食管癌新分期及2010NCCN指南

G分级定义:细胞分化程度(Grade of Differentiation) 分级定义:细胞分化程度(Grade
第6版(2002) Gx 未规定 G1 未规定 G2 未规定 G3 未规定 G4 未规定 第7版(2009) Gx 细胞分化程度不能确定 G1 高分化癌 G2 中分化癌 G3 低分化癌 G4 未分化癌
N分级 —N分级不分“区”,美中不足 ？ 分级不分“
第7版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少,而 版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少, 没有考虑转移区域的多少。 众所周知, 众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵 隔中线肌性器官, 隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管 网汇成淋巴管穿出食管肌层后, 网汇成淋巴管穿出食管肌层后,一般注入附近的淋巴 结,但亦有食管外的上下、左右交通支吻ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ,因而食管 但亦有食管外的上下、左右交通支吻合, 的颈段与胸段、胸段与腹段之间都有管壁内外、食管 周围广泛的淋巴联系, 周围广泛的淋巴联系,食管的淋巴引流节段性不明显。 食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高, 食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高,其转移的 个数亦越多,说明转移的范围越广泛, 个数亦越多,说明转移的范围越广泛,其预后越差。
结果显示,全组总的1 结果显示,全组总的1、5、10年死 10年死 亡率分别为78%、42%、31%;患者死 亡率分别为78%、42%、31%;患者死 亡危险在手术后初期较高, 亡危险在手术后初期较高,在5年后稳定 为5.9%/年;患者生存随T、N、M的加重 5.9%/年 患者生存随T 显著且恒定地降低。
食管癌分期（AJCC） 食管癌分期（AJCC）第7版 介绍
由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟 由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟 (UICC)联合制订的恶性肿瘤TNM分期标准, (UICC)联合制订的恶性肿瘤TNM分期标准,将恶性肿瘤 按肿瘤大小(T)、区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)情 按肿瘤大小(T)、区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)情 况进行分期, 况进行分期,是目前国际通用的决定癌症病期、选择治 疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。该分期 标准数年修订一次,目前版本为2002年第6版。2007年 标准数年修订一次,目前版本为2002年第6版。2007年 09月15日在美国克里夫兰临床医学中心举行了该分期 09月15日在美国克里夫兰临床医学中心举行了该分期 标准的定稿讨论会，修订第7 标准的定稿讨论会，修订第7版的国际食管癌协作项目 (WECC),共有全球13个协作单位参与, (WECC),共有全球13个协作单位参与,分别来自亚洲、 欧洲、美洲等地。更为重要的是, 欧洲、美洲等地。更为重要的是,以往版本都由欧美人 制订,而这次将种族因素考虑在内(亚洲患者占了1/3), 制订,而这次将种族因素考虑在内(亚洲患者占了1/3), 并邀请亚洲学者参与, 并邀请亚洲学者参与,具有更广泛的代表性。
N分级 —“量”化N分级反映预后更准确
中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食 中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食 管鳞癌病例,得到了相似的结论。 管鳞癌病例,得到了相似的结论。
所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结12.1 所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结12.1 4.7站 平均转移度为22.4%。 个、4.7站,平均转移度为22.4%。 淋巴结转移数目为1~3个者的 个者的1 淋巴结转移数目为1~3个者的1、3、5年生存率 分别是77.4%、34.8%、27.8%。 分别是77.4%、34.8%、27.8%。 淋巴结转移≥ 淋巴结转移≥3个者则 分别是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。 分别是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。 淋巴结转移度≤20%者的 者的1 淋巴结转移度≤20%者的1、3、5年生存率 分别是76.6%、39.1%、 分别是76.6%、39.1%、31.8%, ≥20%者则 分别是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。 ≥20%者则 分别是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。
研究者自2006年 研究者自2006年6月开始在全球范围内征集食管癌数 据,按比例收集不同种群(白种人、黄种人、其他)、不同组 按比例收集不同种群(白种人、黄种人、其他) 织类型(鳞癌、腺癌、其他) 织类型(鳞癌、腺癌、其他)等食管癌患者的治疗、生存情 况。截至2007年 况。截至2007年6月,共收集7885个病例,其中4723例为单 共收集7885个病例,其中4723例为单 纯手术切除、未经任何术前( 放化疗者,剔除95例非食管 纯手术切除、未经任何术前(后)放化疗者,剔除95例非食管 癌诊断者(75例 和无随访资料者(21例),包括1 癌诊断者(75例)和无随访资料者(21例),包括1例既非食管 癌也无随访资料者,余下4628例为研究对象。 癌也无随访资料者,余下4628例为研究对象。 以患者死亡为随访终点,将肿瘤病理TNM、肿瘤部位、 以患者死亡为随访终点,将肿瘤病理TNM、肿瘤部位、 细胞类型及分化程度及其他可能的预后因素纳入可能的预 后影响因素,生存情况仍用Kaplan-Meier曲线表示,TNM分 后影响因素,生存情况仍用Kaplan-Meier曲线表示,TNM分 组则采用全新的统计学模型——随机生存森林法(Random 组则采用全新的统计学模型——随机生存森林法(Random Survival Forests,RSF),根据实际观测数据平衡各预后影响 Forests,RSF),根据实际观测数据平衡各预后影响 因素, 因素,反向归纳各亚组至最合理的分期。
