结果制定个性化的营养补充方案。

5. 建议定期对患者进行健康教育和疾病知识普及,提高患者的健康素养和自我管理能力。

护理记录单pio格式书写范文

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护理记录单pio格式书写范文一、患者基本信息。

患者姓名:李大爷。

性别:男。

年龄:68岁。

住院号:123456。

科室:心内科。

二、护理记录。

# (一)日期:[具体日期1]P(Problem,问题):李大爷今天入院,看起来有点紧张,一直问这问那的。

他说自己老是觉得心慌、胸闷,尤其是活动后,像爬个一层楼就喘得不行,这种情况已经持续一周了。

而且他自己在家量血压,发现血压也不太稳定,忽高忽低的。

I(Intervention,措施):我就笑着跟李大爷说:“大爷,您呀就把这儿当成自己家,有啥不舒服就跟我说。

”然后我给他量了血压,150/90 mmHg,心率90次/分。

我把他带到病床边,让他躺下休息,给他倒了一杯温水,告诉他先别担心。

接着我向他详细解释了住院期间的一些注意事项,比如不要随意乱动身上的监测设备,呼叫铃就在床头,有啥需要按铃就行。

我还把医生大概会做的检查,像心电图、心脏彩超之类的简单跟他说了说,让他心里有个底。

O(Outcome,结果):李大爷听了我的话后,情绪稍微稳定了一些,不再像刚入院时那么紧张了。

他喝了点水,乖乖地躺在床上休息,还说谢谢我让他心里踏实多了。

# (二)日期:[具体日期2]P(Problem,问题):早上查房的时候,李大爷说他昨晚没睡好,感觉胸口还是闷闷的,而且腿有点肿,一按一个坑。

I(Intervention,措施):我先检查了他腿肿的情况,大概测量了一下肿的范围,从脚踝往上大概到小腿中部了。

我赶紧通知医生,然后按照医嘱给他用了利尿剂(呋塞米20mg静脉注射)。

在这期间,我帮李大爷调整了一下体位,让他把腿稍微抬高一点,这样有助于减轻水肿。

我还给他讲了几个能帮助睡眠的小窍门,像睡前不要想太多事,听点轻柔的音乐之类的。

O(Outcome,结果):用完利尿剂之后,李大爷说他感觉小便的次数增多了。

到了下午的时候,再看他的腿,水肿已经稍微减轻了一些,一按坑没有那么深了。

李大爷还说他感觉胸口闷的情况好像也有点缓解,希望晚上能睡个好觉。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/ 分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

入院首次护理记录单范文

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入院首次护理记录单范文姓名:李华年龄:45岁性别:男住院号:20210001 入院日期:2021年5月1日主诉:患者于一周前出现持续腹痛、腹泻、发热症状,严重影响生活质量,就诊于当地医院,一直未见好转,于今日转入我院治疗。

入院诊断:1. 急性胃肠炎;2. 发热;3. 高血压。

入院情况:患者精神状态一般,自主体位,神志清楚,言语清晰,表情自如。

查体:T:38.5°C,P:85次/分,R:18次/分,BP:150/90mmHg,皮肤苍白,有水肿,脉搏强弱不等,心率齐,肺部无明显异常,腹部触及轻度压痛,无包块,肝脾未及,双下肢水肿,无明显畸形。

