病案首页(新版病案首页我们要注意些什么)
住院病案首页填写注意事项
住院病案首页填写注意事项1.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
2.栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。
没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3.患者个人信息一定录入全面！注意患者“民族”；生日与身份证一致；职业不能常规填写其他；联系人不得填写患者本人；地址详细。
籍贯：指患者祖居地或原籍所在地。
出生地：指患者出生时所在地点。
现住址：指患者来院前近期常住地址。
户口地址：指患者户籍登记所在地。
工作单位及地址：指患者当前所在的工作单位名称和工作单位地址。
学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。
4.实际住院天数：指患者实际住院的天数。
入院日与出院日只计算一天。
5.主要诊断选择总则①主要诊断：一般是患者住院的理由。
②多个疾病选择原则：本次住院对患者身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长。
③一次住院只有一个主要诊断。
④不以入、出院科室为依据⑤以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病。
⑥产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
6.主要诊断选择的一般原则①病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
②以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
③以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
④因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
⑤疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
⑥本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
7.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择的原则选择主要诊断。
医院病案首页规范化填写(医保)优选全文
病案首页规范化填写
目录
contents
01 首页的重要性
02 首页数据上报错误列举 03 首页填写的要求
01 首页的重要性
02 首页填写的要求
03 认识首页
患者基本信息 患者疾病信息
患者手术及操作信息 住院费用信息
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身份证的填写
1、 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患
• 如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。
手术切口类别
定义 Ⅰ类切口(清洁手术）
切口类别
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
Ⅱ类切口(清洁一污染手术) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术，子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
AL
关于0类切 口
• 腔镜手术使用越来越普遍,很多腔镜手术,虽然切口小,但在皮肤上还 是 有切口的,与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠 镜下 肿物切除术、 膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:
• 1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类， • 2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类; •3 、 对 于 在 皮 肤 上 有 小 切 口 并 缝 合 的 腔 镜 手 术 ,应 该 按 照 腔 镜 手 术 涉 及 的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中
新病案首页需要确定的信息
新病案首页需要确定的信息1、病人出院转归情况（新病历首页以删除）是否保留，出院转归涉及到医院治愈率、好转率等统计；此外还涉及到疾病分类转归、疾病分类（损伤）等等。
2、住院病房能否按类别划分。
如：一般病房、加护病房等，做到全省统一模式，避免医院自行增加，造成平台信息汇总不一致。
3、病人确诊时间（新病历首页以删除）是否保留，涉及到出院3日确诊率。
4、抢救人次（新病历首页以删除）是否保留，涉及抢救成功率。