第6版(2002)
分期 0期 Ⅰ期 亚组 0 Ⅰ T is 1 N 0 0 M 0 0 亚组 0 Ⅰa T is 1 1 Ⅰb 1 1 2 Ⅱ期 Ⅱa 2 3 Ⅱb Ⅲ期 Ⅲ 1-2 3 4 0 0 1 1 0 0 0 0 0 Ⅲa Ⅲb Ⅱ 2
第7版(2009)
N 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1a 1b 2 — 3 — M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 — — 1 2 1 — — — — — — — — — — — H — G 1 1 2 2 3-4 1 2-4 — — — — — — — —
3-4a 1-2 3-4a 3-4a —
Ⅳ期
Ⅳa Ⅳb
— —
— —
1a 1b
Ⅳ
4b — —
新分期值得思考的问题
该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于 术前及非手术患者如何进行分期尚不明确； 食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同 时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要 的预后影响因子，但这些未纳入分期中； 远处转移的定义是否合理？ 第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例 数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义 数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义 有待观察。
T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor) 分级定义:原发肿瘤(Primary
第6版 (2002) Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 第7版(2009) Tx 同左 T0 同左 Tis 高度不典型增生( 腺癌无法确定原位癌 )
T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T2 同左 T3 肿瘤侵及纤维膜 T3 同左 T4 肿瘤侵及邻近器官 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 肿瘤侵及胸膜、心包、 T4b 肿瘤侵及其他
T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４ T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌 可考虑行内镜黏膜切除术 ）Ｔ 肿瘤仅累及心包、 者是可切除的。 者是可切除的。
N分级定义:区域淋巴结(Lymph Nodes)* 分级定义:区域淋巴结(Lymph
第6版 (2002) Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 第 7版(2009) Nx 同左 N0 同左 N1a 1~2个区域淋巴结转移 N1b 3~5个区域淋巴结转 3~5个区域淋巴结转 N2 6~9个区域淋巴结转移 N3 ≥10个区域淋巴结转移
T1b(黏膜下癌)患者生存较T1a(黏膜内癌)患者为差; T1b(黏膜下癌)患者生存较T1a(黏膜内癌)患者为差; 生存率随转移区域淋巴结的数目增加而明显降低; 生存率随转移区域淋巴结的数目增加而明显降低; 鳞癌患者生存稍差于腺癌患者,未分化癌预后最差; 鳞癌患者生存稍差于腺癌患者,未分化癌预后最差; 上段与中段食管癌生存差于下段与食管胃交界癌; 上段与中段食管癌生存差于下段与食管胃交界癌; 生存情况随肿瘤的分化程度降低而明显恶化。 但这几个因素不像TNM因素在各分期均有显著意义。基 但这几个因素不像TNM因素在各分期均有显著意义。基 本上,癌组织类型和分化程度只对Ⅰ期患者有影响, 本上,癌组织类型和分化程度只对Ⅰ期患者有影响,而肿瘤 部位仅对Ⅱ 期患者有影响。对Ⅱ 期及以后的患者, 部位仅对Ⅱa期患者有影响。对Ⅱb期及以后的患者,上述 三个因素失去预后意义。
*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结 总数。
M分级定义:远处转移(Distant etastasis)* 分级定义:远处转移(Distant
第6版(2002) 版 Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 第7版(2009) 版 Mx 同左 M0 同左
M1a 上段转移到锁骨上淋巴结 M1 有远处转移 下段转移到腹腔淋巴结 M1b 其他远处转移
第7版食管癌TNM分期的主要修订内容 版食管癌TNM分期的主要修订内容
新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G 新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这 两个因素仅对Ⅰ 两个因素仅对Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影响； 在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分 分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分 为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为 T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为 T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器 T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器 官）； N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N0~3； 分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N0~3； M分期取消了M1a与M1b，合并为M1； 分期取消了M1a与M1b，合并为M1； 鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素； 食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇 静脉弓、下肺静脉为界。