入院护理计划:1. 一般护理:协助饮食,照顾卧床休息,维持室温适宜,保持环境整洁,定期观察生命体征。

2. 胃肠炎护理:严格控制饮食,禁食高纤维、高脂肪食物,加强营养,保证充足水分摄入,避免生冷油腻食物,定期监测胃肠道症状。

3. 发热护理:监测体温变化,及时通风降温,限制被褥保持清洁,勤换衣物、翻身,观察皮肤状况避免感染。

4. 高血压护理:实施低盐、低脂饮食,避免疲劳、精神紧张,定期监测血压值,遵医嘱药物治疗。

5. 水电解质平衡护理:监测血常规、电解质等相关指标,及时调整补充液体、电解质,避免出现脱水或水肿。

6. 心理护理:与患者建立信任关系,关心患者需求、情绪变化,鼓励患者积极配合治疗,提高治疗依从性。

入院护理实施:1. 为患者安排舒适住宿,介绍病情及护理计划,及时记录患者入院信息,建立护理病历。

2. 监测患者生命体征,测量体温、脉搏、呼吸、血压等,记录观察结果。

3. 协助医生进行全面体格检查,辅助病史采集,及时进行护理评估。

4. 结合医嘱,合理安排饮食,控制饮食量及质量,促进营养摄入。

5. 定时巡视患者,照顾患者身心需求,及时为患者更换床单被褥,保持个人卫生。

6. 定时监测患者血压值,观察心率、呼吸情况,留心症状变化。

7. 在病情变化时,及时通知医生进行处理,协助医护团队处理各种突发状况。

护理记录单书写范例

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护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束,于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

一般护理记录单书写范文

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一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名,XXX 年龄,XX岁性别,男/女床号,XXX。

入院日期,XXXX年XX月XX日入院诊断,XXXXX。

护理日期,XXXX年XX月XX日护理记录人,XXX。

一、生命体征及一般情况:1. 体温,XX.X℃2. 脉搏,XX次/分3. 呼吸,XX次/分 4. 血压,XXX/XXXmmHg。

5. 意识,清醒/嗜睡/昏迷6. 饮食,正常/少食/禁食7. 排尿,正常/尿潴留/失禁。

8. 排便,正常/便秘/腹泻。

二、主要护理内容:1. 皮肤护理,清洁皮肤,保持干燥,定时翻身,预防压疮。

2. 导尿护理,定时更换尿袋,观察尿量和尿色,保持导尿通畅。

3. 饮食护理,根据医嘱给予适量饮食,观察饮食情况及进食量。

4. 睡眠护理,保持环境安静,营造舒适的睡眠环境,观察睡眠情况。

5. 洗浴护理,定时给予患者洗澡,保持个人卫生。

6. 康复训练,根据康复医师指导,进行康复训练,帮助患者康复。

7. 安全护理,保持环境整洁,防止跌倒和意外伤害。

8. 心理护理,与患者进行交流,关心患者的情绪变化,给予心理安慰。

三、特殊护理及注意事项:1. 给予特殊治疗,如雾化吸入、输液、换药等特殊治疗,观察治疗效果。

2. 观察病情变化,观察患者病情变化,及时报告医生。

3. 用药观察,观察患者用药情况及药物不良反应。

4. 定期复查,协助医生进行定期复查,如血常规、生化等检查。

四、护理记录:XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳,无发热、心率正常,血压稳定。

患者精神状态良好,饮食进食情况良好,排尿排便正常。

皮肤无异常,导尿通畅,无不适感。

定时更换尿袋,观察尿量和尿色,保持导尿通畅。

睡眠良好,无不适感。

定时给予患者洗澡,保持个人卫生。

协助患者进行康复训练,患者情绪稳定,与患者交流良好,给予心理安慰。

患者安全意识良好,无意外伤害。

XXXX年XX月XX日。

患者生命体征平稳,无发热、心率正常,血压稳定。

患者精神状态良好,饮食进食情况良好,排尿排便正常。

护理记录单书写范例 (2)

护理记录单书写范例 (2)

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

护理记录单模板

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常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录:患者,女,70岁。

因(主诉)突发言语不清,左侧肢体无力3天,于14时30分抬送入院,入院时(观察到的情况)嗜睡状,两侧瞳孔对称,光反射灵敏,左上肢肌力0级。

病人大便秘结,无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予Ⅰ级护理,低流量持续吸氧,指导低盐低脂流质饮食,嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤,介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导;遵医嘱用药,留置尿管通畅。

2、日常护理记录:患者入院第三天,神志清,精神一般,左上侧肢体活动较入院时自如,肌力1级,病人卧床休息,无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次,保持皮肤干净,并轻轻按摩被压过的部位,尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心,促进康复!附、肌力分级标准0级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

5级:正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单:患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗、气短,伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解,来我院就诊,门诊查心电图、心肌酶谱,并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来,食纳、夜休、精神稍差,大便干燥,小便正常,体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg,;患者神志清,精神状态差,皮肤巩膜无黄染,听诊肺部呼吸音清,双下肺有湿啰音,心律齐,心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿,双足背动脉搏动存。