5、住院病人卡“是否择期手术”是否保留。
6、新病案首页中没有妇婴信息，妇婴是否以老版本为主。
7、诊断符合情况、手术符合情况等是否保留。
涉及到入出院、手术前手术后等指标统计。
特别是入出院诊断符合率是医院等级评审的准入指标之一，新首页“入院病情”能否作为入出院诊断符合统计。
8、是否随诊是否保留。
涉及到四卡六薄中随诊登记薄。
9、出院卡片录入中剔除了确诊时间、诊断符合情况、手术符合情况等。
10、出院卡片中费用分类问题是否按新病历首页费用10大类进行分类。
以前是按床位、护理、西药、中药、化验、诊疗、手术、检查、其他，卫生部出院病人调查表也是以此进行分类。
11、新首页手术级别分类。
是由病案人员自己填写还是提供相对应手术编码对应库。
12、原首页中输血情况是否保留，涉及到输血情况统计等，如成份输血率。
13、择期手术情况统计较为重要，能否增加“是否择期手术”一栏。
14、现各医院开展临床路径工作，控制指标有：平均住院天、住院费用、药物费用、非预期再手术率。
除了“非预期再手术率”，其它病案首页管理系统均可获取，新首页能否增加“非预期再手术率是否”。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页质控要点及规范填写注意事项
厚德精业 敦行至善
住院病案首页填写规范
• 第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院 时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中 死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
• 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊 断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发 症和合并症）。
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厚德精业 敦行至善
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“四升” 医疗资源供给持续增加 部分专科、重点病种和手术 诊疗质量稳中有升 临床合理用药水平不断提升 医疗服务效率有所提升 “一降”是住院患者死亡率 持续下降并稳定在较低水平。
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运行过程中提出的问题
• 重症监护室分布在各个科室的如何填写时间？ • 康复科病人入院出院诊断问题？ • 肿瘤科病人入院出院诊断问题？ • MDT病例？ • 教学查房病例？ • 抢救成功次数的计数？
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主委副主委会议纪要
到会的主委、副主委们就本年度的病案管理及病案质控 工作进行了讨论。内容如下： 1、拟定了住院病案首页的十个质控指标。
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住院病案首页项目修订说明
一、性别：增加0和9代码（ GB/T2261.1-2003一、）：0.未知 的性别1.男 2.女 9.未说明的性别 。
二、年龄：指患者的实足年龄，为患 者出生后按照日历计算的历法年龄 。年龄满1周岁的，以实足年龄（ 岁）的相应整数填写；年龄不足1 周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ；从出生到28天为新生儿期，按实 际天数填写，出生日为第0天。
新版住院病案首页填写说明
新版住院病案首页填写说明引言住院病案首页是医疗机构住院病人管理中非常重要的一环，可以作为医疗质量控制和医院管理的依据，同时也是医疗保险费用结算的基础。
为了更好地规范病案首页的填写，减少填写错误和不规范的情况发生，国家卫生健康委员会发布了新版住院病案首页填写说明。
本文将对新版住院病案首页填写说明进行详细解读。
填写流程住院病案首页填写的流程包括以下几个步骤：1.门诊病历、检查报告、实验室检查结果等资料的收集。
2.确定主要诊断和其它诊断。
3.选择主要手术操作和其它手术操作。
4.填写住院病案首页。
病案首页的构成住院病案首页由以下几个部分组成：1.基本信息。
2.入院情况。
3.首次病程记录。
4.日常病程记录。
5.出院情况。
6.出院小结。
7.主要诊断、其它诊断。
8.手术操作。
填写说明基本信息基本信息包括患者姓名、病案号、性别、出生年月、身份证号码、职业等。
填写时应确保患者信息的准确性和完整性。
入院情况入院情况包括入院日期、入院途径、入院科别、接诊医师、入院诊断等。
入院日期是指患者进入医院并正式开始接受治疗的日期。
入院途径是指患者是急诊、门诊转院、择期入院还是其他途径入院。
入院科别是指患者入住的科室，应选择与患者主要诊断相符的科室。
接诊医师是指第一个接收患者的医师，应该填写我接诊的医师姓名。
入院诊断是患者入院时的主要诊断。
首次病程记录首次病程记录是指医师在患者入院后24小时内，对患者的病情进行记录和评估的文书。
记录应具体详实，包括病史、体检、实验室检查等。
