生活自理能力评估表(完整版).docx

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病人生活自理能力分级评定量表

病人生活自理能力分级评定量表
注：1、A=重度依赖，B=中度依赖，C=轻度依赖，D=无需依赖；2、评估频次：入院、ICU转入、手术0、1、4、7天评
一、分级依据：采用BartheI指数评定量表（见表2）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数的总分，确定自理能力等级。

二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。

根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。

三、应用：依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。

四、重症监护病房(ICU).儿科、新生儿科、其他科室W13岁的患者不进行自理能力分级评定。

五、自理能力分级评定表存放于病历中。

日常生活自理能力(ADL,Barthel指数 )量表.docx

□ 0分
需部分帮助
□ 5分
可独立完成（穿脱衣服、鞋袜、系扣子等）
□ 10分
5.控制大便
完全失控
□ 0分
偶尔失控，或需要他人提示
□ 5分
可控制大便
□ 10分
6.控制小便
完全失控，或留置导尿管
□ 0分
偶尔失控，或需要他人提示
□ 5分
可控制小便
□ 10分
7.如厕
需极大帮助或完全依赖他人
□ 0分
需部分帮助
□ 5分
□ 15分
10.上下楼梯
需极大帮助或完全依赖他人
□ 0分
需部分帮助（体力、言语指导、辅助器）
□ 5分
可独立上下楼梯
□ 10分
总分
日常生活自理能力（ADL，Barthel指数 )量表
项目
标准
评分
1.进食
需极大帮助或完全依赖他人
□ 0分
需部分帮助
□ 5分
可独立进食
□ 10分
2.洗澡
在洗澡过程中需他人帮助
□ 0分
准备好洗澡水后，可独立完成洗澡
□ 5分
3.修饰
需他人帮助
□ 0分
可独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须等）
□ 5分
4.穿衣
需极大帮助或完全依赖他人
可独立完成
□ 10分
8.床椅转移
完全依赖他人
□ 0分
需大量帮助（2人），能坐
□ 5分
需部分帮助（1人）或指导
□ 10分
可独立完成
□ 15分
9.平地行走
不能移动，或移动少于45米
□ 0分
独自操纵轮椅移动超过45米，包括转弯
□ 5分
需1人帮助步行超过45米（体力或言语指导）

患者日常生活自理能力评估表)

赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第（）页护理部2015年6月制定《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估（贯穿于住院期间）。

2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识（科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时，将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。

4、评估完成后，评估护士签全名。

5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定。

附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014年8月8日。

生活自理能力评估表模版

0分(失控
)
10
可控制小便
10分
5分
0分(失控
)
10
如厕(包括擦净、整理衣裤、冲水)
10分
5分
0分
10
床椅移动
15分
10分
0分
10
平地行走
15分
10分
0分
10
上下楼梯
10分
5分
0分
5பைடு நூலகம்
总分：80
100分
评分
85
护理
措施
1.面部清洁、梳头
2.口腔护理
3.会阴护理
4.足部清洁
5.协助床上移动
6.需要时床上使用便器
5、评分在对应栏内写上分值；护理措施：在相应的栏内打“ √ ”
6、评估时机：入院时、病情变化、出院时
7.根据病情床上擦浴
8.床上洗头，每周一次
9.需要时协助穿衣
10.协助进食水
护士签名：
注：1、总分≤40分，重度依赖，全部需要他人照顾(医嘱：一级护理)
2、总分41-60分，中度依赖，大部分需要他人照顺(医嘱：二级护理)
3、总分61-99分，轻度依赖，少部分需要他人照顺(医嘱：二级或三级护理)
4、总分100分，无需依赖(医嘱：三级护理)
XXX人民医院住院患者生活自理能力评估表
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
项目
评分标准
评分日期
独立
部分独立或需要部分帮助
需要大帮助
进食
10分
5分
0分
10
修饰(包括梳头、洗脸刷牙、剃须等活动)
5分
0分
0分

住院患者生活自理能力评估表完整

住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。

患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。

1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。

结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。

- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。

- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。

- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。

综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。

评估人员签名：_________________ 日期：_________________。

老年人生活自理能力评估表

□10分
经常失禁，需要别人处理。
（10）小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急（无法等待便盆或无法及时赶到厕所）或需别人帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
总分
评估分
结论
□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
注：评估分值=总分×1/2。
老年人生活自理能力评估表
评估事项
评估内容
评估分
（1）进食
□0分
自己在合理的时间内（约十秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行穿脱。
□5分
需别人帮助穿脱辅具或只会用汤匙进食。
□10分
无法自行取食或耗费时间过长。
（2）移动
□0分
可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。
□5分
需要稍微的协助（例如：予以轻扶以保持平衡）或需要口头指导。
需别人帮助推轮椅。
（7）上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
（8）穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上的穿脱动作。
□10分
不能自行穿脱衣服。
（9）大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
需他人帮助。
（5）洗澡
□0分
可独立完成（不论是盆浴或沐浴）。
□5分
需要别人帮助。
（6）行走于平地上
□0分

