打击非法行医专项行动检查表
(完整版)医疗卫生专项检查表
(完整版)医疗卫生专项检查表---一、基本情况1. 检查机构：2. 检查对象：3. 检查日期：4. 检查人员：---二、现场检查类1. 是否存在职工卫生保护措施不到位的情况？2. 是否存在非法经营医疗卫生活动的情况？3. 是否存在不合格或过期的医疗器械和药品？4. 是否存在不符合卫生标准的食品供应？5. 是否存在卫生防疫制度不完善或不执行的情况？6. 是否存在危险废物处理不规范的情况？7. 是否存在医疗废物分类、分流和处置不符合相关要求的情况？8. 是否存在突发公共卫生事件应急响应不及时或不规范的情况？9. 是否存在其他现场卫生问题或隐患？---三、文件资料查1. 是否存在单位卫生监督管理制度和工作计划等文件的编制和执行情况？2. 是否存在从业人员健康证明和卫生防护培训情况的档案和台账？3. 是否存在医疗废物管理台账的规范填写和保存情况？4. 是否存在职业暴露人员健康监测和随访情况的记录和资料？5. 是否存在突发公共卫生事件应急演练的记录和总结情况？6. 是否存在其他重要文件资料缺失或不完善的情况？---四、卫生监督检查类1. 是否存在排污许可证和环评文件等法定资质的合规情况？2. 是否存在医疗机构、医务人员及技术设备的合法执业和注册情况？3. 是否存在医疗机构的经营许可证和健康批文等证照的齐全和合规情况？4. 是否存在医疗机构执业区域、场所、布局和设施的合理性和符合性？5. 是否存在医疗机构卫生标准、环境清洁、消毒和杀菌等措施的执行情况？6. 是否存在医疗机构医疗废物收集、运输、处置和监管等措施的合规性和可行性？7. 是否存在医疗机构对职工和患者的职业暴露保护措施及应急处理措施的合规性和效果？8. 是否存在医疗机构的突发公共卫生事件应急预案和应急物资储备的规范性和有效性？9. 是否存在其他卫生监督检查类问题或隐患？---五、总结与建议1. 检查结果总结：2. 存在问题及原因：3. 改进措施和建议：---六、整改情况汇报1. 整改要求：2. 整改期限：3. 整改措施：---以上为医疗卫生专项检查表的完整版。
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进一步整顿医疗秩序打击非法行医专项行动检查表
被检查单位名称：负责人姓名：
地
址：
1．是否取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动是（）否（）黑诊所（）游医假医（）城市生活美容机构（）零售药店（）
2．《医疗机构执业许可证》是否按期校验是（）否（）
3．是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）
未取得《医师执业证书》名
已取得《医师执业证书》但未注册名，未变更名
未取得《护士执业证书》名，未注册名
其他未取得相应资质卫生技术人员名
4.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：
实际开展的诊疗科目：
是否超范围执业是（）否（）超出科目：
5．是否出租承包科室是（）否（）出租科室：
6．是否存在以传统医学、养生为名开展非法诊疗活动是（）否（）7．是否存在以疾病研究院（所）为幌子开展非法诊疗活动是（）否（）
8．是否存在打着中医中药旗号开展非法诊疗活动是（）否（）9．是否地方单位假冒军队医疗机构开展诊疗活动是（）否（）10．是否地方人员假冒军队医务人员开展诊疗活动是（）否（）
11．是否存在雇佣“依托”欺骗患者是（）否（）
12．是否存在非法发布广告、制作节目欺骗患者是（）否（）13．违法违规线索是否投诉举报是（）否（）
实名举报（）匿名举报（）
14．是否存在“两非”行为是（）否（）
15．是否违规销售终止妊娠药品是（）否（）
16．其他存在问题：
检查人员签名: 检查时间：年月日
被检查单位负责人签名(盖章）检查时间：年月日。
医疗卫生行业综合监管重点内容检查表
6.卫生健康执法人员是否按照国家每万常住人口的1-1.5的要求配置，空编是否补齐。
1.卫健部门牵头开展对医疗卫生机构的运行监管和绩效考核；
2.地方医疗保障部门是否组织制定和调整辖区内医疗服务价格和收费标准，组织开展药品和医用耗材的招标采购并监督实施，对纳入医保范围内医疗机构相关服务行为和医疗费用进行监督管理。是否制定欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的实施细则；是否对骗取套取医保资金行为依法依规惩处。
3.医疗卫生质量、技术、安全、服务评估机制和专家支持体系建设情况，社会办医疗机构取得医疗服务质量认证情况。