同时应按照规定的格式进行填写。
日常病程记录日常病程记录是指医师部门每日对患者的病情及治疗情况进行记录和评估的文书。
记录应包括主要症状、体征、治疗措施和效果等。
同时应按照规定的格式进行填写。
出院情况出院情况包括出院日期、出院科别、住院天数、出院诊断等。
出院日期是指患者离开医院的日期。
出院科别是指患者进入的科室和出院的科室。
住院天数是指患者在医院的实际住院天数。
出院诊断是指患者出院时的主要诊断和次要诊断。
病案首页管理规范
病案首页管理规范病案首页是医疗机构对患者进行诊断和治疗记录的重要文档，它包含了患者的基本信息、病史、病情描述、诊断结果等内容。
良好的病案首页管理规范对于医疗机构的工作效率和医患沟通都有着重要的意义。
本文将介绍病案首页管理的规范要求，以确保医疗记录的准确性和完整性。
一、信息录入规范病案首页的信息录入应当准确无误，遵循以下规范要求：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址等，应在相应的表格中填写清晰，避免出现模糊不清或者错误的情况。
2. 诊断信息：应准确记录患者的主要诊断和次要诊断，确保病情描述准确、简洁。
避免使用模棱两可的诊断术语，应使用标准的医学专业术语进行描述。
3. 手术信息：对于接受手术的患者，应准确记录手术名称、操作医生、手术日期等信息。
描述手术过程时，语句应简练、清晰，避免出现模棱两可或者不明确的表达。
4. 用药信息：记录患者接受的药物治疗，应包括药物名称、剂量、用法和用量等信息。
避免出现漏填、多填或者错误填写的情况。
二、病案首页审核规范病案首页的审核是确保信息准确性和完整性的重要环节。
以下是病案首页审核的规范要求：1. 审查患者信息：对患者基本信息进行核对，确保与患者实际情况相符。
同时检查诊断和手术信息是否与实际操作一致，避免录入错误或者遗漏。
2. 校对文书内容：审核人员应对病案首页的录入内容进行逐一校对，发现错误或者不规范的地方及时予以修改和更正。
确保信息的准确性和完整性。
3. 提供反馈意见：审核人员若发现病案首页存在问题或者不规范的地方，应及时提出反馈意见，并与相关医疗工作人员进行沟通。
以确保后续医疗工作的顺利进行。
三、隐私保护规范病案首页中包含着患者的隐私信息，为了保护患者的隐私权，以下是相关规范要求：1. 信息保密：医疗机构和医务人员应对患者的个人信息进行保密，严格限制病案首页的查阅权限，避免未经授权的人员获取患者的隐私信息。
2. 信息存储安全：病案首页应妥善存放，确保不会被非法获取或者丢失。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本情况和就诊信息的重要部分，其填写规范对于医疗质量的提高和医疗事故的预防起着重要作用。
下面是对病案首页填写规范的一些要点说明。
一、基本信息填写规范1. 患者姓名：应填写患者的真实姓名，不得随意缩写或使用代号。
2. 患者性别：根据患者的生理性别填写，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 患者年龄：应填写患者的实际年龄，年龄未满一岁的患者，以月为单位填写，如“3月”，年龄满一岁的患者，以岁为单位填写，如“25岁”。
4. 职业：填写患者当前从事的职业，如无职业可填写“无”或“无业”。
5. 婚姻状况：填写患者当前的婚姻状态，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”等。
6. 民族：填写患者的民族，如“汉族”、“蒙古族”、“回族”等。
7. 身份证号码：填写患者的身份证号码，如无法提供可填写“无”。
8. 住址：填写患者的详细住址，包括省市县（区）、街道（乡）和门牌号等信息。
9. 电话号码：填写患者的联系电话号码，以便医护人员与患者或家属进行联系。
10. 诊疗单位：填写就诊患者的医疗机构名称及科室。
二、诊断填写规范1. 入院诊断：根据患者入院时的主要症状和体征，以及初步的诊断结果，填写入院诊断，尽量确切描述患者的疾病情况。
2. 主要病症和检查结果：填写患者的主要病症和体征，如发热、咳嗽、呕吐等，同时填写初步的检查结果，如血压、心率、体温等。
3. 其他诊断：如存在多种疾病，应逐项填写其他诊断，并按照重要性排序。
4. 病理诊断：若经过病理检查，应填写病理诊断结果。
5. 出院诊断：根据患者出院时的疾病情况和治疗效果，填写出院诊断，尽量全面、准确地描述患者的疾病情况。
三、手术操作填写规范1. 手术日期：填写手术实施的具体日期。
2. 手术名称：按照国际通用编码填写手术的名称和代码。
3. 麻醉方式：填写手术过程中采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
4. 手术级别：填写手术的级别，如一级手术、二级手术等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范随着医疗水平的不断提高，病案首页的填写规范已成为医务工作中一个非常重要的环节。
一份完整规范的病案首页不仅能够为医生提供参考，也能为患者的治疗和康复提供有力支持。
病案首页是医院最重要的档案之一，记录着患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗情况等内容。
