医保定点医疗机构基本情况表
申请基本医疗保险定点医疗机构
申请基本医疗保险定点医疗机构随着人口老龄化以及医疗技术的不断提升，健康问题已经成为人们日常生活中一件非常关注的事情。
但是，身体健康的保障是一件费时费力的事情，且并不包容所有人。
因此，建立一个完善的基本医疗保险体系已经成为了当今世界各国不可缺少的任务之一。
基本医疗保险是在国家政策与法律的监督下，由国家保障基金筹资，用于基本医保的发展。
其中，定点医疗机构是指政府部门机构、社会团体、个体工商户等经过审批具有医疗卫生服务能力的机构。
每个市县都至少设有一个基本医疗保险定点医疗机构，以便为社会公众提供优质、高效的服务。
申请基本医疗保险定点医疗机构，不仅可以安心保障医疗安全和健康，而且还可以在就医时享受到一系列的福利政策。
比如，在医保定点医院治疗时，可以享受到“三费”免除政策（即挂号费、诊疗费、药品费用）、定点医院内药品价格比其他医院价格低等优惠政策。
此外，在就医时用卡可享受打折优惠，以及存储病历随时可查等服务。
如何申请基本医疗保险定点医疗机构呢？首先，要具有合法的行医资质。
其次，要针对不同的区域要求具有相应的资质和审批手续，如单位、个体工商户、机构、医院等。
并且还需要准备相应的证明材料，如组织机构代码证书、税务登记证书、经营许可证、医疗器械经营许可证、医师资格等证书，并要在规定的时间内向当地卫生部门递交申请材料和表格。
当然，申请医保定点机构的程序并不容易，在行政级别和技术要求上都比较高，因此投入的成本也相应很大。
但是，作为一个中小型医疗机构或个体医生，申请基本医疗保险定点医疗机构是一个值得投资的项目，不仅可以提高自身的技术水平和管理水平，同时也可以向社会公众展示自身的专业技能和诚信经营理念。
总之，申请基本医疗保险定点医疗机构将带来各种好处，包括获取各项福利政策和提高自身医疗水平。
在这个医疗保障日益完善的时代，选择申请基本医疗保险定点医疗机构，才是符合健康保障和医疗安全的最佳选择。
上海市医疗保险局关于做好本市医保定点医疗机构医保服务约定书签约工作的通知
上海市医疗保险局关于做好本市医保定点医疗机构医保服务约定书签约工作的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2006.07.20•【字号】•【施行日期】2006.07.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文上海市医疗保险局关于做好本市医保定点医疗机构医保服务约定书签约工作的通知各医保定点医疗机构、各区县医保办：2003年10月起，本市全面实施了医保定点医疗机构（以下简称“定点医院”）契约化管理，我局委托市医保事务管理中心与全市定点医院签定了服务协议。
近三年来，各定点医院按照协议的要求，为广大参保人员提供了基本医疗服务，初步建立起医保购买服务的新机制。
但是在执行过程中也暴露出一些问题，主要是协议对定点医院约束力不强，在实际运行中未发挥有效的作用。
为了进一步推动定点医院契约化管理，规范其医疗服务行为，增强自我管理的约束机制，在广泛征求意见的基础上，我局对原服务协议进行了反复讨论和修改，并根据各类医院的不同特点，分别制定了一级、二级及以上定点医院和精神病防治机构三种版本的服务约定书（见附件1、2、3）。
希各定点医院认真阅研服务约定书，若同意签约，请在8月10日前，填妥医保定点医疗机构基本情况表（见附件4），至所在辖区的区县医保办签定《上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书》（2006年版）。
各定点医院应认真遵守约定，切实加强管理，不断提高医疗服务质量，更好地为参保人员服务。
附件：1.上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）2.上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）3.上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）4.医保定点医疗机构基本情况表上海市医疗保险局二〇〇六年七月二十日附件1上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
南海区居民门诊基本医疗保险定点医疗机构分类及报销比例表
15．广东省中西医结合医院沙头分院
16．南海区狮山华立医院