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文护理记录单。

姓名,XXX 性别,男年龄,60岁床号,XXX 科室,XXX 住院号,XXX。

主诉,患者因心绞痛入院治疗。

入院日期,XXXX年XX月XX日日期,XXXX年XX月XX日时间,XX:XX。

一、生命体征:1. 血压,上午XX:XX 患者平躺,右臂测量,收缩压XXXmmHg,舒张压XXXmmHg。

2. 脉搏,上午XX:XX 脉率XX次/分,节律整齐,强弱适中。

3. 呼吸,上午XX:XX 呼吸平稳,无明显异常。

二、精神状态及疼痛评估:患者精神状态良好,与护士交流合作,表情自如,无明显烦躁不安。

患者自述心绞痛疼痛感减轻,VAS评分XX分。

三、饮食及排泄情况:1. 饮食,患者饮食进食情况良好,饮食量适中,饮食口味清淡,无不适感。

2. 排泄,大便通畅,大便性状正常,无腹痛腹胀。

四、体温及皮肤情况:患者体温正常,无发热。

皮肤无异常,无红肿热痛,皮肤干燥。

五、心电图及血常规检查:1. 心电图,患者于上午XX:XX进行心电图检查,显示心电图正常。

2. 血常规,患者于上午XX:XX进行血常规检查,白细胞计数XXX,中性粒细胞XXX,血红蛋白XXX。

六、给药情况:1. 抗心绞痛治疗,患者于上午XX:XX给予硝酸甘油0.5mg口服,每6小时1次。

2. 抗血小板治疗,患者于上午XX:XX给予阿司匹林100mg口服,每天1次。

七、护理措施及宣教:1. 心绞痛护理,患者入院后,进行心绞痛护理宣教,告知患者心绞痛的病因、症状及护理注意事项。

2. 用药宣教,对患者进行硝酸甘油和阿司匹林的用药宣教,告知患者用药时间、剂量及不良反应。

八、其他情况:患者情绪稳定,与家属交流融洽,家属配合护理工作,对患者病情及护理要点有一定了解。

责任护士,XXX 签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。

值班护士,XXX 签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。

医师,XXX 签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。

以上为患者当日护理记录,如有不适或异常情况,请及时报告医护人员。

一般护理记录单书写范文

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一般护理记录单书写范文护理记录单。

姓名,XXX 年龄,XX岁性别,女住院号,XXXXX 床号,XXX。

入院日期,XXXX年XX月XX日出院日期,XXXX年XX月XX 日科别,XX科。

主治医生,XXX 责任护士,XXX。

病情摘要,患者入院时主要表现为XX症状,经过治疗后病情好转。

日期/时间项目护理记录责任护士签名。

XXXX年XX月XX日 08:00 体温36.5℃ XXX。

XXXX年XX月XX日 08:30 血压 120/80mmHg XXX。

XXXX年XX月XX日 09:00 心率 80次/分 XXX。

XXXX年XX月XX日 10:00 饮食患者进食情况良好,无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 11:00 洗澡患者完成全身洗澡,无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 12:00 排便患者排便正常,大便性状正常 XXX。

XXXX年XX月XX日 13:00 输液输液通畅,患者无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 14:00 换药伤口换药,伤口愈合良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 15:00 饮水患者饮水量充足,无水肿情况 XXX。

