学习ICU镇痛镇静指南2013
ICU镇痛镇静iPAD指南
躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良 预后相关。
躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 酒精或药物的戒断
低血压
镇静的程度
轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动 作
深度镇静：对疼痛刺激无反应
多项研究证明，在患者中，轻度镇静优于深
400, f 20-24, 监 测 30-322O, 人 机对抗
推荐轻度镇静，是否适合所有患者？
重度 肺复张
重型颅脑外深伤度镇严静重颅的内需高求压
心外科术后 严重心衰
原发病与 临床情况
镇静 深度
镇静 时长
个体化的镇静方案 个体化的药物选择
镇静 催眠 抗焦虑 顺行性遗忘 抗惊厥 无镇痛作用 长期给药、老年、肝 肾功能障碍者可能苏
躁动 清醒和平静 轻度镇静 深度镇静
+1 ～ +4 0
-1 ～ -2 -3 ～ -5
5～7 4
3 1～2
镇静监测与评估
脑干听觉诱发电 位（）
客观评估 脑电双频指数
（）
心率变异度
……
不推荐客观评估方法 作为非昏迷、非瘫 痪患者的镇静监测 的主要方法，因为 这些监护仪均不足 以替代主观镇静评 分系统。（-1B）
: A . 2008; 34:1969–1979
( ) : : A . 2009; 301:489–499
住院时间
13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓 类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在 住院时间方面无一致结果。
其中6项中高质量研究的分析，苯二氮卓类镇 静与非苯二氮卓类相比，住院时间延长了大约 0.5天。
学习ICU镇痛镇静指南2013
镇静、镇痛常用药物
镇静与镇痛
丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用 时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，容易控制。 丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现 暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关， 尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。 丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢 率（CMRO2）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。 而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此 外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。 丙泊酚 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应5－10分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.5－3.0 mg/kg.h
临床实践指南：ICU中成人病 人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013)
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit
镇静镇痛的撤离
ICU程序化镇静流程示例
—每日唤醒和镇静镇痛的撤离
每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后， 以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静 达目标镇静深度后，减至原镇静剂量
大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周
镇静剂的撤离：每日按 10%~ 25% 剂量递减
谢
谢
起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr •作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性
可唤醒
无呼吸抑制 抗交感
《ICU镇痛镇静指南》课件
目录
• 引言 • 镇痛镇静的基本原则 • 镇痛镇静的常用药物 • 镇痛镇静的实施和管理 • 特殊患者的镇痛镇静处理 • 结论
引言
01
目的和背景
目的
为临床医生提供关于ICU中镇痛镇静的指导和建议，确保患者得到最佳的镇痛 镇静治疗。
背景
随着医疗技术的进步，镇痛镇静在重症监护病房（ICU）中的地位越来越重要。 良好的镇痛镇静治疗有助于减轻患者痛苦、减少并发症、提高治疗效果。
3
纳洛酮
阿片受体拮抗剂，用于逆转阿片类药物引起的呼 吸抑制。
辅助药物
地西泮
丙泊酚
苯二氮卓类镇静药，用于焦虑症和失 眠症的治疗。
全身麻醉药，具有镇静、催眠和抗惊 厥作用。
咪达唑仑
苯二氮卓类镇静药，起效快、作用时 间短，常用于术前和重症患者的镇静 。
镇痛镇静的实施和
04
管理
镇痛镇静的给药方式
口服给药
适用于能够口服药物的病人，方 便、经济、安全，但起效较慢。
注射给药
适用于不能口服或需要快速起效的 情况，包括肌肉注射、皮下注射、 静脉注射等。
吸入给药
适用于需要镇痛镇静的急症病人， 如手术麻醉等，起效快，但使用范 围有限。
镇痛镇静的监测和管理
镇痛镇静评分
使用标准的镇痛镇静评分量表，对病 人进行定期评估，了解病人的疼痛和 镇静程度。
呼吸监测
密切监测病人的呼吸情况，包括呼吸 频率、呼吸深度等，以确保病人呼吸 正常。
循环监测
监测病人的心率、血压等循环指标， 及时发现并处理循环系统问题。
神经系统监测
观察病人的意识状态、瞳孔变化等神 经系统表现，及时发现并处理神经系 统问题。
ICU病人镇痛镇静治疗指南(共69张)
ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术 中麻醉 的区别 (mázuì)
而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远 远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽 可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动 功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动 功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗 手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力 学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药 物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。