正确填写病案首页能够减少医疗事故的发生，保障患者的权益，提高医疗服务的质量。
下面将就病案首页的填写规范进行详细讲解。
首先，在填写病案首页时，必须确保患者的基本信息完整准确。
包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等内容。
这些信息是医生进行诊断的基础，也是医院对患者进行管理的重要依据。
在填写时，要注意字迹工整，避免出现混淆造成误诊误治的情况。
其次，病史记录是病案首页的核心内容之一。
医生需要根据患者的主诉、既往史、家族史等信息对疾病进行初步判断，为后续的诊断和治疗提供线索。
因此，在填写病史时，需要详细归纳患者的病症表现、发病经过、曾用药物、过敏史等信息，以便医生全面了解患者的病情。
再者，检查结果和诊断是病案首页的重要内容之一。
医生通常会要求患者进行一系列的体格检查和实验室检查，以获取更多的诊断信息。
这些检查结果需要在病案首页上详细记录，包括检查项目、检查结果、诊断意见等内容。
只有在确保这些信息的准确性和完整性的基础上，医生才能做出准确的诊断和治疗计划。
最后，治疗情况和医嘱也是病案首页填写的重要内容之一。
医生在制定治疗方案时，会综合考虑患者的病情、年龄、病史等因素，为患者制定合理的治疗方案和用药方案。
这些医嘱需要在病案首页上详细记录，包括用药剂量、用药频次、疗程等信息。
总的来说，病案首页的填写规范对于医生和患者都具有非常重要的意义。
医生在填写病案首页时，要做到认真细致，确保信息的准确性和完整性；患者在接受治疗时，也要积极配合医疗工作，提供准确详实的病史信息。
只有在双方的共同努力下，才能更好地保障患者的健康和安全。
希望本文对您有所帮助，谢谢阅读！。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者就诊信息的一份重要记录，也是病案管理的起点。
在每位患者入院时，医务人员需要准确填写和记录患者的个人信息、就诊原因、诊断结果、治疗方案等内容，以便于后续医疗工作的展开和病案管理的进行。
本文将详细介绍病案首页的填写规范，以确保医疗信息的准确性和完整性。
一、患者基本信息部分在病案首页的患者基本信息部分，需完整记录患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等内容。
这些信息需要准确无误，以便医务人员在需要联系患者或进行进一步诊治时，能够及时找到正确的对象。
1. 姓名：填写患者的全名，应与患者的身份证、就诊卡等证件信息一致，避免出现姓名错漏的情况。
2. 性别：选择合适的选项，提供男、女、未知等选项，确保性别填写准确。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如果患者是婴儿，可以使用月数表示。
4. 家庭住址：填写患者的详细住址信息，确保联系时的准确性。
5. 联系方式：填写患者的电话号码或其他联系方式，以便于医务人员在需要时与患者取得联系。
二、症状和就诊信息部分病案首页的症状和就诊信息部分是对患者来诊原因、症状描述和就诊情况的详细记录。
填写时需要明确、简洁、准确，对于患者的病情和症状进行客观描述。
1. 就诊原因：简要描述患者来就诊的主要症状或原因，例如“发热、咳嗽一周”等。
2. 症状描述：详细描述患者的主要症状，包括症状的发生时间、程度、伴随症状等。
例如“发热38.5℃，咳嗽伴有痰，无胸闷气急”等。
3. 既往史：记录患者的既往病史，包括过去的疾病、手术史、用药史等。
这些信息对于医生判断患者的病情和制定治疗方案非常重要。
4. 辅助检查：填写患者已做的辅助检查项目及其结果，如血常规、肝功能、心电图等。
确保填写的项目和结果准确无误。
三、诊断信息部分病案首页的诊断信息部分是对患者的临床诊断结果进行记录。
精确的诊断信息对后续医疗工作和病案管理至关重要。
1. 主要诊断：填写医生对患者的主要诊断结果，需使用明确、标准的疾病名称，不要使用模糊或不规范的描述。
新的病案首页填写要求内容
关于《住院病案首页》填写的说明一、病案首页（共两页）为卫生部要求填写的基本数据项。
二、一般项目（前五行）与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者，号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、列有方格的填写项目需要在“□”填写适当数字。
栏目中没有可填容者，填写“—”。
四、职业须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。
不可把农民及小商贩者填为无职业者。
五、工作单位及地址指就诊时病人的工作单位及地址。
若无单位，应按所在地填写。
六、户口地址按户口所在地填写七、转科科别如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、实际住院天数入院日与出院日只计算一天。
九、门（急）诊诊断指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况1.危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的。