生活自理能力评估量表

需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。15需部分帮来自。10需极大帮助。
5
完全依赖他人。
0
评估总分
分级
1、说明：评分根据Barthel指数评定量表
2、评估表应用时间选择：①内科病人：入院当天，出院时；外科病人：手术前一天，术后三天；转科病人：当天；②患者自理能力发生变化时。
3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61～99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41～60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。
诊断：
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移
可独立完成。
15
自理能力评估量表
科室：床号：姓名：性别：年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在冼澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助

农民生活自理能力评估表

农民生活自理能力评估表---1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2. 生活自理能力评估2.1. 日常生活活动能力评估请根据以下问题，回答能力的程度（选择一个适当的选项）：1. 衣着和个人卫生：- [ ] 能独立穿脱衣物，注意个人卫生- [ ] 需要在他人的帮助下穿脱衣物，注意个人卫生- [ ] 无法独立穿脱衣物，无法注意个人卫生2. 进食：- [ ] 能独立进食（使用餐具、咀嚼等）- [ ] 需要在他人的帮助下进食- [ ] 无法独立进食3. 洗漱和使用厕所：- [ ] 能独立洗漱和使用厕所- [ ] 需要在他人的帮助下洗漱和使用厕所- [ ] 无法独立洗漱和使用厕所4. 行走与移动能力：- [ ] 能独立行走和移动- [ ] 需要在他人的帮助下行走和移动- [ ] 无法独立行走和移动2.2. 农田劳动能力评估请根据以下问题，回答能力的程度（选择一个适当的选项）：1. 耕种：- [ ] 能够独立进行耕种工作（如耕地、播种、施肥等）- [ ] 需要在他人的帮助下进行耕种工作- [ ] 无法独立进行耕种工作2. 灌溉：- [ ] 能够独立进行灌溉工作- [ ] 需要在他人的帮助下进行灌溉工作- [ ] 无法独立进行灌溉工作3. 收割：- [ ] 能够独立进行收割工作- [ ] 需要在他人的帮助下进行收割工作- [ ] 无法独立进行收割工作4. 耕种工具使用：- [ ] 能够熟练使用耕种工具（如耕犁、锄头等）- [ ] 在使用耕种工具时需要他人的帮助- [ ] 无法独立使用耕种工具3. 总结请回答以下问题：- 农民在日常生活和农田劳动中的自理能力评估结果如何？- 是否需要支持农民提高其生活自理能力？如果是，请说明需要的支持方式和措施。

- 如果对农民生活自理能力评估表有其他想法或建议，请提供。

---以上是农民生活自理能力评估表，希望能对农民的生活和农田劳动提供有效的帮助和支持。

如果有任何问题，请随时与我们联系。

特困人员生活自理能力评估表(范本)特别困难户资料

其他说Байду номын сангаас：
特困人员意见
本人承诺以上情况属实，如有虚报、隐瞒、伪造、骗取国家特困供养资金的情况，愿意承担相关责任。
特困人员签名（手印）：
年月日
镇街评估小组审核意见
小组成员签名：
年月日
县级评估小组审批意见
小组成员签名：
年月日
特困人员生活自理能力评估表（范本）
市县（市、区）乡镇（街道）年月
姓名
性别
年龄
身份证号
户籍地址
居住
地址
联系电话
居本生活情况
口集中供养口分散供养
有监护人的：监护人姓名,与特困人员关系
有亲属照顾的：亲属姓名,与特困人员关系
健康状况
口良好口一般口一般疾病：口重病：
残疾情况
口无口一级口二级口三级口四级
残疾类型
口肢体口智力口精神口视力口听力口语言
自理状况
吃饭：□能□否穿衣：口能口否
上下床：口能口否如厕：口能口否
室内行走：口能口否洗澡：口能口否
老年人能力评估情况
口无口能力完好口轻度失能口中度失能口重度失能
评估意见
口失能（4-6项为否或重度失能）
□半失能（1-3项为否或轻度、中度失能）
口全自理（0项为否或能力完好）