XXXX年XX月XX日 16:00 患者情绪患者情绪稳定,与家属交流良好 XXX。

XXXX年XX月XX日 18:00 饮食患者晚餐进食情况良好,无不适感 XXX。

XXXX年XX月XX日 20:00 睡眠患者入睡情况良好,无睡眠障碍 XXX。

XXXX年XX月XX日 22:00 体温36.8℃ XXX。

备注,患者病情稳定,生命体征正常,无不适感。

患者配合治疗,饮食、排便、睡眠等生活自理能力良好。

责任护士对患者进行全面护理,及时观察患者病情变化,与医生及时沟通,保障患者安全。

责任护士签名,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。

以上是对患者在本次住院期间的护理记录,如有疑问请及时与责任护士或医生联系。

感谢您的配合与理解。

护理记录单记录内容模板

护理记录单记录内容模板

护理记录单记录内容模板一、基本信息1.1 姓名:小张1.2 性别:女1.3 年龄:30岁1.4 职业:护士1.5 科室:内科1.6 床号:101二、入院信息2.1 入院时间:XXXX年X月X日2.2 入院原因:高血压病2.3 入院诊断:高血压病2.4 入院体征:血压140/90mmHg,心率80次/分,呼吸20次/分,体温37.5°C三、护理记录3.1 每日晨间护理(1)测量血压:130/80mmHg,心率75次/分,呼吸18次/分,体温36.5°C(2)观察病人精神状态:精神可,情绪稳定(3)观察病人皮肤状况:皮肤弹性良好,无黄疸(4)观察病人排便情况:大便正常,无便秘(5)观察病人尿量:每日2000ml以上(6)给予病人营养指导,建议低盐饮食,每日摄入盐量不超过6g3.2 每日晚间护理(1)测量血压:140/90mmHg,心率80次/分,呼吸20次/分,体温37.6°C(2)观察病人精神状态:精神可,情绪稍有烦躁(3)观察病人皮肤状况:皮肤弹性稍差,出现轻度黄疸(4)观察病人排便情况:大便正常,无便秘(5)观察病人尿量:每日2000ml以上(6)给予病人营养指导,提醒病人按时服药,如有不适及时告知护士四、病情变化记录4.1 XXXX年X月X日,病人出现头痛症状,血压升高至150/95mmHg,心率85次/分,呼吸22次/分,体温38°C。

经医生诊治后,病情稳定。

4.2 XXXX年X月X日,病人出现胸闷症状,血压升高至160/100mmHg,心率90次/分,呼吸25次/分,体温39°C。

经医生诊治后,病情稳定。

4.3 XXXX年X月X日,病人出现咳嗽症状,血压升高至170/105mmHg,心率95次/分,呼吸28次/分,体温40°C。

经医生诊治后,病情稳定。

五、出院信息5.1 出院时间:XXXX年X月X日5.2 出院诊断:高血压病5.3 出院医嘱:继续低盐饮食、按时服药、定期复查血压、注意休息、避免劳累。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例护理记录单是护理工作中的重要文件,它不仅是对患者病情观察和护理措施的详细记录,也是医疗纠纷处理、护理质量评估和教学科研的重要依据。

一份规范、准确、完整的护理记录单对于保障患者安全、提高护理质量具有重要意义。

下面为大家提供一个护理记录单的书写范例,以供参考。

一、基本信息患者姓名:_____ 性别:_____ 年龄:_____ 科室:_____ 床号:_____ 住院号:_____二、入院日期及时间具体年月日时分三、入院诊断详细诊断名称四、护理记录(一)首次护理记录记录时间患者主因简要说明入院原因入院,神志清晰/模糊,精神状态良好/欠佳,生命体征:体温具体数值℃,脉搏具体数值次/分,呼吸具体数值次/分,血压具体数值mmHg。