2.急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3.一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1.主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
例如，一个病人患老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行，余下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院感染的疾病外的其他诊断。
3.院感染：指在医院获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；不包括入院时已存在的感染，要求填写感染名称。
当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
病案首页填写规范与质控x
病案首页填写规范与质控1. 引言病案首页是医院病案管理的基础和核心内容之一，对于医疗质量的评估和统计分析具有重要意义。
准确、规范地填写病案首页是保障医疗质量和科学统计的前提条件。
本文将详细阐述病案首页的填写规范，并介绍相应的质控措施。
2. 病案首页的基本内容病案首页是对患者住院期间的一系列重要信息的和归档，主要包括以下内容：2.1 患者基本信息填写患者基本信息是病案首页的首要任务，包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
这些信息对于统计分析和医疗资源的合理配置具有重要意义。
2.2 诊断信息诊断信息是病案首页的核心内容之一，包括主要诊断、病理诊断、病种、病因、并发症等。
填写诊断信息应严格遵循相关的国家和地区标准，确保诊断的准确性和规范性。
2.3 手术操作信息手术操作信息是病案首页中的重要内容，包括手术名称、手术日期、手术者等。
填写手术操作信息应根据实际情况进行准确记录，避免漏填或填错关键信息。
2.4 用药信息用药信息是病案首页中的一项重要内容，包括用药品种、用药剂量、用药途径等。
填写用药信息要注意准确、规范，遵循医疗规范和药品用量的要求，确保患者的用药安全。
2.5 医疗费用信息医疗费用信息是病案首页中的重要内容之一，包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
填写医疗费用信息要确保准确性和规范性，便于医院进行财务核算和资源统计。
3. 病案首页填写规范为了保证病案首页填写的准确性和规范性，需要遵循以下几点规范：3.1 规范的填写顺序按照逻辑顺序填写病案首页的各个部分，首先填写患者基本信息，然后依次填写诊断信息、手术操作信息、用药信息和医疗费用信息。
3.2 准确的填写内容填写病案首页时要确保所填内容的准确性，特别是涉及到诊断、手术操作和用药信息等关键字段，要通过查阅患者病历和相关医疗资料来核实。
3.3 规范的填写格式在填写病案首页时，要注意使用规范的格式，如姓名要按照姓氏在前的顺序填写、日期要按照年-月-日的格式填写等。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构记录患者基本信息和诊疗情况的一份重要文件，其填写质量直接关系到医疗质量和医疗管理工作的准确性和便捷性。
为了确保病案首页的填写规范和准确性，本文将深入探讨病案首页的填写要求和规范。
在填写病案首页时，请按照以下要求进行操作。
一、病案首页的基本信息填写1. 页眉部分在病案首页的页眉部分，主要填写医疗机构名称、医疗机构代码、病案库编码等相关信息，并在右上角标明页码，确保文件的整洁和有序。
2. 患者信息在病案首页的患者信息部分，要填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、出生日期、婚姻状况、联系电话、住址等基本信息，并确保所填写的信息准确无误。
3. 就诊信息在病案首页的就诊信息部分，要填写患者的入院日期、出院日期、入院科别、出院科别、主要诊断、病理诊断等相关信息。
其中，主要诊断是指患者主要的疾病或疾病组合，且应满足国家规定的疾病分类和编码要求。
4. 支付方式在病案首页的支付方式部分，要填写患者的医疗费用支付方式，如社会医疗保险、商业保险、自费等。
对于社会医疗保险患者，还需标明参加的具体医疗保险种类，并提供相应的医疗保险证明文件。
5. 其他信息根据实际情况，还可以在病案首页中填写其他相关信息，如过敏史、病史摘要、既往治疗情况等。
这些信息对于医疗机构的医疗决策和患者健康管理非常重要。
二、病案首页的诊疗信息填写1. 病情摘要在病案首页的病情摘要部分，要详细描述患者的疾病状况，包括主要病症、病程、治疗过程和效果等。
这部分信息应该简明扼要、准确清晰，便于医疗人员对患者病情的了解和治疗。
2. 诊疗过程在病案首页的诊疗过程部分，要按照时间顺序详细记录患者的就诊和治疗过程，包括门急诊记录、手术记录、抢救记录等，确保资料的完整性和连贯性。
对于手术患者，还需填写手术名称、手术日期、手术切口和手术方式等相关信息。
3. 医嘱信息在病案首页的医嘱信息部分，要记录医生对患者在院期间的治疗和护理等医嘱内容。
