医保定点医疗机构基本情况表
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医保定点医疗机构基本情况表
单位盖章：
填表日期：年月日
填表说明：
1. “特需床位数”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。
2. “具有医保定点资格的分支机构”是指按规定已随主体申请医保定点资格的分院或分所或门诊部。
3. 有关情况在《医疗机构执业许可证》上有记录的，请严格遵照原记录填写。实际情况与有关记录不符的，请另向市医保局说明。
4. 本表经填妥后，应加盖医疗机构公章。