17．广东省西樵山复退军人医院
18．南海区社会福利中心
19．广东省人民医院平洲医院
70%
社区卫生服务站
南海区内各社区卫生服务中心（站）
80%
南海区居民门诊基本医疗保险定点医疗机构分类及报销比例表
医疗机构
类别
居民门诊医保定点医疗机构名称
报销
比例
二类医院
1.南海Байду номын сангаас人民医院
2.广东省中西医结合医院
3.南海区妇幼保健院
50%
一类医院
1．佛山市第五人民医院
2．南海区第二人民医院（平洲医院）
3．南海区第三人民医院（里水医院）
4．南海区第四人民医院（西樵医院）
5．南海区第五人民医院（大沥医院）
6．南海区第六人民医院（黄岐医院）
7．南海区第七人民医院（盐步医院）
8．南海区第八人民医院（丹灶医院）
9．南海区第九人民医院（九江医院）
10．南海区经济开发区人民医院（中心院）
11．南海区经济开发区人民医院（小塘分院）
12．南海区罗村医院
13．南海区经济开发区人民医院（官窑分院）
城乡居民医保定点单位申请材料
城乡居民医保定点单位申请材料城乡居民医保是我国政府为全民健康保障体系的完善而设立的一项保障制度，旨在为城乡居民提供基本的医疗保障。
为保证城乡居民医保的质量和效益，政府规定了定点单位申请制度，即医院等医疗机构需要向当地医保部门进行定点申请，并且提交一系列包括设备、人员、资质等在内的相关材料来经过审核后才能成为定点单位。
一、医院基本信息申请材料中首先需要提供的是医院的基本信息。
包括医院的名称、所在地、注册资金、经营范围、医疗服务项目等信息。
这个部分主要用于确认医院是否符合定点单位的基本条件。
二、医院人员信息为了能够更好地为城乡居民提供医疗服务，医院必须有足够的医疗人员。
因此，在申请时需要提供医院人员的信息，包括医生、护士、药剂师等。
对于医生，需要提供的信息包括姓名、职称、资格证书和工作经历等。
对于护士和药剂师，需要提供的信息包括姓名、资格证书以及从业经历等。
这个部分的审核主要是检查医院的医疗人员是否有合法的从业资格，以及能够满足医疗保障方面的需要。
三、医院设备信息医院的设备和设施是医疗保障的必不可少的部分，因此，在定点申请时，需要提供医院的设备信息。
医院设施包括手术室、化验室、实验室、医疗设备等。
医院应该拥有先进的设备，并且设备要符合国家相关标准。
这个部分的审核主要是确保医院有足够的设备来满足城乡居民的医疗保障需求。
四、医院资质证书医院的资质证书在定点申请中也是一个非常重要的部分。
医院在定点申请前需要确保自己的资质证书齐全，包括《医疗机构执业许可证》、《医师资格证书》、《护士资格证书》等等。
这些证书是医院能够合规经营并为城乡居民提供医疗保障的重要保证。
这个部分的审核主要是确定医院的资质证书是否齐全合法，是否符合政府对于定点医院的要求。
通过上面的分析，我们可以得出定点单位申请材料的基本内容，它们是备忘录、备份文件、医院说明文件，包含医疗机构及法定代表人证明、医院资质证书、医院人员信息、医院设备信息以及医保定点申请表等。
宁波市基本医疗保险定点医疗机构评分表
（1）本表用于新增申请签订服务协议的医疗机构自评、专家评审和签订服务协议后经办机构的日常检查。
评分要求应达到85分以上（不含85分）。
（2）如果近1年内被卫生计生、市场监管、物价部门行政处罚的（药品抽验案件除外），本次申请无效，且按照提供虚假材料的情节处理。
（3）对于不具有执业医师的村卫生室，按照《乡村医师从业管理条例》评分。
（4）凡已参加本市基本医疗保险的单位，其内部建立的为内部人员提供正常医疗业务的门诊部、卫生所、医务室（统称内部医疗机构）申请定点时，评分标准的第2、3、10、11项以“单位参加本市基本医疗保险”单项替代，分值为30分。
（5）第5项需提供大型医疗仪器设备清单及卫生计生、技术监督部门对大型仪器或强制检测医疗设备、项目的批件和验收合格材料。
（6）第9项“满足医保实时监管要求”以完成医保系统测试为准。
宿迁市(区)城镇职工基本医疗保险定点医疗机构名单表
医院 等级
三级 二级 二级 二级 二级 一级 二级 二级 二级 二级 二级 一级 一级 二级 二级 一级 二级 二级 二级 一级 一级 一级 一级 一级 一级 一级
医院 类型
营利 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性 营利性