医疗卫生行业综合监管重点内容检查表
检查时间：
检查人员：
检查对象：
项目
检查内容
检查结果
备注
是
否
佐证材料
党委履职情况
1.党委组织部门是否履行牵头抓总责任，出台相关文件，加强政策指导和工作协调；
2.卫生健康行政部门党组织是否建立医院党建工作指导委员会；
3.医院党委主体责任及领导、指导和监督责任是否落实；
4.公立医院党的建设与现代医院管理制度建设是否紧密结合；
3.地方药品监管部门是否依法开展药品、医疗器械的行政审批和监管，负责执业药师的管理;
相关部门贯彻综合监管责任落实情况
4.地方发展改革部门是否促进建立完善医疗卫生行业社会信用体系；
5.地方公安部门是否依法查处打击各类扰乱医院秩序、伤害医务人员等违法犯罪行为，打击非法行医犯罪活动，配合加强平安医院建设；
4.地方人民政府是否成立专门的领导小组来推动政策落实；
5.地方人民政府是否将综合监管工作履职情况与其综合目标管理考核情况相挂钩；
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表医疗机构名称：法人（负责人）：地址：医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构经济性质：公立□非公立□医疗机构分类：非营利性□营利性□自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□ 否□医疗机构自查自纠项目检查内容自查结果1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处是□ 否□2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□ 否□4.实际执业地点与登记地址是否一致是□ 否□5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和的名称是否一致是□ 否□6.是否出租承包科室是□ 否□7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》是□ 否□1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质是□ 否□2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动是□ 否□3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作是□ 否□4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少是□ 否□1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□ 否□2.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□ 否□3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理是□ 否□卫生计生部门监督检查项目检查内容存在问题是否整改1.是否将许可证、诊疗科目、诊疗时间悬挂于明显处是□ 否□是□ 否□2.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是□ 否□是□ 否□3.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是□ 否□是□ 否□4.实际执业地点与登记地址是否一致是□ 否□是□ 否□5.使用的牌匾、工作人员的胸牌、医疗文件和的名称是否一致是□ 否□是□ 否□6.是否出租承包科室是□ 否□是□ 否□7.科室设置、人员配备是否符合《医疗机构基本标准》是□ 否□是□ 否□1.是否在官网或医疗机构显著位置公示医务人员资质是□ 否□是□ 否□2.是否使用非卫生技术人员或使用卫生技术人员从事其专业以外的诊疗活动是□ 否□是□ 否□3.是否使用执业地点未经注册变更或备案的医护人员从事诊疗护理工作是□ 否□是□ 否□4.实际医务人员数量与审批时比较是否减少是□ 否□是□ 否□1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致是□ 否□是□ 否□2.是否在登记的范围内开展诊疗活动是□ 否□是□ 否□3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理是□ 否□是□ 否□诊疗行为评估1.是否向患者或其亲属公开医疗过程、收费标准、医保结算等诊疗信息，并以书面形式进行。