第34页，共69页。
镇痛镇静(zhènjìng)治疗的方法与药物选 择
镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物
治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非 阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（ NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心 理治疗、物理治疗。
第35页，共69页。
阿片类镇痛药
所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用， 如用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差 异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性 及副作用考虑选择药物。
由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍
由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好
NRS
12
34
5
6
第24页，共69页。
78
9 10
术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0分 到4分共分为5级，评分方法如下：
、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻 病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其 在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人 的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应 作为ICU内病人的常规治疗。
(仅供参考)ICU镇静镇痛指南
（续）ICU病人镇痛镇静治疗指南（初稿）ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择一．镇痛治疗疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。
药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。
非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。
（一）．镇痛药物治疗1.阿片类镇痛药理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。
临床中应用的阿片类药物多为相对选择μ受体激动药。
所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性及副作用考虑选择药物。
阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱[1]；在老年人尤其明显。
阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。
治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。
对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。
芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。
但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。
快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气[2]。
瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注[3-5]。
瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。
代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。
在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用[3,6,7]。
对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。
舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。
一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长[8]。
哌替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。
ICU病人镇痛镇静治疗指南
其结构式为：
OH CH(CH3)2
.
25
特点
镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制
1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻 醉
广泛应用于ICU镇静
.
26
药代学-异丙酚
分布半衰期：2-4分钟
消除半衰期：1-3小时
代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合 物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度， 由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时 无蓄积
.
14
RASS评分
.
15
其他评分方法
Riker镇静躁动评分(SAS)， 肌肉活动评分法(MAAS) 脑电双频指数（BIS）
.Hale Waihona Puke 16ICU病人常用的镇痛药物
1.阿片类镇痛药
2.非阿片类中枢性镇痛药 3.甾体类抗炎镇痛药 4.局麻药物 5.非药物治疗
芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼
曲马多 对乙酰氨基酚 布比卡因、罗哌卡因 心理治疗、物理治疗
0 0 不痛
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1-3 轻度疼痛 （睡眠不受影响）
4-6中度疼痛
7-10重度疼痛
（疼痛影响睡眠， （ 疼痛难以忍受，严重影响睡眠)
尚能忍受）
.
9
语言评分法(VRS)
按从疼痛最轻到最重的顺序以 0 分（不痛）至 10 分（疼痛 难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不 同分值来量化疼痛程度。
.