83611026 83620012 83630017 83670012 83440021 83450024 83430012 83480054 83460035 83520012 83221096 83260006 83272092 83740003 83240019 83530999 83331025 83313190 83380012 83760010 88360223 83361995 83880053 83890006 83860011 83370026 83850012 83830022 83820041 83772023 83730012 83750017 83390004 83552158
秦 志 周其俊 姜 涛 仲崇飞 丁忠东 周 军 邵正玉 周昌富 李丙齐 鲍华恩 孟祥溪 周 兵 漆以芹 周爱梅 郁来会 刘新建 胡军双 胡军双 张士勇 江学祥 李金环 方 文 张益桂 刘厚生 卢乃清 臧大成 钱富堂 宋广忠 胡家彦 惠 云 陈正宣 宋益飞 仲树华 池 浩
是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是
4388668 86245303 86221470 86200887 86283119 86288272 86282318 86717612 86691040 86538059 86712517 86353043 86443303 86601012 86415257 86551034 86501021 83555142 83550464 83903795 83593091 83556110 83901995 88705517 88381578 83589999 83552520 83588002 83905838 88701995 83586040 83551191 83566995 83996456
定点医疗机构综合考评自评表
丟失《定点医疗机构医疗服务协议书》的扣15分。
本社保年度印发的医保文件资料保管不全的扣5
分；
4
配合医保
①不积极配合医保日常监督检杳的，每次扣20分；
50
工作
②不能按要求及时提供需要查阅的医疗档案和有尖资料的
每次扣10分；
报送结算报表不及时，每例扣10分；
法人、名称、地址、诊疗科目、医保负责人等基本信息变
的每例扣10分；③有其他不合理用药情形的，每查实一 例扣20分。
有以药换药、以物代药的每例扣10分；
门诊统筹办理选点未经参保人本人同意，经调杳确认的， 每例扣10分。
门诊票据打印是否完整、准确，未主动及时为参保患者提 供标准格式的门诊费用清单扣10分；
12
未按规定保管门特病历（是指定医院就医的门特病历）的 每例扣10分；
广州市社会保险门诊及住院定点医疗机构
填报单位盖章
医院名称
联系人
医院级别
联系电话
自评总分
:联系手机
序号
考核项目
根据以下评分标准在自评情况一栏中填写扣
（加）分明细情况，并在自评分数一栏中填写得 分
基本分值
自评情况
自评分数
1
组织建设
未成立医疗保险二级管理组织的，每缺少一级的
扣10分；
20
医保管理分工不明确的扣10分。
同意的，每查实一例扣10分。
不能提供住院费用清单、住院费用结算单及发票 （包括使用伪造仿制票据）等的扣10分。
挂床或冒名住院的，每查实一例扣240分。
参保人就医发生费用、用药等信息，在病历医嘱、
医保PJ3信息系统、医院HIS系统核对是否一致，不一致的每一处扣10分
发现参保人不在院的，每查实一例扣10分。
医疗卫生机构年报表
（二）医疗卫生机构年报表(乡镇卫生院、社区卫生服务机构)表号：卫统1-2表制定机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[ ] 号组织机构代码□□□□□□□□-□有效期至：机构名称(签章): 年一、基本情况(Y-是，N-否)11 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）111 登记注册类型代码□112 卫生机构类别代码□□□□113 机构分类管理代码□114 行政区划代码□□□□□□115 单位所在乡镇街道名称1151 乡镇街道代码□□□116 设置/主办单位代码□117 政府办卫生机构隶属关系代码□118 单位所在地是否民族自治地方□119 是否分支机构□12 基本信息(Y是，N否)121 地址122 邮政编码□□□□□□123 联系电话□□□□□□□□124 单位成立时间□□□□年125 法人代表(单位负责人)126 社区卫生服务中心(站)设在(1街道 