病案首页(新版病案首页我们要注意些什么)

病案首页的作用

1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 2为医疗管理、医疗付费、临床研究等方面提供重要的 数据来源 3牵涉医疗纠纷时作为重要的法律文书 4为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供 说明和证明

新病案首页重点
卫生部修改病案首页

第一次卫生部修改、执行 第二次卫生部修改、执行 第三次卫生部修改、执行
Leabharlann Baidu
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说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
一、基本要求



（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首 页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的， 仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的 通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员 手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内 填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容 的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话 处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 血型 □ 1.A 科主任 责任护士 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 疾病编码 疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 住院医师 编码员 . . . . .
1980年 1992年1月1日 2001年1月1日
第四次卫生部修改、执行
2012年1月1日

新版、旧版病案首页新增和删除内容
序号 1 2 3 4 5 6 7 8
新版病案首页新增内容 医疗机构 组织机构代码 健康卡号 新生儿出生、入院时体重 入院途径 出院诊断入院时病情对比 病理诊断疾病编码
旧版病案首页删除内容 就诊卡号和社会保障卡卡号 入院诊断 入院后确诊日期 入院诊断出院情况 医院感染名称 乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果 抢救次数与成功次数
主任（副主任）医师 进修医师
主治医师 实习医师
手术及 操作编 码
手术及 操作日期
手术 级别
手术及操作医师 手术及操作名称
术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈 合等级
/ /
麻醉方式
麻醉医师
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、 加工成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称 “诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国 外称“医学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都 表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”
19 日常生活能力评定量表
20 住院系列费用
随诊情况
示教病例情况
医疗机构 医疗付费方式：□ 健康卡号：
（组织机构代码：
）
住院病案首页
第 次住院 病案号：
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 . （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 . 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 . 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 . 工作单位及地址 单位电话 邮编 . 联系人姓名 关系 地址 电话 . 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 . 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 . 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断：
病 历 概 论
病历是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为
病历、病例与病案
●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案 管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。
●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、 死亡、纠纷、手术前病例讨论。
损伤中毒外部原因疾病编码 诊断符合情况
9
10
主诊医师
责任护士
研究生实习医师
特殊检查项目
11 病案质量
12 质控医师 13 质控护士 14 质控日期 15 手术级别 16 是否有出院31天再住院计划 17 肿瘤分期 18 离院方式
特殊检查号码
护理级别 新生儿信息中年龄和新生儿缺陷 死亡日期 死亡原因 传染病有无情况 肿瘤有无情况 输血品种情况
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时
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4.非医嘱离院5.死亡9.其他
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分钟 .
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： . 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： . （8）临床诊断项目费： . 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： . 5.中医类：（12）中医治疗费： . 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： . 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： . 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： . （23）手术用一次性医用材料费： . 10.其他类：（24）其他费： .