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
1.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
2.是否在登记的范围内开展诊疗活动
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否按照手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否有医疗技术评估与管理档案制度
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
3.是否发现医务人员“开单提成”行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
4.是否发现套取、骗取医保资金行为
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
陪同人员：检查人员：
日期：
日期：
医疗机构依法执业专项整治活动自查及监督检查表
医疗机构名称：法人（负责人）：
地址：电话：
医疗机构类别：未定级□一级综合□一级专科□二级综合□医疗机构经济性质：公立□非公立□
二级专科□三级综合□三级专科□医疗机构分类：非营利性□营利性□
自查和整改情况报送属地卫生计生行政部门是□否□
项目
检查内容
医疗机构自查自纠
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
6.是否私自采集、买卖、调配血液和开展或协助开展脐带血造血干细胞的采集
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
7.是否按规定书写门诊及住院病历
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
广告宣传
1.发布医疗广告是否取得《医疗广告审查证明》
是□否□
医疗机构卫生监督检查表
执业资格 （八）执业资
格
执业管理
医疗卫生机构是否允许未取得护士执业证书的 人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活 动
医疗卫生机构是否允许未依照本条例第九条的 规定办理执业地点变更手续的护士在本机构从 事诊疗技术规范规定的护理活动
检查结果
检查大类
检查中类
检查小类
检查内容
（八）执业资 格
执业管理
医疗卫生机构是否允许护士执业注册有效期届 满未延续执业注册的护士在本机构从事诊疗技 术规范规定的护理活动
（一）无医疗 一、无证行医 机构执业许可
证
4、三个月以上
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并且擅自执业时间在三个月以上
5、造成伤害
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并给患者造成伤害
6、假药劣药
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并使用假药、劣药蒙骗患者
7、骗取钱财
是否未取得《医疗机构执业许可证》擅自执 业，并行医为名骗取患者钱物
3、出租、出卖 《医疗机构执业许可证》是否存在出卖、转让
、出借
、出借行为
1、佩牌上岗
医疗机构工作人员上岗工作，是否佩戴载有本 人姓名、职务或者职称的标牌
（三）执业管 理
2、患者、家属 知情同意签字
医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，是否征得患者同意，并取得其家属或者关 系人同意并签字
3、家属知情同 意签字
者被授权负责人员的批准后实施
医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文 件中使用的名称是否与核准登记的医疗机构名 称相同
二、医疗机构
（三）执业管 理
医疗机构使用两个以上名称的，是否与第一个 名称相同
《非法行医和非法采工学巡查记录表 (1)》