2镇 3乡 4居委会 5村) □127非独立法人挂靠单位(1医院2社区卫生服务中心3卫生院4门诊部5其他卫生机构9其他) □128 是否达到建设标准□1281 中医科是否达到建设标准□129 是否政府认定的全科医生实践培训基地□1210医保定点医疗机构(1基本医保定点机构2新农合定点机构0非定点机构) □1211 辖区内行政村数□12111 其中：设立村卫生室的行政村数□1212本单位一体化管理的村卫生室个数□□1213 年内召开乡村医生例会次数□□1214年内考核乡村医生数□□□12141其中：考核合格人数□□□1215本单位下设村卫生室个数□□，执业医师数□□□，执业助理医师数□□□，注册护士数□□单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话报出日期：年月日填表说明：1.本表由门诊部、诊所、卫生所、医务室、中小学卫生保健所填报。
2.本表报送时间为：年检时上报（上报内容为上半年，与其他年检资料送卫生办事窗口），次年1月10日前（全年报，寄送卫生办事窗口或。
医疗卫生机构2019年报表-卫计统1_2表
指标名称
机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写） 登记注册类型代码 医疗卫生机构类别代码 机构分类管理代码 行政区划代码 单位所在乡镇/街道代码 设置/主办单位代码 政府办医疗卫生机构隶属关系代码 单位所在地是否民族自治地方 是否分支机构 是否独立机构
基本信息（默认上年数，请修改） 地址 邮政编码 联系电话 单位成立时间（年） 法人代表(单位负责人) 社区卫生服务中心(站)设在 非独立法人挂靠单位 是否达到基础设施建设标准 中医馆是否达到建设标准 是否政府认定的全科医生实践培训基地 医保定点医疗机构 是否与医保经办机构直接结算 是否与新农合经办机构直接结算 辖区内行政村数 其中：设立村卫生室的行政村数 本单位一体化管理的村卫生室个数 年内召开乡村医生例会次数 年内考核乡村医生数 其中：考核合格人数 本单位下设村卫生室个数 执业医师数 执业助理医师数 注册护士数
修订版本：V_2020-02-21 19:06
号：卫计统1-2表 机关：国家卫生计生委 机关：国家统计局 文号：国统制[2018]50号 期至： 年 月
本年
订版本：V_2020-02-21 19:06
医疗卫生机构年报表
(乡镇卫生院、社区卫生服务机构)
一、基本情况
2019年
代号 机构名称 社会信用代码 组织机构代码 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.1.9 1.1.10 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 1.2.8 1.2.8.1 1.2.9 1.2.10 1.2.11 1.2.12 1.2.13 1.2.13.1 1.2.14 1.2.15 1.2.16 1.2.1生委 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2018]50号 有效期至： 年 月
宁波市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核表
窗口工作人员不了解政策和操作的每人次扣3
计算机系统管理
7、配备专（兼）职医保计算机系统管理责任人及日常维护人员
15
现场查看
查询资料
日常记录
暗访
未明确责任人的扣10
未配备日常维护人员的扣5
8、按医保计算机系统对不同医院的要求，完整配备计算机、网络设备及备份通信线路,按要求完成接口改造
医生不具备相应资格的，发现1例扣4
未提供服务的，发现1例扣4
医疗
服务
质量
*15、为参保人员提供良好服务
60
接受投诉
查阅资料
暗访
日常记录
投诉经核实每例扣5
16、参保人员满意度（主要指医疗服务）
40
满意度在85%以下的，低1个百分点扣2
部门处理投诉不配合，1次扣5
*18、应急情况、突发问题按规定提供服务
70
配备不完整、功能不完善的每项扣5
擅自接入未经审批或备案的医疗点，发现1例扣10
未按期完成接口改造或设备兼作他用的每次扣5
擅自改动设置，发现1次扣10
*9、挂号、住院登记、结算按规定刷卡，配合医保技术人员排除系统故障
25
私设手工输号系统，操作人员违反规定手工输号发现1例扣3
系统故障时，不配合处理的每次扣5
