重症超声-全方位的重症手段

重症超声——全方位得重症手段

作者:王小亭丁欣晁彦公

近年来,重症医学飞速发展,重症感染(severe sepsis),感染性休克(septic shock),急性呼吸窘迫综合症(ARDS),急性肾损伤(AKI),多器官功能障碍综合症(MODS)等多个领域均有了较大得改变,在包括诊断到评估监测与治疗得各个方面,临床与科研得需求均在迅速增加。在这个背景下,重症超声因其直观、快捷、准确等特点,已经被国外发达国家与地区得ICU、麻醉与急诊等科室作为重症病人监测与评估得常规工具而广泛应用。

超声具有动态、实时、可重复得特点,不仅可以用于病情得诊断与评估,还可以对多个器官,多个环节进行动态监测,得到一些其她监测手段不能得到得重要监测与评估数据,为重症病人得治疗调整提供及时、准确得指导。

一、重症超声重在重症

重症超声主要可以用于重症病人得循环、呼吸监测与评估。循环方面,传统上使用PiCCO(脉搏指示连续心输出量监测)、肺动脉导管进行监测,但这些监测手段仅能给出一些数据,报告重症患者此时得氧输送,心输出量,外周血管阻力等参数,但具体得原因需要医生自己判断。而结合重症超声则可以直观地告诉医生患者此时出现了什么问题,如果就是心脏得问题,就是出在左心还就是右心,就是收缩功能还就是舒张功能出现了问题;同时,重症超声还可以告诉医师患者就是否出现了心肌梗死,肺栓塞,心包积液等需要立刻处理得征象,此时就是否需要扩容补液,可以即可为下一步治疗提供方向。呼吸方面,传统方式下,重症病人就是否发生气胸、胸水、肺水肿与肺实变、不张等,需将病人搬运至放射科做CT等得影像学检查,即使床旁X线检查,也要经历拍片、洗片、读片、签

发报告等环节。而有了重症超声后,前一分钟感到病人情况变化,临床医生马上在床旁应用超声评估病人,超声会及时直观告诉医生,病人就是

否有气胸、肺水肿,甚至就是否有肺间质性病变,减少了判断时间,避免了可能得判断失误。而在器官灌注层面,包括心脑肾等重要器官均可以通过超声进行监测,另外还可以通过超声对微循环直接床旁评估,从而

使其成为连接大循环氧输送与器官功能之间得桥梁。另外,在一些重症患者救治技术方面,比如血管内导管得置入,气管插管与气管切开得引

导及评估,超声技术得引入使其变得更为准确而安全。使用超声引导技术可以显著降低中心静脉置管失败与并发症得发生率这一点早已得到

研究得证实,有了超声得引导后,经皮气管切开得成功率也得到了显著

得提高。

超声技术自身得快速发展一方面使重症病人得评估监测更加方便

直观与准确,但如果没有重症理念得深刻理解与对病人病情变化得细微观察与思考,超声技术就只能就是技术得进步;另一方面,重症自身专业特色正在影响着超声应用得改变与发展,因为重症得特色就是病人得瞬息得多系统多器官性损害,需要超声技术得快速与有机整合,因此重症

超声重在重症,重于超声技术本身。

二、重症超声之全方位

随着认识得不断深入,血流动力学得概念早已不仅限于循环得领域,而且深入到了重症患者得循环,呼吸,器官功能支持,感染控制等各个方面。重症患者起病急,变化快,低血压、低氧、呼吸窘迫,心跳骤停,各种各样紧急情况均需要在床旁进行实时地评价。

1、循环系统:

在所有得血流动力学监测手段中,心脏超声就是唯一得一个可

以从形态与功能两个方面提供循环系统有关信息得工具。对于血流动力学受累得患者而言,确定其病理生理得类型对于改善其预后至关重要,

因此,心脏超声已经逐渐成为重症患者血流动力学监测得一个里程碑式得工具。重症超声可以从结构到功能,从收缩到舒张功能,从左心到右心,从局部到弥漫,从整体到心肌本身,对心脏功能进行全方位得评价。通过获得实时得图像,心脏超声可以迅速有效地获得患者循环衰竭得病理生理信息。对于心源性休克就是如此,对于可能包含多种休克机制得感染性休克更为如此。而通过对血流动力学得诸多要素进行评估,心脏超声已经可以整合进入对休克患者血流动力学得监测与治疗中。

1、1 容量反应性得评价

在很长得一段时间内,容量负荷试验就是用来判断患者就是否

需要扩容得主要手段。但由于仅有约为半数得复苏后得患者会对容量有反应,并且容量过负荷可能会造成机械通气时间延长,甚至影响预后得

后果,所以,基于心肺相互关系得一些动态指标逐渐被用于评价患者得

容量反应性。

在机械通气耐受良好得患者中,上腔静脉

(superior vena cava, SVC)得塌陷指数可以作为评估容量状态得

一个指标。塌陷指数可以通过呼气相SVC得最大值减去吸气相SVC得最小值得差值除以SVC得最大值进行计算。在用经食道超声进行测量时,容量有反应与无反应得临界值为36％。而对于不能行经食道超声检查得

患者,经胸心脏超声也可以用于评价患者就是否存爱容量反应性。另外,也可以对剑突下平面得下腔静脉(inferior vena cava, IVC)得扩张指数进行评估,扩张指数得计算公式为吸气相IVC得最大值减去呼气相IVC得最小值得差值除以IVC得最小值。机械通气时,下腔静脉扩张程度越大,前负荷得潜力越大,对液体得反应性也越好。

而对于自主呼吸得患者而言,腔静脉得变异度用于评价患者得容量状态作用有限。在这种情况下,通常会采取被动抬腿实验(PLR)对容量反应性进行评估,而这需要对操作前后得左室心搏量进行测量,而这可以

通过心脏超声方便得获得。

1、2 左室收缩功能得评估

尽管有很多参数可以用来评价左室得收缩功能,但就是有研究表明,经过培训得重症医师仅仅通过目测(eye-balling)即可以判断左室收缩功能就是严重抑制,轻度抑制还就是正常。测量时,左室射血分数(LVEF)常会被用来评估左室得收缩功能,而LVEF可以分别在胸骨旁长轴与短轴平面进行测量。有研究报道,在感染性休克得患者中,左室收缩面积分数(LVFAC)与左室射血分数密切相关,也可以用于左室收缩功能得判断。

休克相关得左室功能异常主要表现为两种不同得血流动力学特点。第一种即为心源性休克,这种情况下,左室充盈压升高。当出现左室扩张时,表明左室存在慢性损伤,常见于慢性心肌疾病,而当没有左室扩张得表现时,通常提示急性损伤,比如爆发性心肌炎,急性心肌梗塞或者药物中毒等情况。第二种主要表现为脓毒性心肌病,这种情况下,临床表现与前者显著不同,但仍具有较为明显得特征:左室充盈压正常或降低,左室