患者自诉主要症状及感受,查体可见阳性体征。

已向患者及家属介绍病房环境、住院规章制度及相关注意事项,并给予心理安慰和支持。

(二)日常护理记录1、日期及时间患者生命体征平稳,体温具体数值℃,脉搏具体数值次/分,呼吸具体数值次/分,血压具体数值mmHg。

患者饮食正常/欠佳,睡眠良好/较差,自诉症状变化情况。

遵医嘱给予治疗措施及药物名称、剂量、用法,观察患者用药后的反应,无明显不良反应。

2、日期及时间患者晨起精神状态较前好转,仍诉不适症状。

协助患者进行生活护理项目,如洗漱、翻身等,指导患者进行功能锻炼项目。

观察患者伤口敷料干燥/渗液,引流管通畅,引流量为具体数值ml,颜色描述颜色。

3、日期及时间患者体温升高至具体数值℃,伴有寒战。

立即通知医生,遵医嘱给予降温措施及药物,并密切观察患者体温变化。

同时加强患者的皮肤护理,保持床单位整洁干燥。

(三)病情变化及处理记录1、日期及时间患者突然出现病情变化情况,如呼吸困难、胸痛等,立即给予紧急处理措施,如吸氧、建立静脉通道等,同时通知医生。

医生查看患者后,下达医嘱内容,护士严格执行医嘱,并密切观察患者病情变化。

2、日期及时间患者经过治疗后,病情逐渐稳定。

护理记录单书写模板

护理记录单书写模板

护理记录单书写模板
日期:__________ 时间:__________
1. 患者基本信息:
姓名:__________ 年龄:__________ 性别:__________
住院号:__________ 病历号:__________ 所在科室:
__________
2. 护理记录:
时间护理措施护理效果
护士签名
08:00 AM 患者测体温,记录体温变化体温正常,无异常护士姓名
09:30 AM 给予患者药物,记录服药效果症状缓解,无明显不良反应护士姓名
11:00 AM 患者更换病床单,保持整洁病床整洁,患者舒适护士姓名
12:30 PM 协助患者进食,记录饮食量饮食正常,无进食困难护士姓名
......
3. 护理注意事项:
- 患者在尿量超过300ml时,进行尿袋更换
- 定时检查患者皮肤状况,特别是长时间卧床患者
- 擦拭患者口腔,保持口腔清洁和湿润
- 患者有特殊饮食需求时,提前与营养科沟通
4. 护理评估及建议:
- 患者情绪稳定,与家属关系融洽
- 患者病情稳定,生命体征正常
- 建议患者配合康复护理,积极参与康复训练
5. 护理总结:
根据以上记录,患者在本次护理过程中,得到了专业细致的护理,疾病得到了有效控制。

护理团队将继续努力,提供优质的护理服务。

备注:若患者病情发生变化或需要特殊照顾,请及时通知负责医护人员。

在记录中可适当补充相关护理措施和效果以及其他护理需求。

以上是护理记录单的模板,根据实际需求进行填写。

希望本模板能够帮助您规范书写护理记录,并确保护理工作的准确性和连续性。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例

2020/3/27护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

2、样例 2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖L,℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束,于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:患者血常规回报:RBC Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温℃,由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

护理记录单书写范文

护理记录单书写范文

护理记录单书写范文
护理记录单不仅能够为患者提供全面、按时按照规范的护理,而且也能够为护理人员提供一个客观的衡量护理效果的指标。

护理记录单是护理人员科学有效地实施护理活动,了解病人状态,观察病情变化,记录护理活动,判断护理效果及护理质量的重要依据。

二、护理记录单的书写要求
1、记录内容应客观真实,记录的时间和日期要准确,应有足够的文字说明。

2、护理记录单的书写应有规范,句式正确,表达清楚,内容要求和病人的实际情况相一致,不能有缺少、曲解和曲解的地方。

3、每次护理记录单必须有日期,时间,记录人员签字等,以便对记录内容进行核查。

三、护理记录单的书写范文
(1)护理日期:2020年6月20日
护理时间:上午9点
护理人员:李护士
病人:张某某
护理记录:张某某护士进行正常护理,血压120/80mmHg,心率84次/分,呼吸14次/分,体温36.2℃,未见异常;宣教相关知识,并让病人及家属强调注意:及时服药、保持安静休息、每日进行适当的活动、注意饮食卫生。

(2)护理日期:2020年6月21日
护理时间:上午9点
护理人员:李护士
病人:张某某
护理记录:张某某护士进行正常护理,血压130/90mmHg,心率100次/分,呼吸18次/分,体温37.2℃;宣教相关知识,让病人和
家属遵医嘱,定期复查,及时服药,注意饮食卫生;护理人员及时记录体温、血压及心率等生理参数,并及时给予病人护理。

四、总结
护理记录的书写是护理工作的重要组成部分,是对护理工作质量、护理效果的评估和检查的重要依据。

正确书写护理记录单,不仅有利于科学有效地实施护理活动,而且也有助于全面有效地管理护理工作,保证护理质量。

入院首次护理记录单范文

入院首次护理记录单范文

入院首次护理记录单范文患者姓名:XXX性别:XX年龄:XX岁住院号:XXXXXX入院时间:XXX年XX月XX日入院科室:XX科室床号:X号主治医生:XX医生主要诊断:XXXXX一、入院前情况:患者因X月X日出现XX症状,于X月X日来我院就诊。