生活自理能力评定表

生活自理能力评定Barthel指数评价表病区床号姓名住院号项目评定标准1、大便0510失禁或昏迷偶尔失禁（每周＜1次）能控制5105105105105105105102、小便0510失禁或昏迷或需要由他导尿偶尔失禁（每24小时＜1次，每周＞1次）能控制5105105105105105105103、修饰05 需帮助独立洗脸、梳头、刷牙、剃须55555554、用厕0510依赖别人需部分帮助自理5105105105105105105105、吃饭0510依赖别人需部分帮助（盛饭、夹菜）全面自理5105105105105105105106、转移（床―椅）051015完全依赖别人，不能坐需要大量帮助（2人）能坐需要少量帮助（1人）或指导自理510155101551015510155101551015510157、活动(步行）051015不能步行在轮椅上独立行动需要1人帮助步行（体力或语言指导）独立步行（可用辅助器）510155101551015510155101551015510158、穿衣0510依赖需要一半帮助自理（系/开纽扣、关/开拉锁和穿鞋）5105105105105105105109、上下楼梯0510不能需帮助（体力或语言）自理51051051051051051051010、洗澡05 依赖自理5555555总分：评分者：注：所有入院患者根据实际情况，在每个项目对应的得分上打“√”。

当患者病情和自理能力发生变化时动态评估。

≤40分41―60分61―99分100分全部需要他人帮助大部分需他人帮助少部分需他人依赖无需他人照顾重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖。

患者日常生活自理能力评估表)【范本模板】

赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第（）页护理部2015年6月制定
《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估(贯穿于住院期间）。

2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定（在相应分值栏内直接填写分数），将各项得分相加即为总分，同时将总分记录在《专科患者评估及护理记录单》自理能力栏内，不再记录ABCD项目标识(科室再次印刷《专科患者评估及护理记录单》时,将备注栏中自理能力的相关内容删除）。

3、根据总分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（直接在相应等级栏内打√）。

4、评估完成后，评估护士签全名。

5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定。

6、《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》从2014年8月11日开始使用，暂不归档，由出院科室保存三年。

二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估，其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定.
附：《赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表》书写模板
2014年8月8日。

生活自理能力评估表

生活自理能力评估表生活自理能力评估表生活自理能力是指个体在日常生活中独立完成基本生活需求的能力，包括衣食住行、卫生保健、社交与人际交往等方面。

以下是对生活自理能力的评估表：一、衣食住行：1. 穿脱衣物：可以独立完成穿脱衣物的动作，包括解开衣扣、系鞋带等。

2. 梳洗打扮：可以独立完成梳洗打扮的动作，包括洗脸、刷牙、修整头发等。

3. 进食：可以独立完成用餐的动作，包括盛饭、夹菜、喝汤等。

4. 内务：可以独立完成基本的家务劳动，包括整理房间、收拾东西等。

5. 行走：可以独立完成基本的行走，包括行走平稳、上下楼梯等。

二、卫生保健：1. 个人清洁：可以独立完成个人清洁工作，包括洗脸、洗澡、洗头等。

2. 空气保护：可以独立完成必要的空气保护措施，包括勤开窗通风等。

3. 病情观察：可以独立观察自身病情变化，包括体温、血压等。

4. 健康饮食：可以合理选择食物，保持健康饮食习惯。

5. 康复治疗：可以按时按量参加康复治疗，配合医生的治疗计划。

三、社交与人际交往：1. 招呼问候：可以主动与人打招呼、问候。

2. 社交活动：可以独立参加社交活动，与他人进行简单的交流。

3. 合作与分享：可以与他人进行合作和分享，包括家庭、工作或学校等方面。

4. 情感表达：可以适当地表达自己的情感，包括喜怒哀乐等。

5. 解决冲突：可以独立解决个人与他人之间的冲突或矛盾。

四、其他能力：1. 时间管理：可以合理安排时间，高效地完成日常事务。

2. 记忆能力：可以记住一些重要的事情和信息。

3. 解决问题：可以独立分析和解决一些简单的问题。

4. 适应能力：可以适应新环境和变化的情况。

5. 自我管理：可以了解自己的需求，并采取相应的措施进行管理。

以上是对生活自理能力的评估表，对于每个人来说，生活自理能力的发展与提升是一个长期的过程，通过评估表可以明确自己的能力水平，并在不足的地方加以自我提高和改进。

表1-1 生活自理能力评估量表1(可修改).doc

表1－1 生活自理能力评估量表
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
（1）
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。
正常 0分 □
—— □
中度依赖 3分 □
重度依赖 5分 □
（2）
个
人
卫
生
修饰、洗澡等。
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。
泄
入厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便盆。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆。
完全失禁，完全需要帮助。
正常 0分Байду номын сангаас□
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖10分 □
（5）
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 3分 □
重度依赖 7分 □
（3）
穿
衣
穿上衣、穿裤子等。
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常 0分 □
— — □
中度依赖 3分 □
重度依赖 5分 □
（4）
如
厕
及
排
1、评分总和
2、判断等级
正常 □