150
应由个人负担的费用记入医保基金的，发现1例扣5
串换诊疗项目及服务设施费用的，发现1例扣20
将自费药串换为甲、乙类的，发现1例扣30
21、严格执行自制制剂生产使用规定
20
未按规定生产使用自制制剂的，发现1例扣10
22、医保用药品种符合规定比例
30
医院的医保用药品种占医院储备药品总数的75%，其中妇保院、中医院、眼科、口腔等专科医院要求占50%以上，低1个百分点扣2
北京医保定点医疗机构认定流程
为了给北京医疗保险参保人提供更好的医疗服务，方便参保人员就近就医，北京社保局每年都会开展基本医疗保险定点医疗机构增补认定工作。
本文将为您详细介绍北京医保定点医疗机构认定流程。
【承办机构】：北京社保局及各区社保机构【办理事项】：医保定点医疗机构认定【公示日期】：7天【查询系统】：北京医疗保险定点医疗机构查询系统认定范围：1、社区卫生服务机构；2、一级及以上医疗机构；3、符合规定的养老机构内设医疗机构。
认定条件：1、符合北京区域医疗机构设置规划，提供主要基本医疗服务；2、取得《医疗机构执业许可证》及相应的等级证明，且年检合格；3、取得《医疗机构执业许可证》满规定时间，三级满6个月以上，二级须1年以上，一级须满2年以上；4、遵守国家及北京市有关医疗服务管理法律；5、拥有健全的医疗服务管理制度；6、严格执行国家及本市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准；7、申请之日前2年内没有相关部门给予的惩罚等违规记录；8、按照规定为职员参加社会保险；9、格执行北京医保有关规定，建立与基本医疗保险相适应的内部管理制度；10、医疗机构专业技术人员配备的数量要符合国家有关要求；11、建立医生工作站，配备满足参保人员基本医疗需求、费用结算要求的设施设备及信息系统等；12、医疗服务场地符合相关规定，例如医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限达到5年以上。
1、《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（社区卫生服务中心/一级及以上医疗机构）；2、《北京市基本医疗保险社区卫生服务站申请表》（社区卫生服务站/养老机构内设医疗机构）；3、《医疗机构执业许可证》；4、医疗机构等级证书；5、年检合格证明；6、《大型医疗仪器设备清单》；7、《执业医师登记表》；8、卫生技术人员技术资格证书、执业证书、花名册；9、员工工作/劳动合同书、聘用书；10、申请月上上月的《北京市社会保险个人权益记录》（按照规定缴纳社保医疗机构）；12、该机构执行本市社区药品零差率销售政策确认函。
基本医疗保险定点医疗机构【97页】
新《协北议 京只市对基内本1容医进疗、行保改险首动营。利次性 签订协议取得定点资格的医疗机构在医疗保险政
定点医疗机构服务协议书》
策及信息系统管理培训后5个工作日内提交签订协议的 市医保中心根据劳动和社会保障部办公厅《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》（劳社厅函[2003]258号） 申请； 精神，结合本市基本医疗保险管理及定点医疗机构协议执行情况，每年对协议内容进行修订。
旧பைடு நூலகம்议 就医管理
市第医八保 章中（协心议根一的据签定）订点和医定终疗止机点构经医营性疗质及机分类构不同按签订照下列下协议列要求向所在区、县医疗保险管 理部门提交签订或继续签订（以下简称续签）协议的 乙方必须使用计算机打印的门诊和住院票据，医疗保险处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用，不得开具目录外药品。 书面申请 （一）定点医疗机构按照下列要求向所在区、县医疗保险管理部门提交签订或继续签订（以下简称续签）协议的书面申请
定点中医医院应充分发挥祖国传统医学特色，保证住院中医治疗率不低于70%。
第发三现章 上传诊数疗据项费目用及达除金服额务到 协与设报施协议销范凭围议但证管费理签未用金订被额不标 取符的准消，经后定核实，点，属可资不合提格理的交的医疗签定费用订点，甲协医方不议疗予支的机付；申构请，；经被整解改
后达到协议签订标准，可提交签订协议的申请。
关部门规定并用计算机打印的收费凭证，出具的收费凭证要加盖标有本中心（站）名称的印章，不能使用上级定点医疗机构的收费章。