经详细询问和检查,确诊为XXXXXXXX。

患者入院前病情较轻,无过敏史,无手术史,无重大疾病史,无特殊饮食需求。

精神状态良好,食欲正常,排尿排便正常。

二、入院后护理观察及处理:1. 体温:患者入院测得体温XX℃,xxx部位皮肤温度XX℃,生命体征平稳,未见明显异常。

2. 血压:患者入院测得血压XX/XXmmHg,心率XX次/分,未见明显异常。

随时监测血压,如有异常及时报告医生。

3.呼吸:患者呼吸平稳有力,呼吸频率XX次/分,无异常呼吸音及呼吸困难。

4.心率:患者心率规则,未见异常心音及心律失常。

5.头颈部:患者头颈部皮肤完整无损伤,头颅无肿胀变形,无头痛头晕症状,无明显意识障碍。

6.胸部:患者胸廓对称,胸壁无压痛,无胸痛胸闷,呼吸音清晰,未见明显异常。

7.腹部:患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。

饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。

8.四肢状况:患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等,四肢温暖,无水肿,肢体活动自如,未见异常。

9.尿量:患者入院后自行排尿,尿量正常,尿液无异常颜色及恶臭。

10.患者情绪稳定,对治疗态度积极,遵医嘱,无不适症状。

三、护理措施及意见:1.皮肤护理:注意定时翻身、清洁护理,避免压疮,保持皮肤清洁干燥。

2.安全护理:患者起床活动注意助摆好,防止跌倒,使用床栏,避免走动。

3.饮食护理:按医嘱配餐,注意面食多食用清淡易消化的食物,避免辛辣刺激性食物。

4.睡眠护理:确保环境安静,保证患者睡眠质量,定时记录患者的睡眠情况。

5.情绪护理:与患者交谈,给予心理安慰,关注患者的情绪变化。

6.导管护理:注意观察导管位置,保持导管通畅,经常更换导管固定带,避免感染。

医院《护理记录单》样式及填写说明

医院《护理记录单》样式及填写说明

精品文档. 护理记录单第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明一、适用范围(一)病重、病危患者。

(二)病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

三、填写内容(一)意识。

根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。

(二)体温。

单位为℃,直接在“体温”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(三)脉搏。

单位为次/分,直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(四)呼吸。

单位为次/分,直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(五)血压。

单位为毫米汞柱(mmHg),直接在“血压”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。

(六)血氧饱和度。

根据实际填写数值。

(七)吸氧。

单位为升/分(L/min),可根据实际情况在相应栏内填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导管、面罩等。

(八)出入量。

1.入量:单位为毫升(ml),入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

2.出量:单位为毫升(ml),出量项目包括:尿、便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。

(九)皮肤情况。

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写,如压疮、出血点、破损、水肿等。

(十)管路护理。

根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。

(十一)病情观察及措施。

简要记录护士观察患者病情的情况,以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。

四、书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日,另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况,包括心理状态,对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急,把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上,包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文