病案首页填写规范最新版本培训(2024)
在录入实验室检查结果时，同样应严格遵 守患者隐私保护规定，确保患者个人信息 不被泄露。
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相关注意事项
加强培训和管理
对医学影像和实验室检查信息录 入人员进行专业培训和管理，提 高其录入技能和责任意识。
建立信息反馈机制
建立有效的信息反馈机制，及时 发现和解决录入过程中存在的问 题和困难。
确保手术操作分类的准确性和国际通用性。
根据手术部位、术式、入路等要素进行编码
详细记录手术部位、术式和入路等信息，以便准确编码。
2024/1/29
注意手术操作的复杂性和特殊性
对于复杂或特殊的手术操作，应详细记录手术步骤和使用的器械等信 息。
区分主要手术和辅助手术
在多个手术操作中，区分主要手术和辅助手术，并分别进行编码。
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常见问题与注意事项
避免使用不规范的简称或 缩写
在填写疾病诊断和手术操作时 ，应使用规范的医学术语，避 免使用不规范的简称或缩写。
注意疾病诊断和手术操作 的时效性
确保疾病诊Байду номын сангаас和手术操作的时 效性，及时更新患者最新的诊 断和手术信息。
加强与临床医生的沟通
编码员应加强与临床医生的沟 通，了解患者的病情和治疗过 程，以便更准确地进行编码。
根据病情和药物性质，合理安排用药时间和用药顺序。
关注特殊人群用药，如孕妇、哺乳期妇女、儿童、老年 人等，应谨慎选择药物并调整剂量。
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06
质量控制与持续改进策略探讨
Chapter
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首页数据质量评价标准介绍
核对患者基本信息、诊断信息、 手术操作等关键信息的准确性。
住院病案首页是什么填写有何要求
住院病案首页是什么填写有何要求住院病案首页是医院对患者进行住院管理和医学记录的重要文件。
它不仅是患者住院期间的重要参考资料，也是医院进行统计分析和研究的重要依据。
因此，正确填写住院病案首页具有极其重要的意义。
本文将讨论住院病案首页的填写要求和注意事项。
首先，住院病案首页应该包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
这些信息是识别和标识患者的关键，有利于医院内部进行患者管理和沟通交流。
其次，住院病案首页应包含患者的病情描述和就诊背景。
这些内容有助于医生了解患者的病情和就诊历史，有利于医院医生更好地制定治疗方案和进行医学评估。
此外，患者的病情描述应该客观准确，以利于医生对患者的病情进行准确把握。
第三，住院病案首页还应该包含患者的入院日期和住院原因。
入院日期是医院对患者住院时长和床位安排进行管理的重要依据，而住院原因则是医生进行诊断和治疗的重要信息源。
正确填写入院日期和住院原因有助于医院对于患者的住院管理和医疗安排。
第四，住院病案首页还应包含患者的诊断结果和医疗过程。
诊断结果是医生对患者病情的判断和医学诊断的结果，是住院病案首页中非常重要的一部分。
医疗过程则是患者在住院期间接受的治疗和护理措施。
这包括医嘱的执行情况、用药情况、手术操作等。
这些信息有助于医生评估治疗效果和制定后续治疗计划。
第五，住院病案首页还应包含患者的费用情况和付款方式。
这些信息是医院进行费用管理和核算的重要依据，有助于医院合理分配资源和进行财务管理。
最后，住院病案首页还应包含患者的出院情况和建议。
出院情况包括出院日期、离院方式等，而建议则是医生对患者的治疗和康复提出的建议和指导。
这些信息有助于医生对患者治疗情况的总结和评估，并为患者提供及时的康复建议。
总之，住院病案首页是医院对患者进行住院管理和医学记录的重要文件。
正确填写住院病案首页对于医院内部管理、医疗效果评估和统计分析具有重要意义。
因此，医生和护士在填写住院病案首页时应严格按照规定要求进行，保证信息的准确性和完整性，确保患者的权益和医院的管理顺利进行。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为医疗机构管理和统计的重要依据，对于医疗信息的准确和规范填写至关重要。
本文将从患者基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，介绍病案首页的填写规范。
1. 患者基本信息患者基本信息是病案首页的第一项内容，准确填写患者个人信息对于医疗服务和统计分析具有重要意义。
患者基本信息包括姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号码、联系电话等，要求按照实际情况填写。
特别需要注意的是，身份证号码必须填写正确，以确保患者身份的真实性和信息的准确性。
2. 入院信息入院信息包括入院日期、就诊科室、主要诊断、入院途径等内容。
入院日期是指患者实际入院的日期，一般以年月日的形式填写。
就诊科室是指患者所需接受治疗的科室，如内科、外科、妇产科等。
主要诊断是指患者入院时的主要疾病诊断，在填写时要遵循国际疾病分类标准（ICD）的要求，确保准确性和统一性。