《非法行医和非法采工学巡查记录表(1)》第一篇：非法行医和非法采工学巡查记录表（1）附表6非法行医和非法采供血巡查记录表单位名称（或巡查地点）____________________法定代表人/负责人____________________地址____________________联系电话_____________________巡查中发现：（注：有√无×）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅长开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致□2.____________________等人未取得《医师执业证书》从事诊疗活动□3.____________________等人未取得《护士执业证书》□4.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自展开人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□7.是否存在社区、农村以“义诊”名义，借以推销保健品和药品的行为。
□8.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。
备注：存在其他问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日第二篇：非法行医和非法采工学巡查记录表非法行医和非法采供血巡查记录表单位名称（或巡查地点）____________________法定代表人/负责人____________________地址____________________联系电话_____________________巡查中发现：（注：有√无×）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅长开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致□2.____________________等人未取得《医师执业证书》从事诊疗活动□3.____________________等人未取得《护士执业证书》□4.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自展开人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
打非治违专项整治检查表
5、模板拆除时要编制详细的拆除方案并严格按照方案进行拆除作业。应设置警戒区，指定专人监控，禁止无关人员进入作业区。
3
建筑起重机械
1、出租单位应当在签订的建筑起重机械租赁合同中，明确租赁双方的安全责任，并出具建筑起重机械特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明和自检合格证明，提交安装使用说明书。
施工组织设计（安全专项方案）报审表
项目名称：日期：
序号
检查内容
检查重点
检查结果
符合
基本符合
不符合
备注
一、重点整治内容
1
建设行为合法
1、建设工程项目具备施工许可等法定建设手续方可开工建设。
2、施工企业具备相关资质并严格按资质范围承揽工程。
3、施工企业无违法分包、转包行为。
4、施工企业无违规托管、代管、挂靠行为。
2、所有高处作业人员必须接受高处作业安全知识教育；上岗前必须按规定进行安全技术交底；施工单位必须为作业人员配备合格的安全帽、安全带等必要的安全防护用具，作业人员必须正确佩戴和使用。
3、高处作业前项目部负责人应组织有关专业人员对防护设施进行验收，经验收合格后方可作业。需临时拆除或变动安全设施的，应经项目负责人审批签字，并组织有关专业人员验收，验收合格签字后方可实施。
4
预防物体打击
1、脚手架外立网防护应设置严密，脚手板应满铺，脚手板上不能乱堆杂物。
2、合理制定建筑垃圾运输方案;架子工上岗前应进行教育，工作袋整理应规范;按要求设置警示标志。
3、出入口的防护棚、钢筋加工棚尺寸应符合高处坠落半径要求。
湖北省卫生厅、省公安厅关于联合开展打击非法行医工作督导检查的通知-
湖北省卫生厅、省公安厅关于联合开展打击非法行医工作督导检查的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 湖北省卫生厅、省公安厅关于联合开展打击非法行医工作督导检查的通知各市、州、县卫生局、公安局，省卫生厅卫生监督局：为切实做好打击非法行医工作，认真落实省卫生厅、公安厅《关于在严厉打击非法行医和非法采供血工作中加强协作配合有关问题的通知》（鄂卫发〔2009〕54号）文件要求，维护全省良好的医疗服务市场秩序，经研究，决定近期对各地打击非法行医工作，其中重点对工作中卫生行政部门和公安机关协作配合情况开展督导检查。