22
使用剂量与方法
儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)(二).pdf
儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)（二）五、镇痛镇静药物的应用原则应根据患儿病情制定个体化治疗方案，在镇痛和镇静药物治疗之前，应尽量明确患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，尽可能采用各种非药物手段，包括环境、心理、物理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。
在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行，尽可能避免打断患儿睡眠周期。
护士一对一的护理以及家长随时可以探视等措施均有利于缓解PICU患儿紧张焦虑的情绪。
六、PICU中常用镇痛药物与使用方法PICU中常用镇痛药物有三类：阿片类镇痛药、非阿片类镇痛药及非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
(一)阿片类镇痛药(表4)1．吗啡(Morphine)：是目前PICU中最常用的阿片类镇痛药，适宜术后镇痛和各种疼痛性操作。
吗啡可导致组胺大量释放，抑制代偿性交感反应，进而引起血管舒张，血压下降，这种反应可被纳洛酮拮抗。
纳洛酮0．1 mg／kg可特异性拮抗吗啡产生的呼吸抑制。
2．芬太尼(Fentanyl)：是一种人工合成的强效阿片类药物，起效迅速，镇痛效价为吗啡的100～180倍，由于对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者，特别是有肺动脉高压的术后又需频繁吸痰的患儿。
3．舒芬太尼(Sufentanyl)：其镇痛作用明显强于芬太尼，使用的安全范围也大于吗啡和芬太尼，适宜术后镇痛。
国内外已有大量报道舒芬太尼可安全用于成人术后患者自控镇痛术(patient．controlled analgesia，PCA)，但在术后镇痛的实施中，PCA的可操作性差、实施困难，故多采用持续静脉输注的方法。
(二)非阿片类镇痛药(表5)氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU 中可用于疼痛性操作。
能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品0．02 mg／kg以减少气道分泌物。
ICU病人镇痛镇静治疗指南
镇痛治疗
• 推荐意见18 ：应考虑病人对镇痛药耐受性的个 体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标 （C级） • 推荐意见19：对血流动力学稳定病人，镇痛应首 先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不 全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。 • 推荐意见20：急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬 太尼。（C级）。
3、改善对病人的护理，使病人感觉舒 适和安全－有助于入睡，减轻因气管插管 和机械通气所致的焦虑和不安，便于肺部 吸除分泌物并预防吸引所致的副作用，预 防病人自己拔管。
第二部分：ICU病人镇痛镇静指 征
• 疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦 而产生的一种不适的感觉。 • 焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特 征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 • 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者 说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。 • 谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。 临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改 变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。 • 睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低 细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过 度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。
疼痛会让人严重影响着人们的生活质量。 要求镇痛是人类的权利 老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就是 了，而在现代开放的社会和“以人为本” 的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到 最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦 艰难的阶段。
高度应激导致种种不良后果
应激反应 焦虑 自行拔管 伤口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血
烦躁和疼痛的后果：
即时（近期）效应（II）： • 引起横纹肌溶解综合征； • 增加患者自残发生率，例如：意外拔 管（气管插管、气切套管、深静脉导 管等）.
2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南
2013年美国ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南作者：杨磊张茂来源：《中华急诊医学杂志》2013年第12期美国危重病学院（American College of Critical Care Medicine）组织了多学科、多单位的20名专家制定ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理的临床实践指南。
指南中证据的级别分为：A （高），B（中），C（低/很低）。
推荐的强度分为：1级（强，推荐），2级（弱，建议），0级（不做推荐，无充足证据或共识无法达成）。
意见包括2类：“+”（支持），“-V”（反对）。
1疼痛与镇痛1.1疼痛发生率内科、外科和创伤ICU内成年患者在休息和ICU诊疗时都会经历疼痛（B）。
疼痛在心脏手术的成年患者中很普遍，但很少得到治疗；且女性患者较男性经历更多的疼痛（B）。
诊疗操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）。
1.2疼痛的评估推荐对所有ICU成年患者进行常规的疼痛监测（+1B）。
对于内科、外科术后和创伤（除脑外伤外）的ICU成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，疼痛行为量表（behavioral pain scale， BPS）和重症监护疼痛观察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具。