北京市基本医疗保险药品及医院制剂备药品种，甲方要求乙方中三级定点医疗机构不低于75%、二级定点医疗机构不低于80%、一级
医疗保险定点医疗机构申请书
医疗保险定点医疗机构申请书医疗保险定点医疗机构申请书「篇一」武汉市劳动和社会保障局：医疗卫生事关国计民生，关系到人民群众的身体健康，是当前社会高度关注的热点之一。
改革开放三十年来，武汉市的医疗卫生事业不断发展，使越来越多的普通百姓感受到医疗发展带来的益处。
xxx医院是由湖北省卫生厅批准设置，武汉市卫生局登记注册的一级二级精神病专科医院，医院开设床位75张，核准设置专业为：xxx配有X光机、B超、心电图、十六道脑电地形图、全自动生化仪、远程心理CT诊断系统、全自动血液分析仪、尿液分析仪等诊疗仪器等。
xxx医院条件较好且收费较低。
病房医疗设施齐全，宽敞明亮，并有24小时热水供应系统。
医院占地面积3566.61㎡，建筑面积5000㎡.医院共有医务人员35名，其中高级职称者5名，中级职称7名。
据测算，武汉约有12万精神病人，而住院床位不足3000张。
全国状况类似：每1000名精神病人仅有6张病床，95%以上的病人住不进医院。
xxx医院作为武汉民营精神病专科医院，可在一定程度上逐步缓解全市12万精神病患者的看病难题。
作为公立精神病医院的补充，我院起步之初我院重点面向特困、弱势人群开展了一系列的优惠帮扶活动，并涉及到了武汉城市圈。
这样的活动得到了上级领导的肯定，引起了广大新闻媒体的关注。
医疗保险制度的实施给医院带来了挑战和新的发展机遇。
在医疗保险体系中，医院是整个医疗保险制度运行和管理的中心环节。
随着定点医院的增加，病人选择权的增加，医院之间的竞争会进一步的加剧。
竞争机制的完善和病人选医院、选医生的普及，必将进一步促使医院的医疗质量和管理质量向良性发展。
基本医疗保险推动了医院树立全新的医疗质量概念。
鉴于此，特向贵局申请将我院设为医疗保险定点医院，更好的服务于广大武汉市民，减轻精神疾病患者对社会的压力。
xxx医院XXXX年X月X日医疗保险定点医疗机构申请书「篇二」（1）该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；（2）“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
医保定点医疗机构基本情况表
医疗机构名称
第二名称
医疗机构地址
邮政编码
所有制形式
是否非营利性
医疗机构
是否
执业许可证号
医院等级
机构代码
医保交管领导
联系电话
医保职能部门
负责人_________
联系电话
专职人数________
兼职人数
核定床位数
实际开放床位数
特需床位数
机构名称
机构地址
负责人姓名
联系电话
执业许可证号
医保交易代码
设定床位数目
实际开放床位数
其它分支机构或执业点情况
名称
分支机构或执业点
地址
执业许可证号
是否医保联网
医保交易代码
负责人
联系电话
社区卫生服务站开设情况
名称
地址
是否医保联网
环线位置
有否医疗功能
与本部距离（公里）
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医疗机构名称
第二名称
医疗机构地址
邮政编码
所有制形式
是否非营利性
医疗பைடு நூலகம்构
是 否
执业许可证号
医院等级
机构代码
医保交易代码
法定代表人
姓名
联系电话
医保分管领导
姓名
联系电话
医保职能部门
负责人
联系电话
专职人数
兼职人数
核定床位数
实际开放床位数
特需床位数
具有医保定点
资格的分支
机构情况
机构名称
机构地址
负责人姓名
联系电话
执业许可证号
医保交易代码
设定床位数目
实际开放床位数
其它分支机构或执业点情况
名
称
分支机构或执业
点
地
址
执 业 许
可 证 号
是否医保联
网
医 保 交
易 代 码
负
责
人
联 系电 话
社区卫生服务站开设情况
名 称
地
址
是否
医保
联网
环线位置
有否医疗功
能
与本部距离
（公里）
单位盖章：
填表日期： 年 月 日
填表说明：
1. “特需床位数”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。
2. “具有医保定点资格的分支机构”是指按规定已随主体申请医保定点资格的分院或分所或门诊部。
3. 有关情况在《医疗机构执业许可证》上有记录的，请严格遵照原记录填写。实际情况与有关记录不符的，请另向市医保局说明。
4. 本表经填妥后，应加盖医疗机构公章。