现将有关事宜通知如下：一、工作目标通过督导检查，进一步加大全省打击非法行医工作力度，加强卫生行政部门和公安机关的协作配合，推动涉嫌非法行医案件的移送和受理工作，对工作中好的做法及存在的问题进行全面总结和梳理，健全打击非法行医长效监管机制，有效打击非法行医违法犯罪行为，保障人民群众的身体健康和生命安全。
二、工作内容按照附件中的《湖北省打击非法行医工作督导检查表》进行督导检查，采取座谈、查阅执法文书和资料及现场查看等方式，重点对各级卫生行政部门与公安机关在打击非法行医工作中召开联席会议、案件移送、联合执法情况以及是否存在非法行医问题等进行督导检查。
三、督导人员和时间督导检查人员由省卫生厅政策法规与食品安全协调处、省公安厅治安总队、省卫生厅卫生监督局有关人员组成，督导检查时间安排在2011年4-5月进行，具体检查时间由督导检查组联络员届时提前与当地卫生行政部门联系确定。
四、有关要求（一）各市州卫生行政部门和公安机关应高度重视打击非法行医工作，在工作中努力做好协作配合，共同维护全省良好的医疗服务市场秩序，认真做好迎检工作。
医疗机构专项整治自查表
表1：全省医药购销和医疗服务中突出问题专项整治自查自纠情况报告表填报单位：（盖章）填报时间：年月日项目问题类别涉及问题数（个）涉及人数（人）涉及金额数（元）自查数直接受理数转办受理数已纠正数未纠正数刑事处罚人数党纪政纪处分人数受其他处理人数主动清退主动上缴收缴涉医行政行为药品招标药品采购医疗服务其他问题合计表2：全省医药购销和医疗服务中突出问题专项整治自查自纠问题台账填报单位：（章）问题编号：登记时间：年月日问题来源问题类别是否整改责任部门责任人整改期限问题内容问题纠正情况备注表3：医务人员自查自纠情况报告表填报单位：（盖章）填报时间：年月日项目人员类别涉及人次医药购销和医疗服务中问题上缴财物情况大处方数不合理检查数开单提成数拿回扣数收受红包数收受药商钱物或好处数违规接受赞助外出考察数违规提供用药信息数有偿转诊数人数金额数实物折现医生药剂人员职能科室负责人其他行政人员院级领导合计填表说明一、表1供各自查单位在自查自纠阶段填报。
二、表2供各自查单位在自查自纠阶段建立问题台账使用，表1中各项目数字要严格与各单位问题台账中内容相对应。
三、表1-2中“问题类别”均指：1、涉医行政行为中的突出问题；2、药品招标中的突出问题；3、药品采购中的突出问题；4、医疗服务中的突出问题；5、其他问题。
四、表1-2中“涉及金额”包括现金额和实物按清退、上缴、收缴时市场价折现后金额。
五、表1-2中“受其他处理人数”其他处理包括组织处理、行政处罚、通报批评、诫勉谈话等处理人数。
六、表2中“问题来源”指：1、自查问题；2、直接受理投诉举报；3、上级及相关部门转办受理问题。
七、表3供医务人员自查自纠填报，表中“职能科室负责人”、“其他行政人员”指医疗机构涉医行政管理职能部门负责人及工作人员。
八、各自查单位将所有自查表格报市卫生局，市卫生局汇总后报市专项整治领导小组办公室。
整治不合理医疗检查检查表
（）否 （）是，拟立案查处 （）有待进一步调查核实 （）拟线索移交有关部门
（）否 （）是，拟立案查处 （）有待进一步调查核实 （）拟线索移交有关部门
（）否 （）是，拟立案查处 （）有待进一步调查核实 （）拟线索移交有关部门
（每项问题分别记分） （每项问题分别记分） （每项问题分别记分） （每项问题分别记分） （每项问题分别记分） （每项问题分别记分） （每项问题分别记分）
（每项问题分别记分）
违反卫生健康行政部门规定及有关 诊疗技术规范等开展 无依据检查
开展非诊疗需要的重复检查
开展特殊检查无知情同意书
未公开医疗检查项目及价格
对科室或医务人员设置业务收入指 标
业务收入与医务人员薪酬直接桂钩
（）否； （）是，请具体描 述 问题描述及相关证据材料： （可另附页）
（）否； （）是，请具体描 述 问题描及相关证据材料： （可另附页）
（每项问题分别记分） （每项问题分别记分） （每项问题分别记分） （每项问题分别记分） （每项问题分别记分） （每项问题分别记分）
违反配置规划,擅自采购,配置大型 检查设备
违规捆绑收取不必要费用行为
其他违法违规行为
（）否； （）是，请具体描 述 问题描述及相关证据材料： （可另附页）
（）否； （）是，请具体描 述 问题描述及相关证据材料： （可另附页）
（）否； （）是，请具体描 述 问题描述及相关证据材料： （可另附页）
（）否； （）是，请具体描 述 问题描述及相关证据材料： （可另附页）
（）否 （）是，拟立案查处 （）有待进一步调查核实 （）拟线索移交有关部门
