学习ICU镇痛镇静指南2013

概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
应激反应增强 高血糖、心 动过速和代谢增加、耗氧量 增加 焦虑、烦躁的后果
干扰疾病的诊断、 治疗不配合 增加患者自残发生率 意外拔管
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013)
镇静与镇痛
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。 推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
一、疼痛和镇痛
疼痛
镇静与镇痛
疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛 苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、 外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 (B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗； 心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼 痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。
需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒，服从指令 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令
恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟
２.注意力散漫
三、谵妄
谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ） 临床特征 ３.思维无序 评价指标
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镇静与镇痛
若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散 漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在 带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题： （１）:石头会浮在水面上吗？ （２）:海里有鱼吗？ （３） :一磅比两磅重吗？ （４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？ （１）:你是否有一些不太清楚的想法？ （２） :举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手 指头） （３） :现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复 动作）。
ICU Pain, Agitation, and Delirium(IPAD)
邯郸市中心医院急诊科
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者 提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持 患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减 轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l） 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身 伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分， 各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去 世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4） 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心 等。
既往指南推荐短期镇静 可考虑使用苯二氮卓，而 长时间镇静建议使用异丙 酚
无论镇静时间长短，新 指南不再推荐使用苯二氮 卓类药物，转而推荐异丙 酚或右美托咪啶
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
由于强调保持轻度镇静， 因此无需进行每日唤醒
三、谵妄
镇静与镇痛
谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间 内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识 清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中， 思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可 以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜 睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴 奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃 型谵妄比较容易识别。
三、谵妄
谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ） 临床特征 １.精神状态突然 改变或起伏不定 评价指标
镇静与镇痛
患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h 行为反 常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去 24h镇静评分如(SAS或MAAS) 或昏迷评分（GＣＳ） 是否有波动 患者是否有注意力集中困难？ 患者是否出现保持或转移注意力的能力下降 患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？ （如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的 回忆准确度；ＡＳＥ 的听觉测试患者注意力：通过患者 听一连串随机字母读音当出现“ Ａ”时点头或做手势。
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛
二、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
CPOT (the Critical Care Pain Observation Tool ) 包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐 受性 (插管患者)或者脱机患者的语言发生情况. 每一项都分为0-2级.
一、疼痛和镇痛
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
对于未昏迷且未接受肌松治疗 的成年危重病患者，反对采用脑 功能的客观评估指标（如听觉诱 发电位[AEPs]、脑电双频指数 仍不建议使用客观评估 [BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者 指标，包括BIS等 状态指数[PSI]及状态熵[SE]等） 做为镇静深度的主要监测方法， 这是由于这些监测手段尚不足以 有关镇静的客观评估指标仅用于 替代主观镇静评分系统(-1B)。 无法进行主观镇静评估的情况， 如使用神经肌肉阻滞剂后
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分 (Richmond Agitation既往指南推荐使用所有 Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表 躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者 新指南仅推荐使用SAS 镇静质量与深度最为有效和可靠 或RASS 的工具(B)。
三、躁动与镇静
镇静与镇痛
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）
分值
7 危险躁动
描述
挣扎
定义
试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上
6 非常躁动 5 躁动 4 安静合作 3 镇静 2 非常镇静 1 不能唤醒
学习临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、 躁动和谵妄的处理(2013)
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的 ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心 慌、出汗）和紧张感。 ICU患者焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音， 灯光刺激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的 担忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗， 被迫更换体位）;（4）各种疼痛；（5）原发疾病本身的 损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对 家人和亲朋的思念；等等。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
恐惧
环境因 素
自身严 重疾病 的影响
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺 激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危 及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其 在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑 与躁动。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
建议考虑使用非阿片类镇痛 仍然推荐考虑使用非 药，以减少阿片类药物用量 阿片类药物，以减少 （或避免使用IV阿片类药物） 阿片类药物用量 以及药物相关副作用(+2C)。 治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经 肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平 (carbamazepine) (+1A)。
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一
种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70% 以上的患者发生过躁动。 引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良 反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断 反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究 显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失 眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧 感以及身体其他部位的各种管道限制等。
三、谵妄
镇静与镇痛
成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。 成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。
三、谵妄
推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规 监测(+1B)。
镇静与镇痛
ICU意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU， CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表 仍推荐使用CAM-ICU评价 (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成 量表 年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评 估工具(A)。 临床实践中对成年ICU患者常规进行 谵妄监测是可行的(B)。
镇静与镇痛
反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内 的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一 步评估疼痛的提示(+2C)。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗 危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。 当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时， 现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。 不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物 疗效相似 删除某些镇痛药物的特殊适应症
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者， 推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样 发作，EEG监测也可用于颅内压升高的 成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达 到爆发抑制(+1A)。
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
对于接受机械通气的成年ICU患 者，建议使用非苯二氮卓类(镇静 药物（异丙酚[propofol]或右美 托咪定[dexmedetomidine]） 而不是苯二氮卓类 (benzodiazepine)药物（咪达唑 仑[midazolam]或劳拉西泮 [lorazepam]），以改善临床预 后(+1A)。
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
对于成年ICU患者维持轻度镇静可以 镇静目标明确为轻度镇静， 改善临床预后（如缩短机械通气时间及 而之前的指南仅提出需要根据 ICU住院日[LOS]）(B)。 患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但 并不增加心肌缺血的发生率(B)。 上述患者镇静深度与心理应激之间的 关系尚不明确(C)。 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者 调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇 静(+1B)。
二、躁动与镇静 躁动：
镇静与镇痛
躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔 除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发 现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低 氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的 人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义， 尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。
不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护 疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在 其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语 以外的其他语言，效度尚需证实(B)。