食管癌新分期及2010NCCN指南

T1b(黏膜下癌)患者生存较T1a(黏膜内癌)患者为差; T1b(黏膜下癌)患者生存较T1a(黏膜内癌)患者为差; 生存率随转移区域淋巴结的数目增加而明显降低; 生存率随转移区域淋巴结的数目增加而明显降低; 鳞癌患者生存稍差于腺癌患者,未分化癌预后最差; 鳞癌患者生存稍差于腺癌患者,未分化癌预后最差; 上段与中段食管癌生存差于下段与食管胃交界癌; 上段与中段食管癌生存差于下段与食管胃交界癌; 生存情况随肿瘤的分化程度降低而明显恶化。 但这几个因素不像TNM因素在各分期均有显著意义。基 但这几个因素不像TNM因素在各分期均有显著意义。基 本上,癌组织类型和分化程度只对Ⅰ期患者有影响, 本上,癌组织类型和分化程度只对Ⅰ期患者有影响,而肿瘤 部位仅对Ⅱ 期患者有影响。对Ⅱ 期及以后的患者, 部位仅对Ⅱa期患者有影响。对Ⅱb期及以后的患者,上述 三个因素失去预后意义。
3-4a 1-2 3-4a 3-4a —
Ⅳ期
Ⅳa Ⅳb
— —
— —
1a 1b
Ⅳ
4b — —
新分期值得思考的问题
该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于 术前及非手术患者如何进行分期尚不明确； 食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同 时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要 的预后影响因子，但这些未纳入分期中； 远处转移的定义是否合理？ 第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例 数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义 数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义 有待观察。
N分级 —N分级不分“区”,美中不足 ？ 分级不分“
第7版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少,而 版标准的N分级只根据淋巴结转移数目的多少, 没有考虑转移区域的多少。 众所周知, 众所周知,食管是跨颈、胸、腹多个解剖部位的后纵 隔中线肌性器官, 隔中线肌性器官,其黏膜及黏膜下丰富的毛细淋巴管 网汇成淋巴管穿出食管肌层后, 网汇成淋巴管穿出食管肌层后,一般注入附近的淋巴 结,但亦有食管外的上下、左右交通支吻合,因而食管 但亦有食管外的上下、左右交通支吻合, 的颈段与胸段、胸段与腹段之间都有管壁内外、食管 周围广泛的淋巴联系, 周围广泛的淋巴联系,食管的淋巴引流节段性不明显。 食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高, 食管癌淋巴结转移的站数越多,转移度越高,其转移的 个数亦越多,说明转移的范围越广泛, 个数亦越多,说明转移的范围越广泛,其预后越差。
*:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结 而为远处转移。 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结 而为远处转移。
H分级定义:癌细胞类型(Histologic Cell Type) 分级定义:癌细胞类型(Histologic 第6版(2002) H1 未规定 H2 未规定 第7版(2009) H1 鳞癌 H2 腺癌
研究者自2006年 研究者自2006年6月开始在全球范围内征集食管癌数 据,按比例收集不同种群(白种人、黄种人、其他)、不同组 按比例收集不同种群(白种人、黄种人、其他) 织类型(鳞癌、腺癌、其他) 织类型(鳞癌、腺癌、其他)等食管癌患者的治疗、生存情 况。截至2007年 况。截至2007年6月,共收集7885个病例,其中4723例为单 共收集7885个病例,其中4723例为单 纯手术切除、未经任何术前( 放化疗者,剔除95例非食管 纯手术切除、未经任何术前(后)放化疗者,剔除95例非食管 癌诊断者(75例 和无随访资料者(21例),包括1 癌诊断者(75例)和无随访资料者(21例),包括1例既非食管 癌也无随访资料者,余下4628例为研究对象。 癌也无随访资料者,余下4628例为研究对象。 以患者死亡为随访终点,将肿瘤病理TNM、肿瘤部位、 以患者死亡为随访终点,将肿瘤病理TNM、肿瘤部位、 细胞类型及分化程度及其他可能的预后因素纳入可能的预 后影响因素,生存情况仍用Kaplan-Meier曲线表示,TNM分 后影响因素,生存情况仍用Kaplan-Meier曲线表示,TNM分 组则采用全新的统计学模型——随机生存森林法(Random 组则采用全新的统计学模型——随机生存森林法(Random Survival Forests,RSF),根据实际观测数据平衡各预后影响 Forests,RSF),根据实际观测数据平衡各预后影响 因素, 因素,反向归纳各亚组至最合理的分期。
第6版(2002)
分期 0期 Ⅰ期 亚组 0 Ⅰ T is 1 N 0 0 M 0 0 亚组 0 Ⅰa T is 1 1 Ⅰb 1 1 2 Ⅱ期 Ⅱa 2 3 Ⅱb Ⅲ期 Ⅲ 1-2 3 4 0 0 1 1 0 0 0 0 0 Ⅲa Ⅲb Ⅱ 2
第7版(2009)
N 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1a 1b 2 — 3 — M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 — — 1 2 1 — — — — — — — — — — — H — G 1 1 2 2 3-4 1 2-4 — — — — — — — —
N分级 —N分级不分“区”,美中不足 ？ 分级不分“
上述病例的淋巴结转移区域定义为: 上述病例的淋巴结转移区域定义为: 上纵隔区, 上纵隔区,即锁骨下动脉水平以下、气管分叉 水平以上的淋巴结区; 水平以上的淋巴结区; 下纵隔区, 下纵隔区,即气管分叉水平以下、膈肌水平以 上的淋巴结区; 上的淋巴结区; 腹区, 腹区,包括膈肌以下的腹野淋巴结区。 按转移区域的多少(1、 按转移区域的多少(1、2、3个)将上述病例分 为3组。 分析表明,转移区域为1 分析表明,转移区域为1、2、3个者的3年生存 个者的3 率分别为35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率 率分别为35.9%、24.0%、25.7%,5年生存率 分别为28.0%、15.7%、0(P=0.009)。 分别为28.0%、15.7%、0(P=0.009)。
食管癌分期（AJCC） 食管癌分期（AJCC）第7版 介绍