（）否 （）是，拟立案查处 （）有待进一步调查核实 （）拟线索移交有关部门
规范诊疗服务行为专项整治行动自查表
是否存在未按照项目和计价依据收费，包括检验检测试剂违规另加收费、收取药物试 验服务费等行为；
是否存在将收费诊疗科目分解成多个项目收费等行为；
价格政策和收费管 理方面
是否存在将已有明确项目内涵的诊疗科目重复计费，套餐项目之间重复收费等行为；
是否存在高套病种（病组）结算、扩大范围收费、未提供服务收费，将低价药品、诊 疗科目、医用耗材 套用高价收费等行为；
存在问题
项目
检查内容
执业行为方面
是否存在医师出租、出借、转让《医师执业证书》等行为；
是否存在医疗机构承包科室、院区、租赁投放医疗设备，买卖、转让、租借《医疗机 构执业许可证》或《医师执业证书》，超出登记范围开展诊疗活动，使用非卫生技术 人员从事医疗卫生技术工作等行为； 是否存在出具虚假证明文件、制售假药、以医疗名义推广销售所谓“保健”相关用 品，以虚假诊断、夸大病情或疗效，利用“医托”等方式，欺骗、诱使、强追患者接 受诊疗等行为；
是否存在利用中介、医托贩卖或购买病人，给予转诊单位或人员回扣等行为；
是否存在医疗机构对套餐检验、检查设立专项奖励提成或回扣等行为；
是否存在120转运救护车收受回扣等行为； 是否存在未经卫生健康部门审查和违反《医疗广告审查证明》规定发布医疗广告等行 为。 是否存在未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的行为；
规范诊疗服务行为专项整治行动自查表
项目
检查内容
行业法规学习情况
一是依法执业法律法规：《基本医疗卫生与健康促进法》《执业医师法》《护士条例 》；二是行风建设规章：《加强医疗卫生行风建设“九不准”》《医疗机构从业人员 行为规范》；三是医保基金管理法规：《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机 构医疗保障定点管理暂行办法》；四是医疗质量管理规章：《医疗质量管理办法》《 抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》和医疗质量管理18项核 心制度；五是反面典型案例教育：太和县医疗机构骗保暗访视频和有关通报。
“两非”专项检查表
7、从事超声医学执业人员是否有签订禁止非医学需要鉴定胎儿性别责任书，责任书的内容是否有明确责任的内容及相关违反规定的追究内容
8、是否据实登记每位检查对象的基本情况、检查时间、检查范围、检查结果和检查人，并由当事人签名
9、具有施行终止妊娠手术资格的机构，是否有专册登记终止妊娠药品的购买、使用情况
13、允许开展“四术”的机构是否有专册登记实施“四术”手术患者的登记薄，是否有查验计生部门的证明及核对身份，是否及时统计上报相关报表。
10、是否按规定对新生儿出生、死亡、终止妊娠情况进行登记造册并注册性别信息
11、各单位妇产科是否张贴怀孕14周以上终止妊娠申报审批登记制度，是否在醒目位置张贴“禁止非医学需要选择性别终止妊娠”警示标志，终止妊娠手术登记规范（按审批程序操作，是否有档案可查）
12、对妊娠14周以上的妇女进行手术时是否有查验县级计生部门出具的证明及县级以上医院2名医生做出的需要终止妊娠医学意见，相关身份信息及证明手续是否存档
“两非”专项检查表
检查内容
检查情况
需整改的意见
1、是否ห้องสมุดไป่ตู้定本单位打击“两非”的实施办法，有组织机构、工作目标、主要措施等相关内容
2、超声诊断仪是否在卫生局医政股备案
3、超声医学人员是否符合从业资质
4、超声诊断使用管理制度及操作人员职责是否上墙
5、是否在超声诊断工作场所有禁止非法胎儿性别鉴定的醒目标识
集中整治“两非”专项行动自查情况表
被检查药品零售企业是否有销售终止妊娠的药品
注：此表一式两份，请各医疗、医药、计生服务机构填好此表后交各自主管部门，主管部门汇总后统一交整治“两非”专项行动办公室一份，自留一份。
8
被检查单位是否是获准施行终止妊娠手术服务项目的医疗保健机构或计划生育技术服务机构
9
终止妊娠药品是否在医生指导和监护下使用
10
用于终止妊娠的药品是否是妇产科医生处方
11
开展终止妊娠手术服务的机构是否制定终止妊娠药品管理制度；是否建立购买和使用的记录；是否保存三年以上
12
开展终止妊娠手术服务的机构是否在有关工作场所设置禁止非医学需要的选择性别的人工终止妊娠的警示醒目标志
集中整治“两非”专项行动自查情况表
填报单位：填表时间：年月日
序号
自查项目
自查简述
备注
1
是否成立“两非”工作领导机构
2
是否制订“B超”管理使用制度
3
是否有专人负责“B超”机管理使用