一般护理记录单范文
护理记录单。

患者姓名,XXX 年龄,XX岁床号,XXX 科别,XXX。

护理日期,XXXX年XX月XX日。

一、生命体征观察:
1. 体温,XX℃脉搏,XX次/分呼吸,XX次/分血压,XX/XXmmHg。

2. 意识状态,清醒/嗜睡/昏迷瞳孔,等大/不等大瞳孔对光反射,灵敏/迟钝。

3. 其他,XXXX。

二、一般情况:
1. 饮食,正常饮食/流质饮食/禁食饮食量,XXXX 饮食习惯,XXXX。

2. 排泄,大便/小便情况,正常/异常其他,XXXX。

3. 体位,自主/卧床/半卧/坐位活动,自主/卧床活动/辅助活动。

4. 皮肤,完整/有损伤情况,XXXX。

5. 其他,XXXX。

三、护理措施:
1. 个人卫生,口腔护理/体表清洁/洗澡/更换衣物情况,XXXX。

2. 护理用品,XXXX 使用情况,XXXX。

3. 导管护理,留置导管/拔管情况,XXXX。

4. 伤口护理,伤口清洁/更换敷料情况,XXXX。

5. 其他,XXXX。

四、特殊护理观察:
1. 疼痛观察,疼痛部位,XXXX 疼痛程度,XXXX 缓解措施,XXXX。

2. 情绪观察,情绪状态,XXXX 情绪表现,XXXX。

3. 其他,XXXX。

五、交班记录:
1. 交接事项,XXXX。

2. 注意事项,XXXX。

3. 其他,XXXX。

六、护理记录员,XXX 日期,XXXX年XX月XX日。

(以上内容属实,如有不实,由记录员承担责任)。

血压护理记录单书写范文

血压护理记录单书写范文

血压护理记录单书写范文一、患者基本信息。

姓名:李大爷。

性别:男。

年龄:65岁。

住院号:123456。

二、日期:[具体年月日]# (一)上午。

08:00.今天早上一进病房,就看见李大爷正坐在床边,眼睛盯着电视里的早间新闻呢。

我笑着跟大爷打了招呼,就准备给他量血压。

大爷还打趣说:“小护士啊,你这一来,我都有点紧张了,血压可别高喽。

”我一边把血压计袖带绑在他胳膊上,一边安慰他:“大爷,您放轻松,就跟平常一样。

”测量结果出来了,收缩压140mmHg,舒张压90mmHg。

我告诉大爷:“大爷,您这血压有点偏高呢,是不是昨晚没休息好呀?”大爷想了想说:“可能是有点,昨晚隔壁床的小伙子呼噜打得太响了。

”我嘱咐大爷:“那您今天白天有机会就补补觉,饮食上也得注意点,盐别吃太多啦。

”然后在护理记录单上认真地写下:08:00,血压140/90mmHg,患者自述可能因夜间睡眠受干扰导致血压偏高,已告知注意休息及低盐饮食。

10:00.# (二)下午。

14:00.午后病房里很安静,李大爷在午睡。

我轻轻地叫醒他,说要量血压了。

大爷迷迷糊糊地睁开眼,配合着我。

这次血压读数为收缩压130mmHg,舒张压80mmHg。

我轻声对大爷说:“大爷,您这午睡睡得不错啊,血压也很正常了呢。

”大爷伸了个懒腰说:“嗯,感觉确实挺舒服的。

”我记录道:14:00,血压130/80mmHg,患者午睡后血压正常,嘱咐继续保持良好休息状态。

16:00.到了下午四点,我带着血压计又来到大爷床边。

大爷正在看报纸呢。

一量血压,收缩压132mmHg,舒张压82mmHg。

大爷问我:“小护士,这血压还正常不?”我回答:“大爷,这血压挺正常的,在正常范围内波动呢。

”大爷放心地点点头。

我在记录单上写道:16:00,血压132/82mmHg,血压正常稳定,患者无不适症状。

# (三)晚上。

20:00.晚上去查房的时候,李大爷正准备洗漱睡觉。

我给他量了最后一次血压,收缩压138mmHg,舒张压88mmHg。

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【最新整理,下载后即可编辑】护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1-11 13:15于十二时由急诊科转入,平车推入病房,诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中,林格组500ml 60gtt/min,余200 ml,自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细,查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备,向患者及家属交待术前术后注意事项,并给予术前麻醉药物应用,于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,安慰不要紧张,患者及家属表示了解。

2、样例2:1-11 14:00病人于14:00由内四科转入我科,担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针,患者神志恍惚、颜面浮肿,双球结膜水肿,测血糖11.1mmol/L,T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。

言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。

心电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。

自诉:“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束,于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科,携带氧气袋,护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃,P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温,时间,阳性体征,血型,量,核对护士,滴数,有无异常反应,输血完时间应予记录。

1、样例:患者血常规回报:RBC 2.5 Hb 85,医嘱给予输“o”型红细胞200ml,输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入,15滴/分,30分钟后患者自诉无不适,调滴数为50滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

四、出院护理记录出院护理记录书写应注明:出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例患者XXX,男,XX岁,以胆结石于X年X月X日入院,于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术,术后各项护理措施到位,患者今日要求出院,嘱其出院后注意休息,进清淡饮食,禁食肥甘厚腻之品,保持心情舒畅以利肝气通调达,气血调和。

患者及家属表示了解。

五、需要明确的问题(一)患者自述的记录。

患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料,是必须要记录的。

在书写时,原则上要记患者的原话,并且加双引号。

如果已经整理了,就不要加双引号。

因为病人有很多的方言,口头语或者俗话,很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的,所以护理记录患者自述时大多不加双引号。