但将上述评估工具应用于其他ICU，或者将其翻译为英法之外的语言尚待进一步验证（B）。
不建议单独使用生命体征（或者包含生命体征的疼痛观察量表）对ICU成年患者进行疼痛评估（-2C）。
建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索（+2C）。
1.3疼痛的治疗对ICU成年患者在胸管拔除之前，推荐使用预先的药物镇痛和/或非药物措施（如放松）以减轻疼痛（+1C）。
对于ICU成年患者在实施其他有创性或潜在致痛性操作前，建议使用预先的药物镇痛和/或非药物措施以减轻疼痛（+2C）。
推荐静脉给予阿片类药物作为治疗危重患者非神经性疼痛的一线选择（+1C）。
ICU镇痛镇静的指南
ICU镇痛镇静的指南镇痛和镇静是在重症监护室（ICU）中常见的治疗手段。
它们的目的是减轻患者的疼痛和焦虑，同时提供一个适合治疗的环境。
在ICU中，镇痛和镇静的指南非常重要，以确保患者的舒适度，提高治疗效果。
镇痛指南：1.对疼痛进行评估：在ICU中，患者可能面临不同类型的疼痛，如手术后的疼痛、创伤引起的疼痛等。
医护人员应根据患者的症状、疼痛评估工具和临床经验来评估疼痛程度。
2.根据病情和疼痛评估的结果，选择合适的镇痛药物：常见的镇痛药物包括吗啡、芬太尼等。
医护人员应考虑患者的年龄、体重、肝肾功能等因素，选择合适的药物和剂量。
3.给予合适的给药途径：镇痛药物可以通过静脉、口服、皮下等途径给予。
医护人员应根据患者的情况选择合适的给药途径，以确保药物的有效吸收和作用。
4.充分监测患者的反应：在给予镇痛药物后，医护人员应密切监测患者的疼痛程度和镇痛效果。
根据患者的反应，调整药物剂量和给药频率。
5.考虑多模式镇痛：在一些情况下，单一药物的镇痛效果可能不足。
医护人员可以考虑多模式镇痛，即同时使用不同类别的药物来提供更好的镇痛效果。
6.镇痛药物的副作用：镇痛药物也会引起一些副作用，如呼吸抑制、心血管抑制等。
医护人员应密切监测患者的生命体征，如呼吸频率、血压等，以及药物的副作用。
镇静指南：1.评估患者的焦虑和兴奋程度：在ICU中，患者常常面临焦虑和兴奋情绪，这可能干扰他们的治疗和康复。
医护人员应根据患者的行为和言语来评估其焦虑和兴奋程度。
2.选择合适的镇静药物：常见的镇静药物包括苯二氮䓬类药物、丙泊酚等。
医护人员应根据患者的年龄、体重、肝肾功能等因素，选择合适的药物和剂量。
3.给予合适的给药途径：镇静药物可以通过静脉、口服、皮下等途径给予。
医护人员应根据患者的情况选择合适的给药途径，以确保药物的有效吸收和作用。
4.充分监测患者的反应：在给予镇静药物后，医护人员应密切监测患者的镇静程度和镇静效果。
根据患者的反应，调整药物剂量和给药频率。
ICU病人镇痛镇静治疗指南
ICU 病人镇痛镇静治疗指南（初稿）目录第一节引言第二节ICU 病人镇痛与镇静治疗指征第三节ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价第四节ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择第五节镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护第一节. 引言．镇痛与镇静治疗是ICU 病人基本治疗的一部分重症'＞医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.ICU 的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括1．自身严重疾病的影响-- 病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2•环境因素--病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……）睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……3．隐匿性疼痛-- 气管插管及其它各种插管，长时间卧床4•对未来命运的忧虑--对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全。
国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%勺病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆［1，2, 3］，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动［4，5］。
因此，重症'＞医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦, 并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。
故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。
推荐意见1。
镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）.ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法……）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上,开始镇痛与镇静治疗。
ICU镇痛镇静指南201X解读
ppt课件
5
2013指南
ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常 见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因 为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤 病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床 上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢 救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其 他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的 忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人 的思念与担心等。
ppt课件
15
一、疼痛和镇痛
治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经 肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平 (carbamazepine) (+1A)。
ppt课件
16
阿片类新研究结果
• 阿片类物药可能通过改变免疫反应致使感染的风 险增大
• Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horses[J].Equine Vet ,2011,43(39):149-152.