入院途径是指患者是由门诊转入还是由急诊转入，或者其他特殊情况。
3. 病情摘要病情摘要是对患者疾病情况的简要描述，要求简明扼要但又准确完整。
包括症状表现、治疗过程、并发症等重要信息。
病情摘要的填写应当具有逻辑性，要根据病史、体查、辅助检查等综合信息进行概括，避免出现遗漏或矛盾的情况。
4. 医疗费用医疗费用是病案首页中一个重要的统计指标，在填写时应按照医疗服务项目的实际发生情况进行填写。
其中主要包括住院费用、手术费用、检查费用、药品费用等。
要求准确填写各项费用的具体金额，并根据实际情况选择相应的费用分类。
除了以上核心内容外，病案首页还包括其他重要信息，如手术与操作、医疗护理、出院诊断、医嘱等内容。
在填写时要遵循相关规范和标准，确保信息的准确性和规范性。
在整体排版上，病案首页要求整洁美观，各项内容要注重版面的合理布局和字体的适当大小。
同时，语句要通顺，表达流畅，以确保读者的阅读体验不受影响。
综上所述，病案首页的填写规范对于医疗机构的管理和统计至关重要。
只有在准确填写患者的基本信息、入院信息、病情摘要、医疗费用等方面，才能保证病案首页的完整性和规范性，提供科学可靠的医疗信息支持。
4新病案首页重点解读
“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
医疗付费方式分为： 应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。（社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等）
新版、旧版病案首页新增和删除内容 序号 新版病案首页新增内 旧版病案首页删除内容 1 医疗机构 就诊卡号和社会保障卡卡号 2 组织机构代码 入院诊断 3 健康卡号 入院后确诊日期 4 入院途径 入院诊断出院情 5 出院诊断疾病编码 医院感染名称 6 出院诊断入院时病情 乙肝、丙肝、艾滋病抗 7 损伤中毒外部原因疾病编码 诊断符合情况 8 病理诊断疾病编码 抢救次数与成功 9 主诊医师 研究生实习医师 10 责任护士 特殊检查项目 * 11 病案质量 特殊检查号码 12 质控医师 护理级别 13 质控护士 新生儿年龄和新生儿缺陷 14 质控日期 死亡日期 15 手术级别 死亡原因 16 是否有出院31天再住院计划 传染病有无情况 17 肿瘤分期 肿瘤有无情况 18 日常生活能力评定量表得分 输血品种情况 19 住院系列费用 随诊情况 20 示教病例情况
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
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说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首 页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的， 仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的 通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员 手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内 填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容 的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话 处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
1980年 1992年1月1日 2001年1月1日
第四次卫生部修改、执行
2012年1月1日
新版、旧版病案首页新增和删除内容
序号 1 2 3 4 5 6 7 8
新版病案首页新增内容 医疗机构 组织机构代码 健康卡号 新生儿出生、入院时体重 入院途径 出院诊断入院时病情对比 病理诊断疾病编码
旧版病案首页删除内容 就诊卡号和社会保障卡卡号 入院诊断 入院后确诊日期 入院诊断出院情况 医院感染名称 乙肝、丙肝、艾滋病抗体结果 抢救次数与成功次数
损伤中毒外部原因疾病编码 诊断符合情况
9
10
主诊医师目
11 病案质量
12 质控医师 13 质控护士 14 质控日期 15 手术级别 16 是否有出院31天再住院计划 17 肿瘤分期 18 离院方式
特殊检查号码
护理级别 新生儿信息中年龄和新生儿缺陷 死亡日期 死亡原因 传染病有无情况 肿瘤有无情况 输血品种情况
主任（副主任）医师 进修医师
主治医师 实习医师
手术及 操作编 码
手术及 操作日期
手术 级别
手术及操作医师 手术及操作名称
术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈 合等级
/ /
麻醉方式
麻醉医师
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
病 历 概 论
病历是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动获得有关资料， 并进行归纳、分析、整理形成 医疗活动记录的行为