但是如果记录的确为患者自述语言,则应加上引号。

(二)病情的观察和记录护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。

如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。

例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。

护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;第二,观察到或检查到的患者病情的变化;第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。

(三)连续的护理记录护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。

体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。

有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。

留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况。

(四)护理措施记录1、护士独立操作的:给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等2、执行医嘱的:根据医嘱所执行的护理、治疗措施3、合作的措施:气管切开、心肺复苏、换药等(五)护理措施:指已实施的护理措施。

从病情观察,健康教育,护理治疗措施3方面考虑帮助患者机能恢复的措施:如促进肠蠕动帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。

(六)效果记录效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果,主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察,记录应是客观评价,忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。

应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。

(七)健康教育记录对常规的宣教,可以不记录具体内容,只写宣教的项目;对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录“进行告知”;特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况;特殊告知项目需让患者或家属复述、演示,了解患者和家属已掌握的情况并记录,如不能掌握要及时与相关人员反映并记录;(八)转床的记录因为许多的医疗护理文书,都需要写病人的床号,所以应该要求医生要下转床的医嘱,然后护士应将病人转床的情况记录在护理记录单上。

转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。

而且,护理记录中应该注明转床时间。

若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。

(九)请假的记录病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情,患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。

例如:护理记录为“病人非要外出,已劝告病人外边天冷,但病人坚持,已嘱病人外出要多穿衣服”。

此记录会误认为护士已同意病人外出。

这种记录不严谨,说明护士的法律意识淡薄。

应记录为“病人要求外出,值班护士不同意,于XX时查房发现病人离开病房,于XX时返回。

(十)转护单的记录一般患者出现病危要转记特护记录单,病危终止后要转记一般护理记录单,并在特护单或一般护理记录单上书写。

如:1、患者病情危重,医嘱已下病危通知,护理记录单转至特护记录单。

(书写在一般护理记录单上)。

2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单。

3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记。

(十一)医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。

如1、医生开出的级别护理:一级护理,要求每15—30分钟巡视患者一次,应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者:医嘱开出按气管切开术后护理常规,而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次,按时气管内滴药,每日做口腔护理两次,防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。

如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时,应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。

也就是说,护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单,以便于继续观察病情和及时处理。

(十二)突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况,应详细记录,必要时患者或家属签字。

(十三)异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属,并记录。

六、书写护理记录单存在的共性问题(一)记录缺乏真实性:目前护理工作任务繁重,有的护士责任心不强,加上记录的意识也不强,搜集病历不认真,不深入病房询问病史,坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。

还有的护士为了应付检查等,迫于完成任务,只得马虎从事,而出现编造、添加记录、主观臆断。

(二)主观臆断:护士对主观与客观的判断混淆。

对病人主诉资料描述不确切,如果是患者的主观感受,必须注明“患者自诉等”,例如:病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象,护士书写为“患者精神异常”,这是护士的主观判断,为错误的记录,护士应把患者异常表现真实记录,如“患者体温偏高”为主观记录,应描述体温测量的数值,“患者夜间睡眠尚可”是主观判断,护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录,并以“患者自述等”形式书写。

但在记录时应尽量避免使用无法衡量,摸棱两可的语言,没有参考价值。

如:正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

(三)嘱托性语言较多。

如嘱其每2小时翻身1次,加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。

仿佛没有护士在护理,让人觉得护士在给家属下护嘱。

记录简单,千篇一律。

没有体现因人施护和因病施护,对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异,模式化套话多,反映不出具体问题,失去记录意义。

(四)护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。

如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

(五)连续性差,无动态观察记录。

如生命体征平稳,血压平稳,词语含糊。

前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。

如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善,是否进一步采取措施未做连续交待。

(六)护理记录与医疗记录不一致,甚至相脱节。

尤其在临床表现、病情变化方面,抢救时间、病情描述,记录不严谨致使记录不一致,患者出现病情变化,医生未能及时处理,护士无法记录。

医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM 等而护士又未认真核对,及时纠正,导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致,这与护士和医生的沟通不够,导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

(七)护理记录不能体现护理动态过程护理记录是住院病历的一部分,但护理记录为阶段性护理记录,总结性少。

多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施,这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

(八)护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗内容重复,而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现,护理记录不能真正体现护理行为。

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