4
《医疗机构执业许可证》是否核准“B超”诊疗科目
5
“B超”室执业人员是7
“B超”诊断记录是否完整
不合理医疗检查及用药突出问题专项整治自查表
不合理医疗检查及用药突出问题专项整治自查表
单位
科室
自查内容
有无此类情况（有/无）
具体情况（若无此类情况无需填报）
1.违反临床诊疗指南、临床路径的重复检查、过度检查问题。
2.分解收费项目、无收费目录套用其他收费目录收取费用的检查。
3.未经患者签署知情同意书进行的特殊检查。
4.抗菌药物、抗肿瘤药物、辅助用药等国家（省）重点 监控药品的不合理使用。
打击非法行医专项行动检查表
打击非法行医专项行动检查表第一篇：打击非法行医专项行动检查表进一步整顿医疗秩序打击非法行医专项行动检查表被检查单位名称：负责人姓名：地址：1．是否取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动是（）否（）黑诊所（）游医假医（）城市生活美容机构（）零售药店（）2．《医疗机构执业许可证》是否按期校验是（）否（）3．是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）未取得《医师执业证书》名已取得《医师执业证书》但未注册名，未变更名未取得《护士执业证书》名，未注册名其他未取得相应资质卫生技术人员名4.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：实际开展的诊疗科目：是否超范围执业是（）否（）超出科目：5．是否出租承包科室是（）否（）出租科室： 6．是否存在以传统医学、养生为名开展非法诊疗活动是（）否（）7．是否存在以疾病研究院（所）为幌子开展非法诊疗活动是（）否（）8．是否存在打着中医中药旗号开展非法诊疗活动是（）否（）9．是否地方单位假冒军队医疗机构开展诊疗活动是（）否（）10．是否地方人员假冒军队医务人员开展诊疗活动是（）否（）11．是否存在雇佣“依托”欺骗患者是（）否（）12．是否存在非法发布广告、制作节目欺骗患者是（）否（）13．违法违规线索是否投诉举报是（）否（）实名举报（）匿名举报（）14．是否存在“两非”行为是（）否（）15．是否违规销售终止妊娠药品是（）否（）16．其他存在问题：检查人员签名: 检查时间：年月日被检查单位负责人签名(盖章）检查时间：年月日第二篇：打击非法行医专项行动实施方案打击非法行医专项行动实施方案为贯彻落实《国务院办公厅关于开展打击商业欺诈专项行动的通知》（国办发[2005]21号）文件精神，根据市卫生局、公安局、监察局、人口计生委、科技局、工商行政管理局、食品药品监督管理局、中国人民解放军梧州军分区后勤部、中国人民武装警察部队梧州支队后勤部关于印发《梧州市打击非法行医专项行动实施方案》的通知（梧卫法监[2005]11号）要求，结合我县实际情况，制定本方案。
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进一步整顿医疗秩序打击非法行医专项行动检查表被检查单位名称：负责人姓名：
地址：
1．是否取得《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动是（）否（）黑诊所（）游医假医（）城市生活美容机构（）零售药店（）2．《医疗机构执业许可证》是否按期校验是（）否（）
3．是否存在聘用非卫生技术人员是（）否（）
未取得《医师执业证书》名
已取得《医师执业证书》但未注册名，未变更名
未取得《护士执业证书》名，未注册名
其他未取得相应资质卫生技术人员名
4.《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目：
实际开展的诊疗科目：
是否超范围执业是（）否（）超出科目：
5．是否出租承包科室是（）否（）出租科室：
6．是否存在以传统医学、养生为名开展非法诊疗活动是（）否（）7．是否存在以疾病研究院（所）为幌子开展非法诊疗活动是（）否（）8．是否存在打着中医中药旗号开展非法诊疗活动是（）否（）9．是否地方单位假冒军队医疗机构开展诊疗活动是（）否（）10．是否地方人员假冒军队医务人员开展诊疗活动是（）否（）11．是否存在雇佣“依托”欺骗患者是（）否（）12．是否存在非法发布广告、制作节目欺骗患者是（）否（）13．违法违规线索是否投诉举报是（）否（）实名举报（）匿名举报（）
14．是否存在“两非”行为是（）否（）
15．是否违规销售终止妊娠药品是（）否（）
16．其他存在问题：
检查人员签名: 检查时间：年月日被检查单位负责人签名(盖章）检查时间：年月日。