病历、病例与病案
●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案 管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。
●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、 死亡、纠纷、手术前病例讨论。
19 日常生活能力评定量表
20 住院系列费用
随诊情况
示教病例情况
医疗机构 医疗付费方式：□ 健康卡号：
（组织机构代码：
）
住院病案首页
第 次住院 病案号：
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 . （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 . 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省（区、市） 市 县 电话 邮编 . 户口地址 省（区、市） 市 县 邮编 . 工作单位及地址 单位电话 邮编 . 联系人姓名 关系 地址 电话 . 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 . 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门（急）诊诊断 疾病编码 . 出院诊断 疾病编码 入院病情 出院诊断 疾病编码 入院病情 主要诊断： 其他诊断： 其他诊断：
●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、 加工成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。
●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称 “诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国 外称“医学记录（medical record）”、“健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都 表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”
病案首页的作用
1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 2为医疗管理、医疗付费、临床研究等方面提供重要的 数据来源 3牵涉医疗纠纷时作为重要的法律文书 4为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供 说明和证明
新病案首页重点
卫生部修改病案首页
第一次卫生部修改、执行 第二次卫生部修改、执行 第三次卫生部修改、执行
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时
.
4.非医嘱离院5.死亡9.其他
.
分钟 .
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ） 1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用： . 2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： . （8）临床诊断项目费： . 3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ） （10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ） 4.康复类：（11）康复费： . 5.中医类：（12）中医治疗费： . 6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ） 7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： . 8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： . 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： . （23）手术用一次性医用材料费： . 10.其他类：（24）其他费： .
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 病理诊断： 药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 血型 □ 1.A 科主任 责任护士 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 疾病编码 疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 住院医师 编码员 . . . . .