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、 躁动和谵妄的处理 (2013)
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1
与麻醉科用药存在诸多差别
• 时间长 • 深度 • 内环境及器官功能
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2
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3
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4
不实施有效镇静镇痛的后果
休息睡眠不足
疲劳，定向力障碍，易激惹
应激反应加重
心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS
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２.注意力散漫
三、谵妄
谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ） 临床特征 ３.思维无序 评价指标
镇静与镇痛
若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散 漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在 带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题： （１）:石头会浮在水面上吗？ （２）:海里有鱼吗？ （３） :一磅比两磅重吗？ （４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？ （１）:你是否有一些不太清楚的想法？ （２） :举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手 指头） （３） :现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复 动作）。
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
对于未昏迷且未接受肌松治疗 的成年危重病患者，反对采用脑 功能的客观评估指标（如听觉诱 发电位[AEPs]、脑电双频指数 仍不建议使用客观评估 [BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者 指标，包括BIS等 状态指数[PSI]及状态熵[SE]等） 做为镇静深度的主要监测方法， 这是由于这些监测手段尚不足以 有关镇静的客观评估指标仅用于 替代主观镇静评分系统(-1B)。 无法进行主观镇静评估的情况， 如使用神经肌肉阻滞剂后
一、疼痛和镇痛
疼痛
镇静与镇痛
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛 苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、 外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗； 心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼 痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以 镇静目标明确为轻度镇静， 改善临床预后（如缩短机械通气时间及 而之前的指南仅提出需要根据 ICU住院日[LOS]）(B)。 患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但 并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者 调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇 静(+1B)。
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者， 推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样 发作，EEG监测也可用于颅内压升高的 成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达 到爆发抑制(+1A)。
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
对于接受机械通气的成年ICU患 者，建议使用非苯二氮卓类(镇静 药物（异丙酚[propofol]或右美 托咪定[dexmedetomidine]） 而不是苯二氮卓类 (benzodiazepine)药物（咪达唑 仑[midazolam]或劳拉西泮 [lorazepam]），以改善临床预 后(+1A)。
镇静与镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内 的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一 步评估疼痛的提示(+2C)。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗 危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。 当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时， 现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。 不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物 疗效相似 删除某些镇痛药物的特殊适应症
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
建议考虑使用非阿片类镇痛 仍然推荐考虑使用非 药，以减少阿片类药物用量 阿片类药物，以减少 （或避免使用IV阿片类药物） 阿片类药物用量 以及药物相关副作用(+2C)。 治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经 肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平 (carbamazepine) (+1A)。
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛
二、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐 受性 (插管患者)或者脱机患者的语言发生情况. 每一项都分为0-2级.
一、疼痛和镇痛
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
恐惧
环境因 素
自身严 重疾病 的影响
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺 激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危 及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其 在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑 与躁动。
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一
种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70% 以上的患者发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良 反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断 反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究 显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失 眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧 感以及身体其他部位的各种管道限制等。
ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD)
邯郸市中心医院急诊科
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者 提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持 患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减 轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l） 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分， 各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去 世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4） 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 等。
三、躁动与镇静
镇静与镇痛
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）
分值
7 危险躁动
描述
挣扎
定义
试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上
6 非常躁动 5 躁动 4 安静合作 3 镇静 2 非常镇静 1 不能唤醒
二、躁动与镇静 躁动：
镇静与镇痛
躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发 现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低 氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的 人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义， 尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗耗氧量 增加 焦虑、烦躁的后果
干扰疾病的诊断、 治疗不配合 增加患者自残发生率 意外拔管
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013)
镇静与镇痛
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。 推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation既往指南推荐使用所有 Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表 躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者 新指南仅推荐使用SAS 镇静质量与深度最为有效和可靠 或RASS 的工具(B)。
三、谵妄
谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ） 临床特征 １.精神状态突然 改变或起伏不定 评价指标
镇静与镇痛
患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h 行为反 常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去 24h镇静评分如(SAS或MAAS) 或昏迷评分（GＣＳ） 是否有波动 患者是否有注意力集中困难？ 患者是否出现保持或转移注意力的能力下降 患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？ （如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的 回忆准确度；ＡＳＥ 的听觉测试患者注意力：通过患者 听一连串随机字母读音当出现“ Ａ”时点头或做手势。
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护 疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在 其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语 以外的其他语言，效度尚需证实(B)。
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令