由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟 由美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟 (UICC)联合制订的恶性肿瘤TNM分期标准, (UICC)联合制订的恶性肿瘤TNM分期标准,将恶性肿瘤 按肿瘤大小(T)、区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)情 按肿瘤大小(T)、区域淋巴结转移(N)和远处转移(M)情 况进行分期, 况进行分期,是目前国际通用的决定癌症病期、选择治 疗方案、判断预后、比较疗效的“金标准”。该分期 标准数年修订一次,目前版本为2002年第6版。2007年 标准数年修订一次,目前版本为2002年第6版。2007年 09月15日在美国克里夫兰临床医学中心举行了该分期 09月15日在美国克里夫兰临床医学中心举行了该分期 标准的定稿讨论会，修订第7 标准的定稿讨论会，修订第7版的国际食管癌协作项目 (WECC),共有全球13个协作单位参与, (WECC),共有全球13个协作单位参与,分别来自亚洲、 欧洲、美洲等地。更为重要的是, 欧洲、美洲等地。更为重要的是,以往版本都由欧美人 制订,而这次将种族因素考虑在内(亚洲患者占了1/3), 制订,而这次将种族因素考虑在内(亚洲患者占了1/3), 并邀请亚洲学者参与, 并邀请亚洲学者参与,具有更广泛的代表性。
T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４ T1a可考虑行内镜黏膜切除术（EMR）Ｔ４a，肿瘤仅累及心包、胸膜或膈肌 可考虑行内镜黏膜切除术 ）Ｔ 肿瘤仅累及心包、 者是可切除的。 者是可切除的。
N分级定义:区域淋巴结(Lymph Nodes)* 分级定义:区域淋巴结(Lymph
第6版 (2002) Nx 区域淋巴结无法确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 第 7版(2009) Nx 同左 N0 同左 N1a 1~2个区域淋巴结转移 N1b 3~5个区域淋巴结转 3~5个区域淋巴结转 N2 6~9个区域淋巴结转移 N3 ≥10个区域淋巴结转移
第7版食管癌TNM分期的主要修订内容 版食管癌TNM分期的主要Biblioteka Baidu订内容
新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G 新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这 两个因素仅对Ⅰ 两个因素仅对Ⅰ、Ⅱ期食管癌的分期有影响； 在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分 分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分 为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为 T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为 T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器 T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器 官）； N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N0~3； 分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N0~3； M分期取消了M1a与M1b，合并为M1； 分期取消了M1a与M1b，合并为M1； 鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素； 食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇 静脉弓、下肺静脉为界。
G分级定义:细胞分化程度(Grade of Differentiation) 分级定义:细胞分化程度(Grade
第6版(2002) Gx 未规定 G1 未规定 G2 未规定 G3 未规定 G4 未规定 第7版(2009) Gx 细胞分化程度不能确定 G1 高分化癌 G2 中分化癌 G3 低分化癌 G4 未分化癌
T分级定义:原发肿瘤(Primary Tumor) 分级定义:原发肿瘤(Primary
第6版 (2002) Tx 原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 第7版(2009) Tx 同左 T0 同左 Tis 高度不典型增生( 腺癌无法确定原位癌 )
T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T2 同左 T3 肿瘤侵及纤维膜 T3 同左 T4 肿瘤侵及邻近器官 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 肿瘤侵及胸膜、心包、 T4b 肿瘤侵及其他
结果显示,全组总的1 结果显示,全组总的1、5、10年死 10年死 亡率分别为78%、42%、31%;患者死 亡率分别为78%、42%、31%;患者死 亡危险在手术后初期较高, 亡危险在手术后初期较高,在5年后稳定 为5.9%/年;患者生存随T、N、M的加重 5.9%/年 患者生存随T 显著且恒定地降低。
*:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结 总数。
M分级定义:远处转移(Distant etastasis)* 分级定义:远处转移(Distant
第6版(2002) 版 Mx 远处转移无法确定 M0 无远处转移 第7版(2009) 版 Mx 同左 M0 同左
M1a 上段转移到锁骨上淋巴结 M1 有远处转移 下段转移到腹腔淋巴结 M1b 其他远处转移
N分级 —“量”化N分级反映预后更准确
中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食 中山大学肿瘤防治中心分析了连续收治的341例胸段食 管鳞癌病例,得到了相似的结论。 管鳞癌病例,得到了相似的结论。
所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结12.1 所有患者均接受根治性切除术治疗,平均每例清扫淋巴结12.1 4.7站 平均转移度为22.4%。 个、4.7站,平均转移度为22.4%。 淋巴结转移数目为1~3个者的 个者的1 淋巴结转移数目为1~3个者的1、3、5年生存率 分别是77.4%、34.8%、27.8%。 分别是77.4%、34.8%、27.8%。 淋巴结转移≥ 淋巴结转移≥3个者则 分别是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。 分别是5.5%、22.6%、8.5%(P=0.001)。 淋巴结转移度≤20%者的 者的1 淋巴结转移度≤20%者的1、3、5年生存率 分别是76.6%、39.1%、 分别是76.6%、39.1%、31.8%, ≥20%者则 分别是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。 ≥20%者则 分别是70.4%、23.8%、14.2%(P=0.003)。